無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療肺結(jié)核呼吸衰竭臨床應(yīng)用研究

1、無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療肺結(jié)核呼吸衰竭臨床應(yīng)用研究 作者單位：534002 廣西梧州市第三人民醫(yī)院 通訊作者：劉遠波 【摘要】 目的 探討經(jīng)面（鼻）罩雙水平氣道正壓通氣（bipap）在肺結(jié)核呼吸衰竭治療中應(yīng)用。方法 對入選的40例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者實施經(jīng)面（鼻）罩bipap治療，動態(tài)觀察患者病情轉(zhuǎn)歸、生命體征變化，治療前和治療4 h、1 d、3 d后動脈血氣指標的變化及不良反應(yīng)。結(jié)果 40例患者中，35例呼吸衰竭明顯緩解并成功脫機，有效率為87.5%（35/40）；5例改為有創(chuàng)通氣，4例經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療后成功脫機。bipap治療成功的35例患者治療3 d后與治療前比較，動脈血

2、氧分壓（pao2）明顯升高（p 【關(guān)鍵詞】 雙水平氣道正壓通氣； 呼吸衰竭； 肺結(jié)核 肺結(jié)核導(dǎo)致的呼吸衰竭是結(jié)核病患者最重要的死亡原因，也是肺結(jié)核患者臨床治療的主要難點之一。近些年來，無創(chuàng)正壓通氣（nippv）已成功應(yīng)用于多種原因所致呼吸衰竭的治療13，由于結(jié)核患者歸口管理政策的實施，現(xiàn)大部分綜合性三級醫(yī)院已不設(shè)置傳染病科或所屬的重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)尚無負壓單間隔離病房，基本上不再收治肺結(jié)核患者，國內(nèi)對于肺結(jié)核呼吸衰竭患者行機械通氣的報道不多。筆者所在醫(yī)院對肺結(jié)核呼吸衰竭患者實施了經(jīng)面（鼻）罩雙水平氣道正壓通氣（bipap）治療，取得了比較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選

3、擇2008年6月2010年3月筆者所在醫(yī)院結(jié)核病科收治的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者40例，男22例，女18例。年齡2086歲，平均56.8歲；病程0.330年，平均13.5年。浸潤型肺結(jié)核16例，慢性纖維空洞型18例，浸潤型并血行播散型6例。病變范圍均達2個或2個以上肺野，肺組織破壞較為嚴重，多數(shù)病例是由于不同程度的肺部感染而誘發(fā)呼吸衰竭。i型呼吸衰竭8例，型呼吸衰竭32例，呼吸衰竭診斷標準參照內(nèi)科學(xué)第七版 4。所有患者均經(jīng)常規(guī)氧療、抗感染、抗結(jié)核、解痙、祛痰等治療病情不見好轉(zhuǎn)，并排除有以下情況者：嚴重低血壓，過緩性或嚴重室性心律失常，合并急性嚴重腦血管病變，明顯躁動、譫妄不能合作，昏迷，自主呼吸

4、微弱，氣道大量分泌物、排痰障礙，上消化道大量出血、中等量以上咳血，面部畸形等5。 1.2 方法 在抗結(jié)核、抗感染、解痙、祛痰等治療的基礎(chǔ)上，40例患者均經(jīng)口（鼻）面罩連接bipap呼吸機進行治療，均采用s/t通氣模式?；颊甙肱P或平臥位，用三角頭帶將面罩固定于患者面部，松緊適度，防止漏氣。通氣參數(shù)基本設(shè)置：吸氣相壓力（ipap）從8 cm h2o、呼氣相壓力（epap）從3 cm h2o開始，吸入氧濃度（fio2）30%50%，根據(jù)患者呼吸頻率、潮氣量、血氣指標、呼吸困難改善情況、耐受情況等逐漸上調(diào)ipap和epap，ipap最高不超過25 cm h2o，epap最高不超過10 cm h2o5。

5、除咳嗽、咳痰、口腔護理和飲食外，基本行24 h持續(xù)通氣治療，病情穩(wěn)定后，白天可間歇，夜間一般持續(xù)面（鼻）罩通氣。 1.3 療效判定標準 bipap治療4 h后氣促改善，輔助呼吸肌運動減低，呼吸頻率趨向正常，或pao2上升、paco2下降為初始治療有效；若治療后呼吸困難無緩解，動脈血氣指標無改善或惡化，出現(xiàn)意識障礙，則視為無效，改行有創(chuàng)通氣。 1.4 觀察指標 患者主觀癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咳痰等變化；客觀指標，包括生命體征和bipap治療前及治療4 h、1 d、3 d后動脈血氣分析結(jié)果；不良反應(yīng)。 1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用均數(shù)標準差（xs）表示，采用配對t檢驗。以p 2 結(jié)果 2.1

6、病情轉(zhuǎn)歸 40例患者經(jīng)bipap治療4 h后，10例患者呼吸困難癥狀基本消失，22例患者自覺呼吸困難有不同程度緩解，生命體征及動脈血氣分析結(jié)果有不同程度改善，初始治療總有效率為80%（3240）。此32例患者中有30例在治療35 d后成功脫機。8例初始治療無效患者，5例治療至8 h開始有效，46 d后成功脫機，3例自覺癥狀及血氣指標惡化，出現(xiàn)意識障礙；2例初始治療有效的患者在治療1 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難加劇、血氣指標惡化，此5例患者改用有創(chuàng)通氣，1例家屬1 d內(nèi)放棄治療，4例經(jīng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療后成功脫機。 2.2 生命體征變化 經(jīng)bipap治療有效的35例患者，在呼吸機治療4 h、1 d

7、、3 d后，呼吸頻率（rr）、心率 （hr）與治療前比較，均有顯著降低（p 2.3 血氣指標變化 經(jīng)bipap治療有效的35例患者，在呼吸機療4 h、1 d、3 d后，pao2較治療前明顯升高（p 表1 35例患者bipap治療前后生命體征的變化（xs） 注：與治療前比較，*p 表2 35例患者bipap治療前后動脈血氣指標的變化（xs） 注：與治療前比較，*p 2.4 不良反應(yīng) 無明顯不良反應(yīng)，2例鼻梁部皮膚壓傷，3例自覺口咽干燥，4例自覺輕度胸脹感、胃脹，均無需終止bipap治療。 3 討論 肺部廣泛結(jié)核病變，尤其是干酪病變、空洞及結(jié)核病變的纖維化既引起肺泡與血管的破壞，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，

8、又引起各級支氣管解剖結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致通氣功能障礙6，7。肺部感染發(fā)作時，肺泡腔炎性滲出、氣管分泌物和氣道阻力增加，極易誘發(fā)呼吸衰竭。同時嚴重肺結(jié)核病變引起機體高度消耗、全身骨骼肌營養(yǎng)不良，易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，加重肺通氣功能損害。因此，肺結(jié)核呼吸衰竭常表現(xiàn)為低氧血癥伴二氧化碳潴留的型呼吸衰竭。本組病例中，型呼吸衰竭患者占80%（3240）。 近些年來，由于呼吸機性能的不斷優(yōu)化以及面罩的密閉性、組織相容性持續(xù)改進，nippv技術(shù)應(yīng)用范圍日趨廣泛，成為呼吸衰竭的一線有效治療方法2，3。bipap是一種經(jīng)面（鼻）罩進行的nippv方式，其通氣模式相當于psv+呼氣末正壓（peep），具有更符合患者對通氣

9、壓力和呼吸形式的需求，有更好的人機關(guān)系等優(yōu)點8。在copd、心源性肺水腫、神經(jīng)肌肉疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等引起的呼吸衰竭治療中具有肯定療效3。在本研究中，筆者將bipap應(yīng)用于肺結(jié)核呼吸衰竭患者的治療，結(jié)果顯示，40例患者經(jīng)bipap治療后有35例患者臨床癥狀、體征及動脈血氣指標明顯改善，病情得到緩解，總有效率為87.5%，并且沒有嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。 bipap呼吸機應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是胸肺組織的壓力容積曲線。呼吸機的氣道壓力選擇在p-v曲線的陡直段，用較小的氣道支持壓力帶來較大的通氣量的變化，吸氣時提供一個較高的吸氣壓（ipap），可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負荷，減少患

10、者呼吸肌做功和耗氧量，呼氣時機器自動轉(zhuǎn)換到一個較低的呼氣壓（epap），相當于呼氣末正壓（peep），可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善通氣血流比例8。基于bipap的以上作用機制，本組肺結(jié)核呼吸衰竭病例通過實施bipap治療，取得了比較滿意的臨床效果。另外，bipap應(yīng)用于肺結(jié)核呼吸衰竭治療，減少了有創(chuàng)機械通氣造成結(jié)核播散的風(fēng)險。 本文40例中有5例（12.5%）經(jīng)bipap治療無效，及時改行氣管插管有創(chuàng)通氣后4例搶救成功，提示了盡管bipap具有方法較簡便、安全舒適、療效肯定、護理難度小、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，但在治療重癥呼吸衰竭方面仍不能取代有創(chuàng)機械通氣。因此，在實施bipap治療

11、時必須嚴密觀察患者臨床表現(xiàn)，密切監(jiān)測血氣指標，在治療開始后的424 h內(nèi)尤為重要，一旦患者臨床表現(xiàn)及血氣指標持續(xù)無好轉(zhuǎn)或惡化，特別是出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化和/或呼吸運動減弱時，要及時果斷地行氣管插管轉(zhuǎn)換成有創(chuàng)通氣，才能進一步提高救治成功率。 參考文獻 1 俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：127-157. 2 鈕善福.進一步拓寬面罩機械通氣的臨床適應(yīng)證.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2002，1（4）：197-198. 3 劉振酮，王承敏.無創(chuàng)正壓通氣的臨床適應(yīng)證.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2002，1（4）：253-255. 4 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：141-144. 5 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理及icu學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，2