溶血性貧血概述課件

1、溶血性貧血概述1 溶血性貧血 ( Hemolytic Anemia HA ) 溶血性貧血概述2 第一節(jié) 概述 溶血性貧血概述3 一、定義 溶血性貧血是由于紅細胞破壞率增加（壽命 縮短），超過骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧 血。 骨髓有68倍的紅系造血代償潛力。如紅 細胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，則雖有溶 血，但不出現(xiàn)貧血，稱為溶血狀態(tài)。 正常紅細胞的壽命約120天，只有在紅細 胞的壽命縮短至1520天才會發(fā)生貧血。 溶血性貧血概述4 二、病因和發(fā)病機制 紅細胞本身的內(nèi)在缺陷和/或紅細胞外部因素異常 紅細胞壽命縮短 溶血性貧血（血管內(nèi)、血管外溶血） 骨髓紅系造血代償性增生 溶血性貧血概述5 二、

2、病因和發(fā)病機制分類 紅細胞內(nèi)在缺陷 紅細胞外部因素異常 詳見表6-6-1 溶血性貧血概述6 溶血性貧血概述7 糖 原 (淀 粉 ) 糖 醛 酸 途 徑 G -1-P G -6-P 磷 酸 己 糖 旁 路 F-6-P AT P AD P F-1,6-2P OC CH 2O CH 2O H CH O H CH O P P 磷 酸 二 羥 基 丙 酮 3-磷 酸 甘 油 醛 H S-酶 H C CH 2O S酶 OH P CH O H C CH 2O O O 2H3PO4 2AT P 2AD P CH O H COO H CH 2O CH O COO H CH 2O H 2H2O COO H CH

3、2 CO2 2AT P 2AD P COO H CH 2 COH2 COO H CH 3 C2O 三 羧 酸 循 環(huán) (T C A)環(huán) COO H CH 3 CH O H2 12 13 nH3PO4 AT P AD P 葡 萄 糖 CH 3 CH O CH 3 CH 2O H 2 2 2(2H ) 乙 醇 消 化 H2O 2NAD + 2(2H ) 烯 醇 式 丙 酮 酸 1,3-二 磷 酸 甘 油 酸 Mg 2+ Mg 2+ Mg 2+ 3-磷 酸 甘 油 酸 2-磷 酸 甘 油 酸 2-磷 酸 烯 醇 式 丙 酮 酸 丙 酮 酸 2 2 CH O H2 CH 2O 2 11 淀 粉 2(N

4、 AD H +H +) 17 = P P P P P = 14 15 16 乳 酸 紅細胞內(nèi)葡萄糖代謝的兩條途徑之一：糖酵解途徑 紅細胞從葡萄糖獲得能量主要依靠這一代謝途徑。 這一過程中葡萄糖通過一系列磷酸化而酵解，共10個反應。 主要生成ATP、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）、 2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）。 溶血性貧血概述8 O H O O H O H O H CH 2O P NA DP + NA DP H + H + H2O NA DP + NA DP H + H + CO 2 CH 2O P CO HH CHO H COOH CO H C C HOH C HO H HO

5、H CH 2O CH 2O H C C C HO H HO H CH 2O O CH 2O H C C C H HO H H O C CH C C HO H C HO H HO H H O O CH 2O H C CH C C HO H CH 2O HO H H O O CH 2O H H CHO CO H C C HO H CH 2O HO H CHO C C HO H CH 2O HO H P CH 2O CH 2 O P O H O O H O H CH 2O P O P P P O P M g2 + G -6 -P 脫 氫 酶 G -6 -P磷 酸 葡 萄 糖 酸 內(nèi) 酯 M g2 +

6、 葡 糖 酸 內(nèi) 酯 水 化 酶 6 -磷 酸 葡 糖 酸 脫 氫 酶 6 -磷 酸 葡 糖 酸 + 核 酮 糖 -5 -P 核 糖 -5 -P 木 糖 醇 -5 -P景 天 庚 酮 糖 -7 -P 甘 油 醛 -3 -P 赤 蘚 糖 -4 -P F -6 -P 轉(zhuǎn) 酮 糖 酶 T P P+ M g2 + 磷 酸 核 糖 同 分 異 構 酶 轉(zhuǎn) 酮 糖 酶 T P P + M g2 + 轉(zhuǎn) 醛 糖 酶 圖 1 0 -8 磷 酸 己 糖 旁 路 核 酮 糖 -5 -P 差 向 酶 ； 轉(zhuǎn) 酮 糖 酶 ； 轉(zhuǎn) 醛 糖 酶 P 紅細胞內(nèi)葡萄糖代謝的兩條途徑之二：磷酸己糖旁路途徑 是葡萄糖直接氧化的代

7、謝過程。在正常情況下， 紅細胞內(nèi)葡萄糖只有5%10通過此途徑而代謝。 葡糖六磷酸脫氫酶(G6PD)是這一過程中關鍵性的酶。 主要功效是使NADP+還原成NADPH。 溶血性貧血概述9 紅細胞內(nèi)在缺陷 紅細胞膜缺陷 骨架蛋白、錨鏈蛋白缺陷等。 如：遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增 多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。 紅細胞酶缺陷 糖代謝酶、嘌呤及嘧啶代謝酶異常。 如：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥 珠蛋白和血紅素異常 肽鏈結構異常、肽鏈合成異常、血紅素異常 如：異常血紅蛋白病、海洋性貧血、鉛中毒 二、病因和發(fā)病機制分類 溶血性貧血概述10 附：血紅蛋白的種類 類型 肽鏈

8、臨床意義 HbA HbA 2 22 2 正常成人正常成人 HbF HbF 2 22 2 胎兒期 胎兒期HbHb主要成分主要成分 中、重型中、重型海洋性貧血海洋性貧血 HbAHbA2 2 2 22 2 輕型 輕型海洋性貧血海洋性貧血 HbH HbH 4 4 海洋性貧血（海洋性貧血（HbHHbH?。┎。?Hb Bart Hb Bart 4 4 海洋性貧血海洋性貧血 （血紅蛋白（血紅蛋白BartBart胎兒水腫綜合征）胎兒水腫綜合征） 溶血性貧血概述11 紅細胞外部因素異常 免疫性因素 是抗原抗體介導的紅細胞破壞。 分溫抗體型和冷抗體型。 非免疫因素 物理和創(chuàng)傷性 人工瓣膜、微血管病性、行軍性 生物

9、因素 瘧疾 化學因素 藥物、毒蛇咬傷 二、病因和發(fā)病機制分類 溶血性貧血概述12 溶血發(fā)生的場所 血管內(nèi)溶血： 紅細胞破壞發(fā)生于血循環(huán)血管內(nèi)。 溶血表現(xiàn)較明顯。 伴有血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿。 常見于血型不合輸血、PNH等。 血中結合珠蛋白 與結合珠蛋白結合 肝臟清除 血中游離Hb 腎 血紅蛋白尿 + + 腎小管 含鐵血黃素尿 + + 二、病因和發(fā)病機制分類 溶血性貧血概述13 血管外溶血： 紅細胞破壞發(fā)生于單核-巨噬細胞系統(tǒng)。 主要發(fā)生于脾臟，臨床表現(xiàn)一般較輕。 有血清游離血紅素輕度升高，不出現(xiàn)血紅蛋白尿。 * 原位溶血：又稱無效性紅細胞生成，指骨髓 內(nèi)的幼紅細胞在釋入血循環(huán)前

10、已在骨髓內(nèi)破壞， 其本質(zhì)是一種血管外溶血。常見于MA、MDS。 二、病因和發(fā)病機制分類 溶血性貧血概述14 循環(huán)血液 紅細胞 血紅蛋白血紅蛋白 分解分解 間接膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 尿膽原尿膽原 正常紅細胞代謝 與葡萄糖醛酸結合 直接膽紅素直接膽紅素 糞膽素 尿膽原（） 門靜脈 白蛋白白蛋白 膽道 溶血性貧血概述15 溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖 循環(huán)血液 紅細胞 血紅蛋白血紅蛋白 間接膽紅素 與葡萄糖醛酸結合 直接膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 尿膽原尿膽原 糞膽素糞膽素 尿膽原尿膽原 門靜脈 溶血性貧血概述16 骨髓代償 紅系造血代償性增生。 血：網(wǎng)織紅、有核紅細胞升高、紅細胞含核

11、碎片。 骨髓：粒/紅比例倒置。 髓外造血：肝脾腫大。 二、病因和發(fā)病機制分類 溶血性貧血概述17 三、分類 按發(fā)病和病情：急性和慢性溶血 按溶血部位：血管內(nèi)溶血和血管外溶血 按病因和發(fā)病機制：見表 溶血性貧血概述18 四、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要與 1.溶血過程持續(xù)的時間(急性或慢性） 2.溶血發(fā)生的場所 （血管內(nèi)和血管外） 溶血性貧血概述19 急性溶血 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 頭痛 腹痛 腰背疼痛 血紅蛋白血癥 hemoglobinemia 血紅蛋白尿 hemoglobinuria 四、臨床表現(xiàn) 休克 腎功能衰竭 骨髓衰竭 （再生障礙性危象） 溶血性貧血概述20 慢性溶血 多為血管外溶血，發(fā)病緩慢 貧血

12、黃疸 脾大 膽石癥 肝損害 四、臨床表現(xiàn) 三大特征 溶血性貧血概述21 溶血性貧血概述22 五、實驗室檢查 分三類： 紅細胞破壞增多的檢查 紅系代償增多的檢查 各種溶血性貧血的特殊檢查（病因） 溶血性貧血概述23 紅細胞破壞增多的檢查 紅細胞壽命測定（縮短） 51Cr同位素標記 膽紅素代謝（間接膽紅素） 尿分析（尿膽原） 乳酸脫氫酶（ ） 血漿游離血紅蛋白（ ） 血清結合珠蛋白（） 尿血紅蛋白（陽性） 含鐵血黃素尿 Rous試驗 + 提示慢性血管內(nèi)溶血！ 外周血涂片（破碎和畸形紅細胞） 五、實驗室檢查 溶血性貧血概述24 含鐵血黃素尿（Rous試驗） 溶血性貧血概述25 外周血涂片(形態(tài)改變)

13、 溶血性貧血概述26 外周血涂片(形態(tài)改變) 溶血性貧血概述27 紅系代償增多的檢查 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（ ）。 外周血涂片：有核紅細胞、Howell-Jolly小體、 Cabot環(huán)。 骨髓檢查：紅系增生明顯活躍，以中、晚 幼紅細胞為主。 五、實驗室檢查 溶血性貧血概述28 HA血片 溶血性貧血概述29 HA骨髓低倍鏡 溶血性貧血概述30 HA骨髓高倍鏡 溶血性貧血概述31 各種溶血性貧血的特殊檢查 1. 紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性試驗 紅細胞膜缺陷的檢驗。如遺傳性球形紅細胞增多癥。 原理:是測定紅細胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。 參考值： 開始溶血：0.42%0.46%（4.24.

14、6g/L）NaCL 完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL 五、實驗室檢查 溶血性貧血概述32 五、實驗室檢查 2. 變性珠蛋白小體變性珠蛋白小體 （einz小體）小體） 酶缺陷的檢驗。 如G6PD缺陷。 溶血性貧血概述33 3. 珠蛋白合成異常的檢驗 如海洋性貧血、異常血紅蛋白病。 血紅蛋白電泳分析血紅蛋白電泳分析 HbA2定量測定 HbF檢測（堿變性試驗） HbH包涵體試驗 五、實驗室檢查 溶血性貧血概述34 4. 抗人球蛋白試驗（抗人球蛋白試驗（Coombs test） 免疫性溶血的檢驗。如自身免疫性溶貧。 五、實驗室檢查 溶血性貧血概述35 六、診斷和鑒別診斷 診斷分三個步驟： 1. 證實溶血性貧血是否存在：即紅細胞破 壞增多和紅系代償性增生的證據(jù)； 2. 區(qū)分是血管內(nèi)還是血管外溶血