尤文肉瘤腫瘤家族（ESFT)臨床循證診療指南（2018）要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改145.尤文肉瘤腫瘤家族（ESFT)臨床循證診療指南（2018）要點尤文肉瘤腫瘤家族（ESFT）是一組小圓細(xì)胞腫瘤的統(tǒng)稱，包括尤文肉瘤、原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET）、骨PNET和骨外軟組織尤文肉瘤。尤文肉瘤以22q12染色體上EWS基因（EWSR1）與ETS基因家族的幾種基因（FLI1、ERG、ETV1、ETV4、FEV）融合為特征。EWS與11號染色體上的FLI1融合，以及相應(yīng)的t(11；22)(q24；q12)染色體易位導(dǎo)致的EWS-FLI1融合基因轉(zhuǎn)錄，出現(xiàn)在約85%的尤文肉瘤患者中。2.1預(yù)后因素預(yù)后較好的重要因素包括:原發(fā)腫瘤位于肢體、腫瘤體積100ml

2、、發(fā)病時LDH水平正常。與其他部位的ESFT相比，脊柱及骶骨ESFT預(yù)后更差。發(fā)病時即有轉(zhuǎn)移是ESFT最顯著的不良預(yù)后因素，與其他骨起源肉瘤相同，轉(zhuǎn)移最常見于肺、骨和骨髓。2.2檢查懷疑ESFT的患者，在活檢前應(yīng)進行全面的腫瘤分期。應(yīng)包括胸部CT，原發(fā)病變部位MRI、CT、PET掃描和（或）骨掃描以及骨髓活檢，同時建議行脊柱及骨盆MRI除外骨髓侵犯。3診療規(guī)程3.1診斷所有懷疑ESFT的患者都應(yīng)進行詳細(xì)的病史采集及體格檢查，首先對原發(fā)腫瘤部位行MRI和CT檢查。為評估疾病的分期，還需行胸部CT、PET掃描和（或）骨掃描檢查以便早期發(fā)現(xiàn)經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺或骨的病灶。ESFT還容易出現(xiàn)骨髓浸潤，所以還

3、需行骨髓活檢、脊柱及盆腔的MRI的篩查。由于ESFT有顯著的遺傳易感性（90%尤文氏瘤家族腫瘤擁有4種特定染色體易位），因此強烈建議患者行細(xì)胞遺傳學(xué)和（或）分子生物學(xué)檢測（可能因此需要再次活檢）。另外，除常規(guī)血液學(xué)檢查外，ESFT患者還需監(jiān)測LDH的變化?；颊咴诮邮芊呕熐敖ㄗh至生殖醫(yī)學(xué)科進行相關(guān)咨詢。（1B級）3.2治療由于ESFT多為化療高度敏感的腫瘤，因此建議在局部治療之前至少進行12周的化療（1A級）。并在化療后對腫瘤進行再次分期。對初診無轉(zhuǎn)移的局灶病變患者，再次分期評估包括胸部及原發(fā)部位影像檢查，可考慮行PET掃描或骨掃描檢查。而對轉(zhuǎn)移性ESFT患者，除行上述檢查外，還需對初次檢查過

4、程中所有異常結(jié)果做再次檢查評估。若腫瘤對化療有反應(yīng)（病情穩(wěn)定或改善），則對可切除的局部病灶進行廣泛切除，對不可切除的病灶行根治性放療或繼續(xù)化療（根據(jù)治療的反應(yīng)，對轉(zhuǎn)移性疾病可考慮延長初始化療時間）。手術(shù)切除后需對手術(shù)切緣進行病理學(xué)評估，對切緣陽性的病例，術(shù)后繼續(xù)化療后放療，或放療后化療?；煏r長2849周，具體化療周期數(shù)取決于化療方案及劑量的使用，此后進行定期隨訪。對切緣陰性的病例，術(shù)后繼續(xù)輔助化療，此后進行定期隨訪。（1A級）對初始化療后再評估腫瘤進展的病例，則考慮先對原發(fā)病灶行放療和（或）手術(shù)治療，以達到局部控制或姑息治療的目的。此后繼續(xù)化療或行最佳的支持治療。3.3隨訪與監(jiān)測患者治療結(jié)束

5、后，需每3個月進行原發(fā)部位的體格檢查、影像學(xué)檢查以及胸部CT檢查，并同時進行血常規(guī)以及其他實驗室檢查，可考慮應(yīng)用PET掃描或骨掃描進行監(jiān)測。24個月后體格檢查、胸部CT和局部影像檢查的間隔可延長至6個月。5年后延長至每年1次。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)早期或晚期復(fù)發(fā)的病例，需再次接受化療（對晚期復(fù)發(fā)的病例，可考慮應(yīng)用前期有效的治療方案再治療）和（或）放療。（1B級）4治療方法說明4.1局部控制治療手術(shù)切除及放療是非轉(zhuǎn)移尤文肉瘤患者最常用的局部控制方法。目前沒有比較此兩種方法的隨機研究。（1B級）4.2化療（1A級）美國和歐洲的單中心及多中心合作臨床研究表明，包含異環(huán)磷酰胺和（或）環(huán)磷酰胺、依托泊苷、多柔

6、比星和（或）放線菌素D、長春新堿的多藥聯(lián)合化療對非轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤有效。術(shù)前的新輔助化療可縮減腫瘤體積，增加完整切除并獲得鏡下陰性邊緣的幾率。外科切除術(shù)后輔助化療可提高大部分患者的RFS和OS。4.3大劑量化療后行干細(xì)胞移植（2B級）大劑量化療后行干細(xì)胞移植（HDT/SCT）在非轉(zhuǎn)移性及轉(zhuǎn)移性ESFT患者中均有評估。HDT/SCT在未轉(zhuǎn)移性患者中可提高生存率。但是針對轉(zhuǎn)移性患者的研究得出相反結(jié)論。4.4治療方法小結(jié)所有尤文肉瘤患者均采取以下方案治療：初始誘導(dǎo)化療后接受局部控制治療手術(shù)和（或）放療和輔助治療。初始治療包括多藥化療以及粒細(xì)胞集落刺激因子支持，至少12周。已有轉(zhuǎn)移灶的患者根據(jù)化療反應(yīng)可

7、以適當(dāng)延長初始誘導(dǎo)化療周期。VAC/IE（長春新堿、阿霉素和環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺和依托泊苷交替）是局部尤文肉瘤的首選方案，而VAC（長春新堿、阿霉素和環(huán)磷酰胺）是有轉(zhuǎn)移灶患者的首選方案。初始治療后應(yīng)根據(jù)病變部位MRI和胸部檢查再分期。局部控制治療方法包括局部切除、適形放療，甚至截肢。無論手術(shù)切緣如何，建議對所有患者進行術(shù)后輔助化療。初始治療后的進展性疾病的最好治療方法是對原發(fā)病灶進行放療和（或）手術(shù)，之后采取化療或最好的支持性治療。4.5復(fù)查監(jiān)測尤文肉瘤患者的復(fù)查包括3個月進行1次體格檢查、血常規(guī)和其他實驗室檢查、胸片和局部病灶影像學(xué)檢查。復(fù)查間隔在2年后應(yīng)延長至6個月。5年后的長期監(jiān)測應(yīng)每年進行1次。（2B級）4.6復(fù)發(fā)或難治性疾病4.7尤文肉瘤化療方案匯總4.7.1一線治療方案（初始/新輔助/輔助治療）：VAC/IE（長春新堿、阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺聯(lián)合足葉乙甙）；VAI（長春新堿、阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺）；VIDE（長春新堿、異環(huán)磷酰胺、阿霉素聯(lián)合足葉乙甙）。4.7.2就診即存在轉(zhuǎn)移病灶初始治療：VAdriaC（長春新堿、阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺）；VAC/IE；VAI；VIDE。4.7.3二線治療方案（復(fù)發(fā)/