急性膽道感染患者膽汁病原菌分布及耐藥率變遷（完整版）

1、急性膽道感染患者膽汁病原菌分布及耐藥率變遷（全文）急性膽道感染多由腸道致病菌逆行感染引起，其中以革蘭陰性菌為主。本研究中，革蘭陰性菌的檢出率為73.3%，主要菌種為以大腸埃希菌為主的腸桿菌屬，其次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌屬。 近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率有所上升，可能與基礎(chǔ)耐藥率高、耐 藥率上升及院內(nèi)感染增加有關(guān)。革蘭陽(yáng)性菌亦呈輕度上升趨勢(shì)，以腸 球菌屬為主，這與此前的研究結(jié)果一致。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)替加環(huán)素、替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的敏感率較高，革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南等的敏感率較高，以上均是較高級(jí)別的抗菌藥物，價(jià)格相對(duì)昂貴，常規(guī)使用易造成耐藥 率上升，故不建議在

2、臨床中首先使用，應(yīng)用于治療重癥感染及多重耐 藥菌和第三、四代頭孢菌素效果不理想的感染。此外，不同病原菌對(duì) 同種抗菌藥物的敏感率差異較大，如革蘭陽(yáng)性菌中，糞腸球菌對(duì)奎奴 普丁達(dá)福普汀的耐藥率達(dá)到5/5，屎腸球菌對(duì)其耐藥率僅為36.4%（8/22 ）;糞腸球菌對(duì)氨芐西林的敏感率為15/15，屎腸球菌僅為34.1% ;這種差異在革蘭陰性菌中更為明顯。因此，早期對(duì)急性膽道 感染患者行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，明確感染病原菌，并根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn) 結(jié)果針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)控制病情具有十分重要的意義。本研究 重點(diǎn)探索了近年來(lái)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性變化特點(diǎn)。在革 蘭陽(yáng)性菌中，耐藥率總體穩(wěn)定，可能因?yàn)楦锾m陽(yáng)性菌

3、在膽汁中的比例 較低，臨床中針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌應(yīng)用抗菌藥物相對(duì)較少，使其對(duì)多數(shù)抗 菌藥物保持較高的敏感率。本研究結(jié)果顯示，幾種常見(jiàn)的革蘭陰性菌 的耐藥率均呈上升趨勢(shì)，這與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究報(bào)告趨勢(shì)相符。特別在肺炎克雷伯菌中，可以觀察到多數(shù)抗菌藥物耐藥率呈較大幅度 上升，這主要與臨床廣泛應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)。此外，缺乏對(duì)細(xì)菌耐藥 機(jī)制的深入了解、多重病原菌感染率增加、院內(nèi)感染率增加、病情較 重的患者未及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)亦是耐藥率升高的原因。發(fā)生急性膽道 感染時(shí)，多伴隨有膽道梗阻，此時(shí)解除梗阻、充分引流是治療的關(guān)鍵， 特別是在抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)。任何抗菌治療均不能替代解除梗阻和 通暢引流的地位，應(yīng)遵循個(gè)體

4、化原則，正確把握外科引流指征與手術(shù) 時(shí)機(jī)，選擇正確的引流方式。通過(guò)對(duì)我院10年來(lái)急性膽道感染膽汁病原菌分布、藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果及其變遷進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)革蘭 陰性菌的耐藥率總體呈上升趨勢(shì)，采取綜合性措施降低急性膽道感染 細(xì)菌的耐藥率非常必要。因此我們建議：（1 ）盡可能早期完善膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化用藥；（2）等待藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、 既往抗菌藥物用藥史，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用 藥，同時(shí)覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌，根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng) 的藥物使用劑量；（3）控制院內(nèi)感染的高危因素，如加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒

5、、注意手衛(wèi)生、對(duì)多重耐藥細(xì)菌感染或定植感染的患者進(jìn)行接觸 隔離等；（4）進(jìn)行耐藥菌篩查并建立完善的耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。摘要目的探討急性膽道感染患者膽汁病原菌分布和耐藥率的變化趨勢(shì)。方法回顧性分析2009年7月至2019年7月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新 華醫(yī)院普通外科行膽囊穿刺或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影引流的223例急性膽道感染患者的臨床資料，男性141例，女性82例，年齡67.3歲（范圍：2893歲）。每例患者抽取膽汁35 ml ，送至檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室，對(duì)膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。按照患者就診時(shí)間分為前、后兩組，前組（n=124 ）的收治時(shí)間為 2009年7月至2014年7月，后組（n=9

6、9 ）的收治時(shí)間為 2014年8月至2019 年7月，對(duì)比兩組患者的病原菌分布及常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥率變化趨勢(shì)。采用WHO細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET軟件對(duì)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。不同時(shí)間段耐藥率的比較采用X2檢驗(yàn)。結(jié)果本研究包括急性膽管炎患者147例，急性膽囊炎患者 76例，共培養(yǎng)出病原菌376株。其中革蘭陽(yáng)性菌98株（26.1% ），革蘭陰性菌 269株（71.5% ），真菌9株（2.4% ）。革蘭陽(yáng)性菌中前 3位為屎腸球菌（49.0% ,48/98 ）、 糞腸球菌（20.4%，20/98 ）、鉛黃腸球菌（7.1%，7/98 ）;革蘭陰 性菌中前5位為大腸埃希菌（33.5% ,90/269

7、）、肺炎克雷伯菌（13.8%， 37/269 八銅綠假單胞菌 （13.0%，35/269 八鮑曼不動(dòng)桿菌 （12.6%， 34/269、陰溝腸桿菌（4.8%，13/269 ）。2009 年至2019 年急性 膽道感染患者膽汁中革蘭陽(yáng)性菌（前組：后組為25.3% : 28.2%、與革蘭陰性菌（前組：后組為74.7% : 71.8%、的比例無(wú)明顯變化。革蘭陽(yáng)性菌以腸球菌屬（85.7% , 84/98 ）為主，革蘭陰性菌以大腸埃 希菌（33.5% , 90/269 ）為主。前組中鮑曼不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例為7.8% （ 11/142 ），后組為 18.1% （ 23/127 ），比例較前 5年上

8、升10.3% ;銅綠假單胞菌在前組中比例為16.9% （ 24/142 ），后組為8.7% （ 11/127 ），比例下降 8.2% ;其余菌株變化不顯著。常見(jiàn)革蘭 陰性菌中，肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢(shì)（前組：0/154/13，后組：55.0%70.0% ;%2=3.99616.942，P=0.0000.046）;鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率總體較高，但在前、后兩組中的耐藥率無(wú)較大變化；銅綠單胞菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率有升有 降；大腸埃希菌的總體耐藥率較平穩(wěn)，呈輕度上升趨勢(shì)。結(jié)論急性膽道感染患者膽汁病原菌中以革蘭陰性菌為主，2009年至2019年各種革蘭陰性菌的構(gòu)成比無(wú)明顯變化，但耐

9、藥率呈上升趨勢(shì)；革蘭陰性菌 中，大腸埃希菌是最主要病原菌，感染比例無(wú)明顯變化，鮑曼不動(dòng)桿 菌的感染比例大幅上升，銅綠假單胞菌的感染比例呈下降趨勢(shì)。急性 膽道感染包括急性膽囊炎和急性膽管炎，是普通外科常見(jiàn)的急腹癥， 主要由膽道細(xì)菌感染、膽石癥、膽管梗阻等因素引起。急性膽道感染 患者常有腹痛、高熱、黃疸等癥狀，嚴(yán)重者可伴發(fā)膽源性胰腺炎、感 染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。主要治療原則包括早期應(yīng)用足量抗菌藥物和 全身營(yíng)養(yǎng)支持，以及必要時(shí)進(jìn)行膽道引流或急診手術(shù)，其中合理使用 抗菌藥物是急性膽道感染治療的關(guān)鍵。目前臨床上指導(dǎo)抗菌藥物選擇 的金標(biāo)準(zhǔn)是膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。細(xì)菌培養(yǎng)所需時(shí)間 通常較長(zhǎng)，臨床

10、醫(yī)師一般基于以往膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥。然而，由于病原菌種類逐漸增多及耐藥率上升，部分病例采用經(jīng)驗(yàn)性用藥難以起效。因此，對(duì)急性膽道感染患者早期完成膽汁細(xì)菌培養(yǎng)非常重要。我們對(duì)我院 10年來(lái)急性膽道感染患者的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。資料與方法一、一般資料選取2009年7月至2019年7月在我院普通外科行膽囊穿刺或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（en doscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP）引流的223例急性膽道感染患者作為研究對(duì)象。急性膽管炎147例，急性膽囊炎 76例，其中65例既往有ERCP手

11、術(shù)史。男性141例，女性82例，年齡67.3歲（范 圍：2893歲）。對(duì)于同一例患者的重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，只采集首次菌株數(shù)據(jù)。對(duì)單種細(xì)菌菌株數(shù)較少者不進(jìn)行耐藥性分析，真菌不納入本研究分析。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：XHEC-D-2020-144）。所有患者均于術(shù)前簽署ERCP操作知情同意書或膽囊穿刺造痿術(shù)操作知情同意書。在診治過(guò)程中，獲取患者膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。二、 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定與藥物敏感試驗(yàn)每個(gè)步驟嚴(yán)格遵循全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。在膽囊穿刺造痿或ERCP操作過(guò)程中抽取膽汁35ml，立即置入無(wú)菌培養(yǎng)管，并送至檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室。病原菌培養(yǎng)通過(guò)Bact/Alert 3D 自動(dòng)培養(yǎng)分析儀（

12、法國(guó)生物梅里埃公司）完成。細(xì)菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)通過(guò)VITEK 2 Com-pact 型自動(dòng)微生物鑒定藥物敏感試驗(yàn)儀（法國(guó)生物梅里埃公司）完成。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié) 果評(píng)價(jià)參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所/美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的最新截點(diǎn)值，將細(xì)菌分為敏感、中介、耐藥。質(zhì)控美國(guó)型培養(yǎng)菌種集（American Type Culture Collection，ATCC ）系列菌株由上海市臨床檢驗(yàn)中心供應(yīng)，對(duì)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定與藥物敏感性試驗(yàn)全程進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922 、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌 ATCC 29213、糞腸球菌 ATCC 2921

13、2 。三、數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHO細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的 WHONET軟件對(duì)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同時(shí)間段耐藥率的比較采用x 2檢驗(yàn)，以PvO.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、膽汁病原菌分布與構(gòu)成比送檢膽汁標(biāo)本共 223例，分離出菌株 376株，培養(yǎng)陽(yáng)性率為100%。其中單種細(xì)菌感染 113株（50.7% ）,2種混合細(xì)菌感染 80株（35.9% ）， 3種細(xì)菌感染26株（11.7% ），4種細(xì)菌感染 4株（1.8% ）。混合感 染中最常見(jiàn)類型為大腸埃希菌與屎腸球菌混合。376株病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌 98株（26.1% ），革蘭陰性菌 2

14、69株（71.5% ），真菌 9 株（2.4% ）。常見(jiàn)病原菌的分布見(jiàn)表1 （未分析單種細(xì)菌株數(shù)56*%247e52nMiW【如0011.21111$圳護(hù)S14wn529m %)too1008B.897378.3FVB4132/1147.1MIWB (tl)2524484S13414715(%000115/1365970.211/15【如100100100”8/13M229.8*15X (M)121961520S期 2 1%)W120/190/60/1510.04/5骸三（%12Z1219/19W1S/1S90.01/5iraSUB “ ttU tt,*巧Wm篇KAMSUB 金松ST 迭n&B

15、IK99jwn g216 ”13刑2991S巧19s護(hù)【如61.9&6 68.85/13R66.94621/554.645.77MV8g“ i%38.10*61S.67/1347.489.7S3.S4/5.448.611/19兄田皿僂）53844204822125*F %)5AX7X.5iao604M.4e/u2A(%S5.329.685.03965465/123/5(tt)51317ISS5佛氐%摯3/13V175/lS環(huán)廬嗦2（%Q/SI312/1713/1820.923.620.72335.937.041.862.359.730JB67.268616232.4272* (%77.275.

16、972.256.954.758754332.93152927.726682.464.166.2()897284682690906890676781759071価車（%4.55.66.0132036750067664413.46876055.331221.1613W.O港車（%芳594491.764792 3600SOO 3243568S129933 3947)6)2333436X(4)373536M37373337(%32.434.338941243.248.754.6a?4S.S61.8S2.832.427.834.48?畝季(%)67.66575S.S8.8S6851.439.4M.332

17、.420.6M.77P40.014.390.37/823.334.334.4 (%)(2.964.767.7S0.0OPP.lM.76SV876.7SL465.6is神*（H）34333133J43426333229*(%67.669.754836.470.667.776.972.734.4M.751.7e*（%）J2.490.32S.830.329429400%335341.4nm節(jié)左93M昨Sarap*EB?san曲BU/oefflkbffiVnXPflnMKnKE/K*芳累革蘭怖a; 178173205267no21025520127282139227(%56289.058.539.77

18、2.747.143.53S046.5038123.168.20/7e(%38898268S8127.351Q522KO53.5100S244873187/7AWWflB (!)909490TO8190n82(MR* (*5978S.6S6.0S3J71.4SilS3.30450.0(%30.714.429.846728.645.741.1S0L650.0觸決克砂15 （tt）2932%3736373734期汚率（%）690too55640544.443 22434129* (%27.6033.356S2J5687S758.8WrJWhlK(t)27111735333SHK (%)33311/1

19、188254339.45M667 0M59.3om11.845.754W429313tfl.不OH (tt)31333410MMWfi* (%74.236.4S5.910/1070.63S3T5S (%)25.833.329.40/1047注 袁幵空血2歿丙麗fiwnu小于set；砂惶 曲改溝絡(luò)昱，燉分WW. 4介.表內(nèi)來(lái)列出中介平70.0%，屎腸球菌對(duì)利福平、鏈霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率大于糞腸球菌對(duì)利福平、奎奴普丁達(dá)福普汀、四環(huán)素的耐藥率大于80.0%。在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對(duì)美羅培南、阿米卡星、亞胺培南和哌 拉西林他巴唑坦等高級(jí)別抗菌藥物的敏感率均大于90.0% o三、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)

20、病原菌的分布及耐藥性變遷根據(jù)就診時(shí)間將所有菌株分為前組(2009年7月至2014年7月，n=190 )和后組(2014年8月至2019年7月，n=177 )。前組中男性74例，女性50例；后組中男性67例，女性32例(x21.515 ，P=0.218 )。前組患有基 礎(chǔ)疾病者占 37.1% (46/124 )，其中糖尿病患者占8.9% ( 11/124 );后組患有基礎(chǔ)疾病者占33.3% ( 33/99 )，其中糖尿病患者占4.0%(4/99 )。兩組患者基礎(chǔ)疾病和糖尿病的比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X20.341 ，P=0.559 ; x22.047 ，P=0.152 )。前組年齡為(64.9

21、17.0 )歲(范圍：4.089.0 歲)，后組為(62.5 26.3 )歲(范圍：3.396.0 歲)(t=0.830 ，P=0.407 );前組體重指數(shù)為( 22.2 3.8 ) kg/m2 (范圍：14.731.2 kg/m2 )，后組為(23.8 3.0 ) kg/m2(13.232.9 kg/m2 )( t=-0.393，P=0.695 )。在前組病例中，膽囊穿刺引流42例，ERCP引流82例；在后組病例中，膽囊穿刺引流32例，ERCP弓I流67例(x 2=0.059 ，P=0.807 )。前組培養(yǎng)出菌株190株，其中革蘭陽(yáng)性菌 48株(25.3% )，革蘭陰性菌 142株(74.7

22、% ); 后組培養(yǎng)出菌株 177株，其中革蘭陽(yáng)性菌 50株(28.2% )，革蘭陰 性菌127株(71.8% )。在革蘭陽(yáng)性菌中，培養(yǎng)出病原菌比例最高的為屎腸球菌前組：后組為56.3% (27/48 ) : 42.0% (21/50 )，其次為糞腸球菌前組：后組為 16.7% ( 8/48 ) : 24.0% (12/50 ), 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均0.05 )。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌是最主要病原菌 前組：后組為 34.5% ( 49/142 ) : 32.3% ( 41/127 ),前、后組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05 );前組中鮑曼不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例為 7.8% ( 11/1

23、42 )，后組為 18.1%(23/127 )，占比上升10.3% ;銅綠假單胞菌在前組中比例為16.9% ( 24/142 )，后組為8.7% (11/127 )，比例下降 8.2%，其余菌株變化不顯著。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，前后兩組中的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素的耐藥率均較低；糞腸球菌對(duì)青霉素G的耐藥率有下降趨勢(shì)，前組為 2/8，后組中未見(jiàn)耐藥(P=0.045 )(表4)帝# =加帝蘭陽(yáng)對(duì)護(hù).瓦西構(gòu)的耐丙手變遷WtmoSB99MKirmtS00171.141-1SSJSU14J&545X2砂0o1.143 9鴉0和R509IM60/0曲-J W盤碗&M4o.es1jM37.

24、TO51M21 W5120 0901000g.|7401690.1SRKeFX9豳馴cv3124-c/12Qflluw*/10-雖222im3Lzafll-0015-01071-A.O72O.OS5-27-0eon65,4-77J8&7OS0Q71.4M-7MJHut-miD.596M刃-M24-L7741W?-01的B.44O.78D.ltJ0.316后詛J&MI*乍廂M曲話盡T目RM畤束龍事內(nèi)嚴(yán)古片雷丙JWJIB商tiflt啥，于蘇瞰斗EWStil小于5期日Eg在前、后兩組耐藥率變遷分析中，革蘭陰性菌亞胺培南、美羅培南、 阿米卡星等高級(jí)別抗菌藥物的耐藥率上升明顯，尤其對(duì)肺炎克雷伯菌 (表 5 )。as第皿蘭附性珊sew群變坦憐）2M“eei8從MMMwpecW5e&辛1Q11.5M013117309p.i5!.i5306362S2.2no2”Mi4444”e;.M4m押44i.o27UJ575.)2)g4W17Mem$.2%IMlajQMSSI心?$ow血OIK72omOOOtU484M3S3I4“3S6.34J*64304VB09.991ow4亦04$o.yoo.w!1.00oooo楂0010an?0.107oniOM?rm0.199OF0.M0X408