自主計劃預(yù)立醫(yī)療論文

1、自主計劃預(yù)立醫(yī)療論文 1預(yù)立醫(yī)療自主計劃的概念 預(yù)立醫(yī)療自主計劃是自愿地溝通與回顧的過程，它促使個人在有決策能力時，根據(jù)現(xiàn)在的情況考慮未來可能出現(xiàn)的問題。如果有意向，可以制定一份文件，記錄他對未來醫(yī)療照護(hù)方式的選擇和或在特定的情況下拒絕某治療。當(dāng)他失去決策能力時，可以根據(jù)這些信息做出尊重個人意愿的醫(yī)療決定。理論上達(dá)到法定年齡，具有完全行為能力者都可以制定預(yù)立醫(yī)療自主計劃，本研究主要以臨終者為對象進(jìn)行分析綜述。制定預(yù)立醫(yī)療自主計劃的過程是以病人為中心，討論他的醫(yī)療照護(hù)、安置地點(diǎn)、相關(guān)經(jīng)濟(jì)和法律等問題。當(dāng)病人意識清楚，有決策能力時，是這個過程的主體，但這不是純粹的個人主義，不是一個完全的家長制的行

2、為，也要考慮個人的社會關(guān)系以及如何減輕他人負(fù)擔(dān)等問題。所以，主要照顧者、醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)法律人員也應(yīng)參與其中。如果病人愿意，他的親人、朋友可以一起參與討論。 2預(yù)立醫(yī)療自主計劃的意義 2.1保障病人醫(yī)療自主權(quán)，減少醫(yī)患矛盾 自主權(quán)是醫(yī)療唯一的授權(quán)者，但預(yù)立醫(yī)療象征著醫(yī)療賦予病人權(quán)利，并且將病人的自主權(quán)延長到未來不能參與醫(yī)療照護(hù)決策時。預(yù)立醫(yī)療自主計劃強(qiáng)調(diào)以病人為中心，要求醫(yī)生與病人經(jīng)常溝通，視病人為制定醫(yī)療護(hù)理計劃的合作伙伴，共同做出最佳臨床決策。避免了多個家屬意見不同時，醫(yī)護(hù)人員無法抉擇，從而減少不必要的醫(yī)療糾紛。 22促進(jìn)臨終關(guān)懷的發(fā)展，提高生命質(zhì)量 中國傳統(tǒng)觀念重生貴生、惡死避死，對人們影

3、響深遠(yuǎn)。這種死亡態(tài)度讓許多人對臨終和死亡缺乏科學(xué)與理性的認(rèn)知，成為潛在制約臨終關(guān)懷發(fā)展的不利因素。預(yù)立醫(yī)療自主計劃實(shí)施的前提是對臨終和死亡開誠布公，使得病人及家屬正視死亡，規(guī)劃生命的終末期。bischoff等采用隊列研究，調(diào)查近22000人，比較多組臨終生命質(zhì)量指標(biāo)，得出制定預(yù)立醫(yī)療自主計劃能提高終末生命質(zhì)量。相對于這樣的生存狀態(tài)：身上插滿管子，身體極度衰弱，鼻飼管供應(yīng)著營養(yǎng)，呼吸機(jī)提供著氧氣，拒絕不必要的侵入性治療，可以減少不必要痛苦，更有尊嚴(yán)地面對死亡。 23減少不必要的醫(yī)療投入，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān) 生命寶貴神圣的觀念得到古代醫(yī)家的認(rèn)可并被強(qiáng)化，認(rèn)為保全人的性命就是醫(yī)學(xué)的全部。所以，當(dāng)生命面臨死

4、亡時，醫(yī)者全力保存生命、延長壽命，幾乎成為帶有必然性的道德選擇?，F(xiàn)代演化為不惜消耗大量資源，人為延長瀕死期，維護(hù)低質(zhì)量的生命。英國一個回顧性研究表明，完成預(yù)立醫(yī)療自主計劃的病人在醫(yī)院外去世比住院治療花費(fèi)更少。說明預(yù)立醫(yī)療自主計劃可以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 24減輕家屬的各種負(fù)擔(dān) 很多人認(rèn)為放棄治療對長者是一種不孝的行為。王麗英等發(fā)現(xiàn)，家屬對臨終生命決策呈現(xiàn)矛盾心理。如果不盡力治療，自己內(nèi)心不安，還要承受外界壓力。很多家屬為了獲得心安及社會認(rèn)同，不得不犧牲病人的生命質(zhì)量。預(yù)立醫(yī)療自主計劃讓病人按照自己的意愿接受死亡，減輕了那些不愿看他受苦的親人心理負(fù)擔(dān)，同時也避免了選擇放

5、棄治療而需承擔(dān)的心理和輿論壓力。detering等發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組（接受預(yù)立醫(yī)療自主計劃）家屬的壓力、焦慮、抑郁均少于對照組。在制訂計劃的過程中，要與病人不斷交流，讓家屬有一個接受死亡的心理過程，減輕喪親之痛。還有研究表明，約20的家庭有成員不得不放棄工作或者改變生活方式去照顧病人，13的家庭會面臨一些經(jīng)濟(jì)問題?？梢姡A(yù)立醫(yī)療自主計劃避免了家屬在長期無望治療中的情感消耗以及照護(hù)病人帶來的身心負(fù)擔(dān)。 3預(yù)立醫(yī)療自主計劃的實(shí)施策略 31倡導(dǎo)政府立法，打好基礎(chǔ) 法律支持是預(yù)立醫(yī)療自主計劃的發(fā)展基礎(chǔ)和推動力量，國外已有相對比較完善的法律環(huán)境。美國患者自決法案（1990年）規(guī)定醫(yī)院、養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在成

6、年病人入住時提供有關(guān)預(yù)立醫(yī)療指示的信息。1998年英國立法機(jī)關(guān)在推行歐洲大會通過人權(quán)法案時，也將生前預(yù)囑的相關(guān)法律條款包括在內(nèi)。規(guī)定任何形式的生前預(yù)囑都是有效的，包括口頭的、書面的、甚至是以含蓄的詞匯表達(dá)的方式。中國臺灣于2000年6月7日發(fā)布了安寧緩和醫(yī)療條例，并多次修訂，鼓勵20歲以上具有完全行為能力者制定預(yù)立意愿書。中國香港法律改革委員會在醫(yī)療上的代作決定及預(yù)前指示咨詢文件（2004年）中，探討在中國香港推廣預(yù)前指示的法理依據(jù)和實(shí)施辦法。中國大陸還沒有關(guān)于預(yù)立醫(yī)療自主計劃明確的法律法規(guī)，但有一些規(guī)定保障病人的自主權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范第6條和第7條規(guī)定了醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情同意權(quán)，

7、加強(qiáng)與病人交流與溝通。中國醫(yī)師宣言（草案）規(guī)定了病人自主的原則，明確醫(yī)師必須尊重病人的自主權(quán)。醫(yī)師必須誠實(shí)地對待病人并使病人在了解病情的基礎(chǔ)上有權(quán)對將要接受的治療做出決定。我國仍需進(jìn)一步制定更完善的法律法規(guī)，促進(jìn)預(yù)立醫(yī)療自主計劃的推行。 32動員社會力量，選擇試點(diǎn) 預(yù)立醫(yī)療自主計劃不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人雙方的交易，它需要整個社會的支持。可以成立專門的預(yù)立醫(yī)療自主計劃小組，小組成員應(yīng)涵蓋政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他專業(yè)團(tuán)隊，如法律顧問、信息技術(shù)人員等以及一些民間組織。這樣有第三方的仲裁，可以減少醫(yī)療事故和糾紛。充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，開發(fā)相關(guān)網(wǎng)站，普及預(yù)立醫(yī)療自主計劃及相關(guān)的基本醫(yī)學(xué)術(shù)語，如人工營養(yǎng)、維持生命

8、治療，無效醫(yī)療等。還可在公民知識水平、文化素養(yǎng)較高的地區(qū)開設(shè)試點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，為向全國推行以及相關(guān)人員培訓(xùn)做好準(zhǔn)備。 33了解實(shí)施過程，大力推廣 331前期準(zhǔn)備 預(yù)立醫(yī)療自主計劃要求病人必須稱職，了解自己的真實(shí)病情，并且具有一定的風(fēng)險承受能力。醫(yī)護(hù)人員必須理解并接納預(yù)立醫(yī)療自主計劃，能夠管理自己悲傷的情緒，掌握基本的溝通技巧，如沉默、移情等，有一定的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，并準(zhǔn)備一個單獨(dú)的、舒適的空間，預(yù)留充足的時間。 332多次交談 整個過程需要多次交談，循序漸進(jìn)。第1次交談向病人介紹預(yù)立醫(yī)療自主計劃；表達(dá)自己真誠地想了解病人的價值觀、治療傾向和人生目標(biāo)等，取得信任；鼓勵病人在正式制定計劃前與家屬

9、討論。第2次交談要讓病人客觀地認(rèn)識疾病，了解預(yù)后以及治療方案，正確認(rèn)識維持生命治療。billings指出，電視場景中不切實(shí)際的生命維持治療會誤導(dǎo)人們。病人沒有無效醫(yī)療的意識，對維持生命治療缺乏正確的認(rèn)識，可能造成選擇偏差，不知不覺地歪曲真實(shí)意愿。第3次交談醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真傾聽他的經(jīng)歷，詢問他的感想，明確他的問題、恐懼和價值觀。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員真實(shí)了解他的個人價值、治療傾向、死亡態(tài)度后，可以鼓勵病人制定一份有法律效應(yīng)的文件，指定醫(yī)療代理人。并讓病人多與代理人交流，分享價值觀和生活經(jīng)驗(yàn)，讓代理人真正理解并接受病人的想法。在交流的過程中應(yīng)注意：醫(yī)護(hù)人員要提前列出談話提綱，確認(rèn)病人做好準(zhǔn)備；確保病人能理解醫(yī)

10、護(hù)人員的意思，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；語言應(yīng)積極向上；鼓勵病人與家屬討論，并留出一些時間讓他們單獨(dú)討論；避免只關(guān)注醫(yī)療干預(yù)措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管）而忽視病人的價值觀（如延長壽命，減少痛苦或是不接受功能失用）。由于每個人的知識水平、性格情緒、心理因素、宗教信仰、社會支持、死亡認(rèn)知、生活經(jīng)歷、行為對策等不同，所以預(yù)立醫(yī)療自主計劃應(yīng)量身定制。它不是一份封存的文件，而是基于病人當(dāng)前的價值觀動態(tài)變化的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知病人有權(quán)隨時修改和撤銷。另外，醫(yī)護(hù)人員必須定期與病人交流，了解他的觀念是否改變，以便及時修訂。預(yù)立醫(yī)療自主計劃雖然已經(jīng)經(jīng)歷了十幾年，但仍舊有很多問題：簽署的預(yù)前指示無法發(fā)放給所有相關(guān)人員，讓所有的決策者都知曉；如果指定醫(yī)療代理人不能第一時間出現(xiàn)，怎樣在緊急情況下尊重病人的意愿；預(yù)立醫(yī)療自主計劃是否會限制急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展；醫(yī)護(hù)人員如何免責(zé)等，這些都有待進(jìn)一步研究。預(yù)立醫(yī)療自主計劃是社會、醫(yī)療發(fā)展的必然結(jié)果，終將會成為一項醫(yī)療常規(guī)，讓越來越多的人受益。預(yù)立醫(yī)療自主計劃是一個廣泛兼容的過程，包括從非正式的交談到制定具有法律效應(yīng)的文書；又是一個動態(tài)變化的過程，根據(jù)病人情況隨