《中國成人動脈粥樣硬化性心血管疾病基層管理路徑專家共識（建議稿）》（2017）要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改27.中國成人動脈粥樣硬化性心血管疾病基層管理路徑專家共識（建議稿）（2017）要點ASCVD基層管理仍面臨許多問題。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）適宜基層的ASCVD管理指南很少，主要以單病種的臨床診療為核心內(nèi)容，不同學(xué)術(shù)機構(gòu)或?qū)＜医M的推薦意見也不盡一致。（2）ASCVD及其多重心血管危險因素并存是基層常見的慢病共病，基層醫(yī)生及其團隊依據(jù)指南提供規(guī)范化服務(wù)的能力不足，按指南規(guī)范用藥的比率不高，服務(wù)質(zhì)量有待提升。（3）仍有許多地區(qū)高血壓、2型糖尿病患者管理與基本醫(yī)療服務(wù)脫節(jié)或整合不良，有效的醫(yī)療資源不能得到充分利用，管理效率不高。（4）適合于基層的以人為中心的全人

2、服務(wù)模式尚未有效開展，醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷有待進一步改善。1基層管理路徑制定與實施的指導(dǎo)原則11以人為中心的原則基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是以人為中心的，而不是以疾病為中心的照顧。采用以人為中心的方法幫助患者解決具體健康問題是基于長期積累的對人的了解，而不是以就診為基礎(chǔ)的溝通；了解患者如何看待自己的疾病以及患病感受與診療疾病本身同等重要。12基于循證醫(yī)學(xué)的理念13規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的原則基層管理路徑的制定與其他臨床路徑一致，通過制定有嚴(yán)格工作程序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療與管理計劃，對醫(yī)療、護理和管理行為制定一定的標(biāo)準(zhǔn)，以達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險、提高醫(yī)療資源利用效率和使患

3、者獲得適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的。強調(diào)醫(yī)療服務(wù)管理的制度化、診療行為的規(guī)范化、決策的程序化、醫(yī)療服務(wù)的流程標(biāo)準(zhǔn)化等。14持續(xù)改進的原則醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的制定與實施（WS/T393-2012）國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)指出，持續(xù)改進是醫(yī)療質(zhì)量管理和制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的永恒目標(biāo)。15以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)是指臨床路徑的制定和實施的全過程均應(yīng)以臨床路徑管理的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，包括病種的選擇、文本的制定、過程的控制和結(jié)果的評價。2基層管理路徑文本21適用對象（1）具有心血管疾病危險因素，但無明確ASCVD證據(jù)者（一級預(yù)防）。心血管疾病危險因素分為不可改變和可改變危險因素兩類。前者主要包括年齡、性別、家族史；后者

4、主要包括高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、體力活動不足和不合理膳食等。其中，高血壓是最重要的危險因素。適合于基層管理的危險因素主要是上述7種可改變的危險因素。（2）已診斷為ASCVD，包括冠心病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作以及周圍動脈病者（二級預(yù)防）。（3）所有納入基層管理的患者均為在上級醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)?？泼鞔_診斷和評估，并已制定明確的診療與管理方案，病情穩(wěn)定、適合基層管理的患者。22診斷依據(jù)221ASCVD是指因動脈粥樣硬化而導(dǎo)致一組累及全身的疾病總稱，主要包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、動脈粥樣硬化源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作以及周圍動脈疾病等。222冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、周圍動脈

5、疾病、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見內(nèi)科學(xué)（第8版）。223動脈粥樣硬化源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見神經(jīng)病學(xué)（第7版）。224吸煙者：現(xiàn)在吸煙者和被動吸煙者。23轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)231急危重癥患者，如急性心血管事件，重點識別心臟病發(fā)作和腦卒中的癥狀。（1）心臟病發(fā)作的常見癥狀包括：胸中部疼痛或不適感；手臂、左肩、肘部、頜部或背部疼痛或不舒服。此外，患者可能有發(fā)紺、呼吸困難或氣短、心悸、無力、水腫；上腹不適或脹痛、惡心或嘔吐；頭痛、頭暈或暈厥；出冷汗、面色蒼白；咳嗽、聲音嘶啞等。女性更易發(fā)生氣促、惡心、嘔吐，以及背部或頜部疼痛。(2）腦卒中的常見癥狀包括：臉部、手臂或腿部突

6、然感到無力或癱瘓，通常是一側(cè)身體。其他癥狀包括突然出現(xiàn)臉部、手臂或腿部麻木，尤其在身體的一側(cè)；神志迷亂、說話或理解困難；單眼或雙眼識物困難；走路困難、眩暈、失去平衡或協(xié)調(diào)能力；無原因的嚴(yán)重頭痛；昏厥或失去知覺。（3）周圍動脈疾病的典型癥狀是間歇性跛行和靜息痛，間歇性跛行的特點為肢體運動后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木或無力，停止運動后即緩解。疼痛部位與病變血管相關(guān)。血管閉塞可導(dǎo)致靜息痛，可出現(xiàn)皮膚顏色變黑、破潰、水腫等癥狀。232新近診斷ASCVD，未在上級醫(yī)療機構(gòu)?？七M行過評估或病情未得到控制。233高血壓患者轉(zhuǎn)診指征（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一應(yīng)進行轉(zhuǎn)診：多次測量血壓水平達3級，

7、需要進一步評估治療；合并靶器官損害需要進一步評估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一應(yīng)進行轉(zhuǎn)診：采用降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。234糖尿病患者轉(zhuǎn)診指征（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。（2）兒童和年輕（年齡25歲）糖尿病患者；或妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（3）隨機血糖16.6mmol/L，伴

8、或不伴有意識障礙。（4）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。（5）反復(fù)發(fā)生低血糖。（6）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。（7）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降或視力突然下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）。（8）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。（9）出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難

9、以處理者。（10）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估。（11）糖尿病合并其他疾病，如嚴(yán)重感染、中重度肝功能損傷等。235血壓、血脂、血糖等多重心血管疾病危險因素規(guī)范治療36個月后不達標(biāo)者。236醫(yī)師判斷基層不能處理的其他臨床情況。24ASCVD發(fā)病總體危險的評估根據(jù)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版），制定ASCVD總體危險評估流程（見圖1）對進入路徑患者未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險進行評估。該指南按照低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數(shù)將患者未來10年間ASCVD總體發(fā)病危

10、險分為低危、中危和高危三層，共21種組合。低?；颊逜SCVD10年發(fā)病平均危險5，中危患者為59，高危10。已診斷ASCVD者直接列為極高危人群。符合如下條件之一者直接列為高危人群：（1）LDL-C4.9mmol/L。（2）1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L，且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。（3）其余患者的危險分層需要結(jié)合其具有其他ASCVD危險因素個數(shù)進行ASCVD危險分層。這些危險因素包括：吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇血癥及男性45歲或女性55歲，見圖1。25重點檢查項目251重點查體至少包括一般項目（體溫、脈搏、呼吸、血壓、體質(zhì)指數(shù)、腰圍）、心臟與肺臟的視觸聽；血管聽診（頸動

11、脈、腹主動脈）、足背動脈觸診等。252實驗室檢查至少包括：血、尿、便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)（血鉀、鈉、氯）、空腹和餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項等。253輔助檢查至少包括心電圖、胸部X線檢查等。26制定基層管理計劃的依據(jù)（1）本共識（建議稿）建議基層醫(yī)務(wù)人員參照“附錄一”中相關(guān)指南作為制定ASCVD基層管理計劃的依據(jù)。（2）依據(jù)心血管疾病發(fā)病危險評估結(jié)果，根據(jù)危險分層選擇個體化防治方案是ASCVD基層管理的必要前提和核心策略。（3）對于具有心血管疾病危險因素，但無明確ASCVD證據(jù)者，首先對患者進行總體心血管危險評估，然后根據(jù)危險分層、結(jié)合患者意愿進行臨床決策。（4）對于已診斷為A

12、SCVD患者，因本身已屬于極高危人群，因為不需要進行危險評估，均應(yīng)接受適宜的生活方式干預(yù)和藥物治療等防治措施。27基層管理計劃271慢病基層管理是針對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者，因而基層管理計劃很少涉及疾病的初步診斷與鑒別診斷。272生活方式干預(yù)計劃促進建立健康生活方式是防治ASCVD的基本策略，生活方式干預(yù)的內(nèi)容主要包括以下4個方面。（1）控制煙草使用：（2）合理膳食：（3）積極進行身體活動：（4）體重管理：273藥物治療計劃藥物治療始終是血壓、血脂和血糖管理最為重要的方法之一。274監(jiān)測隨訪計劃推薦根據(jù)患者ASCVD危險分層，結(jié)合患者具體情況確定隨訪時間。至少每3個月對患者進行主動隨訪，監(jiān)測生活方式改變情況、體重變化以及其他病情變化情況。血壓、血脂和血糖監(jiān)測方案參照相關(guān)指南，每年必須監(jiān)測和評估ASCVD可控危險因素。275健康教育計劃根據(jù)患者整體管理計劃，在患者健康素養(yǎng)水平評估基礎(chǔ)上，有針對性地開展個體化健康咨詢或群體健康教育。276轉(zhuǎn)會診計劃“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”是目前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革著力推進的分級診療模式。28ASCVD主要危險因素基層管理目標(biāo)參照目前現(xiàn)行國內(nèi)相關(guān)指南，根據(jù)基層工作