最新抗生素合理用課件PPT文檔

1、20世紀(jì)抗菌藥物發(fā)現(xiàn)：1935年 磺胺類藥物引入臨床；1941年 青霉素用于臨床，挽救了大量患者；迅即發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類；繼而又有半合成青霉素、頭孢菌素、新型-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類 感染，一個古老而又新鮮且富有挑戰(zhàn)性的話題在抗生素時代雖然已讓位于心、腦血管疾病和腫瘤，但仍然是人類健康的殺手 根據(jù)who于1990年初統(tǒng)計，在美國被診斷為cap的患者一年有400萬，60萬需住院治療，以肺炎為主要死因的死亡人數(shù)7.5萬人，且15年居高不下。病原體的變遷病原體的變遷新的病原體不斷出現(xiàn)或被檢出：如軍團(tuán)菌、卡新的病原體不斷出現(xiàn)或被檢出：如軍團(tuán)菌、卡肺肺人口老齡化人口老齡化免疫抑制患者

2、增加免疫抑制患者增加社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡抗生素應(yīng)用不合理、耐藥性增加抗生素應(yīng)用不合理、耐藥性增加易感人群增加易感人群增加新近手術(shù)治療新近手術(shù)治療合并基礎(chǔ)疾病如腫瘤、合并基礎(chǔ)疾病如腫瘤、dm、copd、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患后遺癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患后遺癥機械通氣機治療機械通氣機治療不適當(dāng)使用抗酸藥不適當(dāng)使用抗酸藥長期使用類固醇激素和免疫抑制劑長期使用類固醇激素和免疫抑制劑濫用廣譜抗生素或聯(lián)用多種抗生素濫用廣譜抗生素或聯(lián)用多種抗生素?zé)o細(xì)菌感染的適應(yīng)癥，盲目用藥無細(xì)菌感染的適應(yīng)癥，盲目用藥作為退熱劑和安慰劑而長期使用作為退熱劑和安慰劑而長期使用所選藥物對致病菌無針對性所選藥

3、物對致病菌無針對性用藥起點高，誤以為愈新愈貴愈好用藥起點高，誤以為愈新愈貴愈好頻繁更換抗生素頻繁更換抗生素手術(shù)預(yù)防感染療程長手術(shù)預(yù)防感染療程長聯(lián)合用藥選用無協(xié)同作用或無相加作用的藥物聯(lián)合用藥選用無協(xié)同作用或無相加作用的藥物未考慮患者的病理生理狀態(tài)未考慮患者的病理生理狀態(tài)目前已形成的共識和建議的策略為目前已形成的共識和建議的策略為:經(jīng)驗性治療需要合理選擇藥物和確定療程經(jīng)驗性治療需要合理選擇藥物和確定療程開展耐藥性監(jiān)測并反饋給臨床開展耐藥性監(jiān)測并反饋給臨床改進(jìn)和普及抗生素知識教育改進(jìn)和普及抗生素知識教育制訂感染性疾病診治和抗生素應(yīng)用指南制訂感染性疾病診治和抗生素應(yīng)用指南控制抗生素在農(nóng)業(yè)中的應(yīng)用控制

4、抗生素在農(nóng)業(yè)中的應(yīng)用nprs（醫(yī)院耐藥趨勢監(jiān)測）至今已進(jìn)行了7年監(jiān)測，得到了目前常用抗生素的敏感性和耐藥情況的報告。局限性：全國大城市、大醫(yī)院； 選擇科室：呼吸科、血液科、icu；農(nóng)業(yè)中使用抗生素問題 美國有80%的青霉素和四環(huán)素被用作農(nóng)業(yè)食用動物的飼料添加劑；歐洲有50%的抗生素用于動物。 我國每年有750-1000噸的金霉素、5000-7000噸的土霉素和4000-5000噸含有微量抗生素的菌絲體被用作食用動物的飼料添加劑抗生素在農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)中應(yīng)用的目的：1、治療已確診的細(xì)菌感染性疾??；2、預(yù)防可能由細(xì)菌感染引起的疾?。?、作為飼料添加劑促進(jìn)食用動物的生長、提高飼料的利用率；結(jié)果：我國大腸

5、桿菌對喹諾酮的耐藥率達(dá)50-60%，是歐美國家的10倍。耐藥的動物細(xì)菌直接接觸食物鏈環(huán)境污染人類耐藥性 我們已經(jīng)把事情搞得一團(tuán)糟，我們不我們已經(jīng)把事情搞得一團(tuán)糟，我們不得不承認(rèn)這一點并為此道歉。醫(yī)生獲得得不承認(rèn)這一點并為此道歉。醫(yī)生獲得了抗生素這個奇妙的禮物，但由于他們了抗生素這個奇妙的禮物，但由于他們不加節(jié)制的使用而導(dǎo)致這份禮物即將被不加節(jié)制的使用而導(dǎo)致這份禮物即將被毀。我們并不需要再建立一個委員會。毀。我們并不需要再建立一個委員會。我們很清楚我們該作些什么我們很清楚我們該作些什么： 英國微生物學(xué)家 norman simmonsl少用抗生素并不意味著不用，而是少用抗生素并不意味著不用，而是要

6、合理地應(yīng)用抗生素要合理地應(yīng)用抗生素l合理應(yīng)用抗生素的前提是合理地評合理應(yīng)用抗生素的前提是合理地評估患者的病情估患者的病情合理用藥（rational use of drugs rud）rud的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（who與美國衛(wèi)生科學(xué)管理中心-msh1997）藥物正確無誤，指征適宜，療效、安全性、使用、價格對病人適宜，劑量、用法、療程妥當(dāng)，用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反應(yīng)小，藥品調(diào)配與提供用藥信息無誤，病人遵從醫(yī)囑。我國常見的不合理用藥適應(yīng)證不明確，用藥禁忌不甚明了；劑量過大/過小，療程過長/過短；用藥種類與復(fù)方過多，針劑使用過多；用藥不計成本和效果；隨訪和遵從醫(yī)囑差，醫(yī)患矛盾多；抗生素不合理使用抗生素

7、濫用普遍，不合理使用率50%，大醫(yī)院藥費開支前50位半數(shù)為抗生素，甚至前10為全為抗生素。正確使用細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢測不足20%。1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴有或不伴有胸痛。加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴有或不伴有胸痛。2、發(fā)熱。、發(fā)熱。3、肺實變體征和、肺實變體征和/或濕性羅音或濕性羅音4、wbc10 x109/l或或4x109/l ，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。5、胸部、胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。 以

8、上以上1-4條任何一款加第條任何一款加第5項，除外結(jié)核和腫瘤等可項，除外結(jié)核和腫瘤等可 建立診斷。建立診斷。1、年齡、年齡65歲歲2、存在基礎(chǔ)疾病和相關(guān)因素：、存在基礎(chǔ)疾病和相關(guān)因素：dm、copd、吸入因素、吸入因素、 慢性心腎功能不全。慢性心腎功能不全。3、體征異常：、體征異常：r30次次/分、分、bp90/60mmhg、p120 次次/分、體溫分、體溫40或或35、意識模糊、存在肺外、意識模糊、存在肺外 感染病灶。感染病灶。4、實驗室和影象學(xué)異常：、實驗室和影象學(xué)異常：wbc、pao2 、bun、scr、 hb 、alb、dic。 重癥肺炎的表現(xiàn)：重癥肺炎的表現(xiàn)：1、意識模糊、意識模糊2

9、、呼吸頻率、呼吸頻率30次次/分分3、 pao260mmhg、pao2/fio2300mmhg，需行機械，需行機械 通氣治療。通氣治療。4、血壓、血壓90/60 mmhg5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)小時內(nèi)病變擴(kuò) 大大50%6、少尿：尿量、少尿：尿量20 ml/h，或，或80ml/4h ，或急性腎功能衰竭，或急性腎功能衰竭 需要透析治療。需要透析治療。l在感染的早期階段采用靜脈在感染的早期階段采用靜脈(肌肉肌肉)注射方注射方式給藥，療程約式給藥，療程約2-3天。待臨床癥狀基本天。待臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，該為口服方式給藥，稱穩(wěn)定或改善后

10、，該為口服方式給藥，稱為序貫療法為序貫療法 (sequential antibitics therapy,sat)l經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定咳嗽或呼吸窘迫逐漸改善體溫持續(xù)正常至少24小時白細(xì)胞計數(shù)和分類趨向正常l無不穩(wěn)定期的合并癥(如心力衰竭和休克)l無膿胸并發(fā)癥l與靜脈應(yīng)用抗生素有相同或相似的抗菌譜l較好的順應(yīng)性l較高的生物利用度l沒有或僅有輕微的不良反應(yīng)l價格便宜l-內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌作用屬時間依賴性，而非濃度依賴性。即其療效更多依賴于血藥濃度大于mic的持續(xù)時間，而非抗生素所達(dá)到的高峰濃度。對于不同的細(xì)菌血藥濃度超過mic的時間與倍數(shù)要求不同。tmic，最低要大于40%，最好50-6

11、0%pk/pd計算藥物敏感性折點，比mic更準(zhǔn)確。 抗生素分類 時間依賴性抗生素（ -類酰胺類） 濃度依賴性抗生素（氨基糖苷類、喹諾酮類）按抗菌作用分類、繁殖期殺菌劑（-內(nèi)酰胺類）、靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）、快速抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類） 、慢效殺菌劑（磺胺類）聯(lián)合用藥 + 協(xié)同 +可能拮抗 +累加或協(xié)同 +累加 +無關(guān)青霉素類 青霉素由發(fā)酵液提取。目前有口服的青霉素v鉀片 青霉素 由發(fā)酵液提取，應(yīng)用其不同的鹽，如鈉鹽、鉀鹽、普魯卡因和芐星青霉素。青霉素的耐藥率目前青霉素的耐藥率以達(dá)10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作為院外感染的第一線用藥。prsp：耐青霉素

12、的肺炎鏈球菌也稱新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-內(nèi)酰胺酶的能力。 1、甲氧苯青霉素（新青 methicillin） 2、苯唑青霉素（新青 oxacillin ） 3、乙氧萘青霉素（新青 nafcillin） 4、氟氯青霉素（flucloxacillin）耐酶青霉素 1、氨芐西林（ampiciliin）耐藥嚴(yán)重 2、羥氨芐青霉素（ amoxicillin）廣譜青霉素 由半合成制取，具有抑制某些革蘭氏陰性桿菌的作用，對假單胞菌無效，并可被金葡菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶分解。 1、羧芐青霉素（carbenicillin） 2、呋芐青霉素（furbucillin） 3、磺芐青霉素（sulbenicil

13、lin） 4、哌拉西林（piperacillin） 5、替卡西林（ticarcillin）抗假單胞菌青霉素由半合成制取，具有抗假單胞菌作用。頭孢類抗生素一代頭孢菌素頭孢噻吩 cefalotin頭孢噻啶 cefaloridine頭孢硫咪 cefathiamidine 頭孢氨芐 cefalexin頭孢唑啉 cefazolin頭孢拉啶 cefracine代頭孢菌素的特點1、對革蘭氏陽性球菌作用強；2、對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；3、有腎毒性，與氨基糖苷類合用時要注意；4、與青霉素有交叉過敏，使用時需作皮試；二代頭孢菌素頭孢孟多 cefamandole頭孢美他醇 cefmetazole頭孢呋辛 cefuro

14、xime頭孢替安 cefotiam代頭孢菌素的特點1、對-內(nèi)酰胺酶抵抗力加強；2、對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有較強活性；3、頭孢美他醇對產(chǎn)esbl的腸桿菌有作用；超廣譜-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷白桿菌陰溝腸桿菌大腸桿菌三代頭孢菌素 頭孢噻肟 cefotaxime claforan頭孢三嗪 ceftriaxone rocephin頭孢他啶 ceftazidime fortum頭孢哌酮 cefoperazone cefobid頭孢咪諾 cefminox meicelin頭孢唑肟 ceftizoxime ceftizox頭孢甲肟 cefmenoxime bestcall頭孢西丁 cefxitin 代口服頭孢菌

15、素頭孢地尼 cefdinir cefzon頭孢布烯 ceftibuten ceftem頭孢泊肟酯 cefpodoxime proxetill banan頭孢他美酯 cefetamet pivoxil globocef頭孢妥侖酯 cefditoren pivoxil meiact代頭孢菌素的特點1、抗菌譜擴(kuò)大，對革蘭氏陰性桿菌的活性增強；2、耐-內(nèi)酰胺酶性能強；3、頭孢三嗪半衰期長，每日僅用一次，使用方便；4、頭孢他啶對重癥感染效果好，而且耐藥出現(xiàn)慢；5、頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用于肝膽系統(tǒng)的感染；代頭孢菌素頭孢吡肟 cefepime maxipime 馬斯平頭孢匹羅 cefpir

16、om cefrom頭孢唑蘭 cefozopran firstcin頭孢噻利 cefoselis wincef代頭孢菌素的特點1、對青霉素結(jié)合蛋白有高親和力；2、可通過革蘭氏陰性菌外膜孔道迅速擴(kuò)散到細(xì)菌周質(zhì)并維持高濃度；3、對染色體介導(dǎo)的和部分質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；4、對革蘭氏陽性球菌的活力明顯強于代頭孢菌素；棒酸（clavularic acid) 舒巴坦（sulbactam 青霉烷砜 他唑巴坦（tazobactam)目前上市的復(fù)合制劑有目前上市的復(fù)合制劑有 1、augmentin amoxicillin+ca 1.2g/支 2、timentin ticarcillin+ca 3.2g/支

17、3、 unasyn amipicillin+sbt 0.75g /支 4、sulperazon cefoperazon+sbt 1.0g/支 5、 tazocin piperacillin+tazobactam4.5g /支 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑其他其他內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素碳烯類青霉素碳烯類青霉素伊米配南（imipenem）超廣譜抗生素，穩(wěn)定性差，易被腎肽酶水解。“imipenem+cilastatin”即tienam。美洛配南 meropenem merren 1994培尼配南 panipenem carbenin 1994呋羅配南 faropenem farron 199

18、7單環(huán)類-類酰胺類氨曲南（aztreonam）對g-菌作用強，對 bla穩(wěn)定 。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素15 元環(huán)：阿齊霉素16 元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點：1、作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑；2、抗菌譜包括：葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、腦膜炎球菌、布氏桿菌、軍團(tuán)菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體。大環(huán)內(nèi)酯類藥物不良反應(yīng)1、肝毒性：膽汁淤積、肝酶升高；2、耳鳴和聽覺障礙；3、過敏：藥物熱、藥疹和蕁麻疹；4、局部刺激，可引起靜脈炎

19、；5、本類藥物可抑制茶堿的正常代謝，兩者聯(lián)用可引起茶堿血濃度的升高；藥物的相互作用1、本品與-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用時，一般認(rèn)為可降低療效；2、紅霉素在酸性溶液中易破壞降效，一般不與低ph 的葡萄糖溶液配伍；3、因紅霉素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率上升，而且不同種類之間有交叉耐藥情況； 國外研究表明：肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌等非典型致病原在cap中的重要性正在逐漸增加，其中以肺炎支原體尤為明顯，其次是肺炎衣原體。 在無基礎(chǔ)病且無需住院的cap患者中，肺炎支原體的檢出率大大超過肺炎鏈球菌，是居第一位的致病原。 細(xì)菌和非典型致病原的混合感染在cap中占有相當(dāng)大比例，此類感染的治療難度更大。劉又寧：下

20、呼吸道感染致病菌的耐藥現(xiàn)狀和對策目前仍主張將它作為cap的首選藥物1、cap中非典型致病原感染增多；2、新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物對流感嗜血桿菌活性增加；3、大環(huán)內(nèi)酯類藥物組織濃度遠(yuǎn)高于血濃度，體內(nèi)外療效不一致；4、作為經(jīng)驗性治療，對老年和重癥社區(qū)獲得性肺炎可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和-內(nèi)酰胺類藥物。 鏈霉素 streptomycin 0.75g/d 卡那霉素 kanamycin 慶大霉素 gentamycin 16000u/d 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素 丁胺卡那 amikacin 400mg/d 妥布霉素 tobramycin 160mg/d 立克菌星 netimicin 300mg/d 愛大

21、霉素 etimicin 200-300mg/d氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素氨基糖甙類口服后不吸收或很少吸收。肌注后迅速吸收，0.51小時達(dá)到高峰，靜脈給藥后立即達(dá)到高峰。氨基糖甙類與血清蛋白結(jié)合很少，大多低于10。注射給藥后，氨基糖甙類在大多數(shù)組織中的濃度低于血濃度，肺組織的濃度一般不到同時期血濃度的一半。氨基糖甙類抗生素特點（一）約90以上的藥物以原形由腎小球濾過排除，多次給藥后可在腎皮質(zhì)內(nèi)蓄積。血半衰期為23小時。在體內(nèi)分布容積為15升。水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定。細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全交叉耐藥。氨基糖甙類抗生素特點（二）抗生素后效應(yīng)系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降，低于mic

22、或消除后，細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)?？股睾笮?yīng)(pae) 可能是藥物與細(xì)菌核糖體不可逆結(jié)合后，持續(xù)抑制蛋白質(zhì)的合成或使蛋白合成發(fā)生差錯，而恢復(fù)核糖體功能及恢復(fù)蛋白質(zhì)的合成的時間較長，故pae較長，且呈現(xiàn)明顯的濃度依賴性。氨基糖苷類抗生素有明顯的pae設(shè)計給藥方案:如氨基糖甙類每日一次給藥療效最好，副反應(yīng)最少。給藥間隔應(yīng)稍長于藥物濃度超過mic的時間再加上pae的時間，從而既保證血藥的有效濃度，又能充分發(fā)揮抗生素的抗菌效能。聯(lián)合用藥的評價：兩藥聯(lián)合pae值比兩藥單用之和延長1小時以上為協(xié)同，相近為相加，與單用pae較大值相近者為無關(guān)，與單用較大值還小的為拮抗。pae的臨床意義喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥分類 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 諾氟沙星、環(huán)丙沙星喹諾酮類特點1、 抗菌譜廣，單藥可覆蓋g+、g-菌和非典型致病菌。2、抗菌活性強，交叉耐藥出現(xiàn)率少。 3 、良好的體液、組織分布，生物利用度高 。 4、臨床使用方便，副反應(yīng)少。 5、良好的水溶性和化學(xué)穩(wěn)定性。喹諾酮類常見的副作用1、肝損害、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重可肝壞死；2、靜脈炎、皮疹；3、光敏反應(yīng)，主要見于白種人；4、神經(jīng)系統(tǒng)毒性：興奮、頭痛、失眠；5、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐