《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2020南昌）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改69.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2020，南昌）要點(diǎn)急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealupperbleeding，ANVUGIB)是臨床常見的危重急癥之一。中華內(nèi)科雜志中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志曾于2009年在杭州組織有關(guān)專家進(jìn)行多次專題討論，共同制定并頒布了急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州），該指南對我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。近5年來，隨著各學(xué)科技術(shù)的飛速發(fā)展，對ANVUGIB的診斷和治療又有了新的進(jìn)展，2009年頒布的指南已不能完全適應(yīng)目前臨床實(shí)際工作的需要。因此，中華內(nèi)科雜

2、志中華醫(yī)學(xué)雜志中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志和中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會于2020年11月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下。一、定義ANVUGIB是曲氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。二、AVVUGIB的診斷（一）癥狀和體征若患者出現(xiàn)嘔血和/或黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診

3、。（二）內(nèi)鏡檢查無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB。（三）應(yīng)避免將下列情況誤診為ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）可引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。三、ANVUGIB的病因診斷（一）ANVUGIB的病因多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎性反應(yīng)最為常見。近年來服用NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因。還有若干少見的病因。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、

4、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血。（二）重視病史與體征在病因診斷中的作用（三）內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道次病變，應(yīng)今早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。有循環(huán)衰竭征象者，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭。危重患者內(nèi)鏡檢查是應(yīng)同時進(jìn)行血氧飽和度和心電。血壓監(jiān)護(hù)。應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。（四）不明原因消化道出血是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[形出血和顯性出血。可行下列檢查：仍有活動性出血等患者，應(yīng)急診性選擇性腹腔動脈造影，必要時同時進(jìn)行栓塞止血治療。在出血停

5、止、病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸是否有病變。四、ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況允許，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）失血量的判斷（三）活動性出血的判斷（四)預(yù)后的評估六、ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。（一）出血征象的監(jiān)測1.癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：2.生命體征和循環(huán)狀況：（二）液體復(fù)蘇1.血容量的補(bǔ)充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)

6、管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。2.液體的種類和輸液量：常用液體包括0.9%NACL溶液、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如20%血容量）時，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況是可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行：收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度30mmHg；Hb70g/L，血細(xì)胞比容25%；心率增快（120次/min）。3.血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施1.抑酸藥物：臨床常用的抑酸劑包括PPI和H2受體拮抗劑，常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、評

7、頭論足、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2受體拮抗劑針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明，PPI的止血效果優(yōu)于快于H2受體拮抗劑，且可顯著降低再出血的發(fā)生率。對于低?；颊?，可以采用常規(guī)劑量PPI治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，2次/d，實(shí)用性強(qiáng)，適合基層醫(yī)院開展。建議對內(nèi)鏡止血治療后的高危患者，如Forrest分級a至b的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物火NSAID者，給予大劑量PPI（如埃索美拉唑）靜脈輸注72h，并可適當(dāng)延長大劑量PPI療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，2次/d，35d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI至潰瘍愈合。對于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和/或內(nèi)

8、鏡下黏膜切除術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)給予抑酸治療。目前研究大多建議從手術(shù)當(dāng)天起靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/d，23d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，1次/d，療程為48周。2.內(nèi)鏡下止血：起效迅速，療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦Forrest分級a至b的出血病變實(shí)行內(nèi)鏡下止血治療。在內(nèi)鏡下止血前，對嚴(yán)重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素250mg靜脈輸注，可顯著減少胃內(nèi)積血量，改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物注射可選用1:10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固

9、術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；機(jī)械止血主要采用止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物局部止血注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合1中熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。3.止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。4.選擇性血管造影：有助于明確出血等部位與病因，必要時可行栓塞治療。5.手術(shù)治療：對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷且出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時刻考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療。七、重要的病因治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取