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文檔簡介

1、勞作工傷事故爭議仲裁申請書范本最新 申請人： 家庭住址： 聯(lián)系 ： 被申請人： 單位地址： 法定代表人： 聯(lián)系 ： 公司負(fù)責(zé)人： 證實人： 住址： 職務(wù)： 申請事項 1、申請被申請人支付_因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用_元。 2、申請被申請人支付_因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆掉手術(shù)費_元。 3、申請被申請人支付_因工傷事故住院期間_天和出院后_天專人護(hù)理共_天_元費用_元。 4、申請被申請人支付_因工傷事故休息治療期限_個月工資_元/月_元。 5、申請被申請人支付_因工傷事故營養(yǎng)補助費_元。 申請被申請人合計支付_因工傷事故總費用_元。 事實和理由 一

2、、入職工作狀況和工傷事故事實 本人_，現(xiàn)年_歲，_，_族，職業(yè)_。住本市_村。于_年_月受聘于_市_設(shè)備工作。由公司先后指派在金剛_鞭炮煙花總廠和醴陵_與大瑤_分廠，以及_煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_元/天，吃住由_負(fù)責(zé)。 _年_月_日上午_時左右，本人在金剛_鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐_市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_天。于注：住院治療費用共_元，已由_公司支付。于_年_月_日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。 二、申請理由 本人在康復(fù)期先后多次與_公司協(xié)商，請求對此事持續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金*公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。 此致 _市勞作人事爭議仲裁委員會 申請人：_ _年_月_日 附件： 1、申請人身份證復(fù)印件 2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照網(wǎng)查打印 3、

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