（醫(yī)學(xué)PPT課件）急性冠脈綜合征

1、急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS)1 ACSACS的概念的概念n ACS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的臨床綜合征。2 不穩(wěn)定型心絞痛NQMIQwMI 心肌梗塞NSTEMI3 4 非非ST段持續(xù)抬高段持續(xù)抬高血管未完血管未完全閉塞全閉塞（白色）（白色）不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完血管完全閉塞全閉塞（紅色）（紅色）ST段持續(xù)抬高段持續(xù)抬高STST段抬高心梗死亡/猝死CK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成斑塊形成纖

2、維帽纖維帽內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型收縮型)脂核外膜外膜5 斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜6 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 n不穩(wěn)定斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊破裂 血小板聚集血小板聚集 血栓形成血栓形成n 冠狀動(dòng)脈狹窄加重冠狀動(dòng)脈狹窄加重n 冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣急性或亞急性心肌供氧減少。急性或亞急性心肌供氧減少。7 8 n動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣同程度的表面血栓形成、

3、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非癥狀，合稱為非ST段抬高型急性段抬高型急性冠脈綜合征。冠脈綜合征。9 一、發(fā)生機(jī)制一、發(fā)生機(jī)制 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常lipid core 脂核血栓10 11 典型心絞痛n誘因：在體力活動(dòng)或精神負(fù)荷當(dāng)時(shí)（跑步、上樓、大便）n緩解方式：休息或含服硝酸甘油n部位：胸骨后中、上段，放射部位為心前區(qū)、左肩或左前臂尺側(cè)n性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、瀕死感、燒灼感n持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘，心絞痛一般不超過(guò)15分鐘n有無(wú)伴隨癥狀（大汗、惡心、

4、嘔吐）n典型心絞痛發(fā)作具有時(shí)間相對(duì)固定、誘因固定、勞力強(qiáng)度固定特點(diǎn)冠心病常見癥狀冠心病常見癥狀12 不典型心絞痛以咽部堵塞感為主：易誤診為咽炎以上肢肢體發(fā)麻為主：易誤診為頸椎病以左頰疼痛或牙痛為主：易誤診為牙髓炎以惡心嘔吐或燒心為主：易誤診為消化系統(tǒng)疾病糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變，心絞痛的癥狀不典型或無(wú)心絞痛癥狀高危心絞痛可以伴有黑朦、暈厥、室速、房室傳導(dǎo)阻滯、其他心律失常、低血壓，甚至休克以面部麻木為主的易誤診為口腔或神經(jīng)科疾病13 n靜息性心絞痛靜息性心絞痛n初發(fā)性心絞痛初發(fā)性心絞痛n惡化型心絞痛惡化型心絞痛n變異型心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛UA從沒有過(guò)心絞痛，1月內(nèi)新

5、發(fā)生原來(lái)有SA，1月內(nèi)發(fā)作頻繁，加重，性質(zhì)改變，延長(zhǎng)，誘因改變，療效差由于貧血、感染、甲亢、心律失常等誘發(fā)的心絞痛稱繼發(fā)性不穩(wěn)定性心絞痛。 14 非非 S-T 段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 臨床表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)與 UA 相似，但是比相似，但是比UA更嚴(yán)更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。 UA可發(fā)展為可發(fā)展為 NSTEMI 或或 STEMI 。 15 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2體征：體征： 大部分大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。可無(wú)明顯體征。 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心功能不全體征。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心功能不全體征。16 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn) 2 個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)個(gè)

6、或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)聯(lián)S-T段下移段下移0.1MV。 NSTEMI的心電圖的心電圖 ST段壓低和段壓低和T波倒置比波倒置比 UA 更明顯和持久，并有演變過(guò)程，如更明顯和持久，并有演變過(guò)程，如T波倒置逐漸波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常 Q波。波。 兩者鑒別兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測(cè)到血中是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)志物。心肌損傷標(biāo)志物。17 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)變異性心絞痛變異性心絞痛 S T 段呈一過(guò)性抬高。段呈一過(guò)性抬高。心電圖正常并不能排除心電圖正常并不能排除ACS的可能性的可能性。 18 S

7、TST段抬高的心絞痛段抬高的心絞痛V4、V5、V6 和和、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高19 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 可以幫助診斷可以幫助診斷 NSTEMI，并，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。 包括肌酸激酶同工酶（包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、）、肌紅蛋白、肌鈣蛋白肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白和肌鈣蛋白I（cTnI）。）。 20 二、血清心肌酶二、血清心肌酶 升高時(shí)間升高時(shí)間 高峰時(shí)間高峰時(shí)間 降至正常降至正常MYO（肌紅蛋白肌紅蛋白） 2h 12h 24-48 h出現(xiàn)最早出現(xiàn)最早，但特異性不強(qiáng)，但特異性不強(qiáng)cT

8、nT （肌鈣蛋白）（肌鈣蛋白） 3-4h 24-48h 10-14天天 cTnI 11-24 h 7-10天天出現(xiàn)稍遲，而出現(xiàn)稍遲，而特異性高特異性高 CK-MB（肌酸激酶同工酶）肌酸激酶同工酶） 4 h 16-24 h 3-4天天 21實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷診斷n持續(xù)進(jìn)行性加重的胸悶和持續(xù)進(jìn)行性加重的胸悶和/或胸痛或胸痛n缺血性心電圖改變?nèi)毖孕碾妶D改變n心肌損傷標(biāo)記物的變化情況心肌損傷標(biāo)記物的變化情況22 診斷診斷n對(duì)于診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，對(duì)于診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，可以作負(fù)荷心電圖，或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心可以作負(fù)荷心電圖，或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌

9、注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。n冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)金指標(biāo)，可以，可以 直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略 有重要意義。有重要意義。 23 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影(CAG)(CAG)金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”24 顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度和范圍顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度和范圍25 冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D26 診斷診斷-危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性分層 根據(jù)病史、疼痛特點(diǎn)、臨床表根據(jù)病史、疼痛特點(diǎn)、臨床表 現(xiàn)、心電圖及心肌標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，現(xiàn)、心電圖及心肌標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果， 可以對(duì)可以

10、對(duì)UA/NSTEMI進(jìn)行危險(xiǎn)性分層。進(jìn)行危險(xiǎn)性分層。n低度危險(xiǎn)性低度危險(xiǎn)性-n中度危險(xiǎn)性中度危險(xiǎn)性-n高度危險(xiǎn)性高度危險(xiǎn)性-27 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估28 n 48h 內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作n MI 后心絞痛后心絞痛n 持續(xù)持續(xù) 20 min 的靜息性胸痛的靜息性胸痛n 硝酸甘油效果差或無(wú)效硝酸甘油效果差或無(wú)效n 伴心力衰竭或低血壓伴心力衰竭或低血壓/心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩/心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速n 年齡年齡 75歲歲n ST 段下降段下降0.1mvn 血漿肌鈣蛋白明顯升高血漿肌鈣蛋白明顯升高29 治療治療n治療目的治療目的 緩解缺血緩解缺血 預(yù)防嚴(yán)重不良

11、后果預(yù)防嚴(yán)重不良后果(死亡或心肌梗死或再梗死死亡或心肌梗死或再梗死)。n治療目標(biāo)治療目標(biāo) 解除心絞痛解除心絞痛 預(yù)防預(yù)防 MI 保護(hù)存活心肌保護(hù)存活心肌 預(yù)防死亡預(yù)防死亡30 治療治療一般治療一般治療 休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療藥物治療n抗缺血治療抗缺血治療n抗血小板治療抗血小板治療n抗凝治療抗凝治療冠脈血運(yùn)重建治療冠脈血運(yùn)重建治療31 治療治療 （一）抗缺血治療（一）抗缺血治療 1. 1. 硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物 減輕癥狀，不降低死亡率減輕癥狀，不降低死亡率 易耐藥易耐藥 6 6 10 h 10 h 血中血中無(wú)濃度無(wú)濃度 不良反應(yīng)：頭痛，低血壓

12、不良反應(yīng)：頭痛，低血壓 32 治療治療 心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服硝酸甘油，每次心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg, 必要時(shí)每間隔必要時(shí)每間隔 5 min 可以連用可以連用 3 次，或使次，或使用硝酸甘油噴霧劑。用硝酸甘油噴霧劑。 無(wú)效無(wú)效-靜脈滴注硝酸甘油靜脈滴注硝酸甘油33 治療治療 2. 2. 受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈受體阻滯劑降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，因而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證灌注時(shí)間，因而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證時(shí)應(yīng)當(dāng)早期開始使用時(shí)應(yīng)當(dāng)早期開始使用受體阻滯劑。受體阻滯劑。 小劑量開始逐漸增加小劑量開始逐漸增加 使用使用

13、受體阻滯劑的目標(biāo)心率為受體阻滯劑的目標(biāo)心率為50506060次次/min/min。34 治療治療 3. 3. 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 變異型可用鈣通道阻滯劑變異型可用鈣通道阻滯劑35 治療治療（二）抗血小板治療（二）抗血小板治療n乙酰水楊酸乙酰水楊酸nADP受體拮抗劑受體拮抗劑n血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑36 口服抗血小板治療推薦n阿司匹林，負(fù)荷量阿司匹林，負(fù)荷量300mg，維持量，維持量75-100mgn氯吡格雷，負(fù)荷量氯吡格雷，負(fù)荷量300-600mg，隨后每日，隨后每日75 mg 。除非出血，應(yīng)維持。除非出血，應(yīng)維持12個(gè)月個(gè)月n阿司匹林禁忌者用氯吡格

14、雷代阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代nPCI患者，患者，600mg氯吡格雷快速起效氯吡格雷快速起效n已用氯吡格雷欲行已用氯吡格雷欲行CABG需停藥需停藥5天天37 治療治療（三）抗凝治療（三）抗凝治療1. 1.肝素肝素 普通肝素普通肝素 因容易引起因容易引起出血，臨床需監(jiān)測(cè)出血，臨床需監(jiān)測(cè)APTT（ 50-70s ），故臨床較少使用。，故臨床較少使用。 38 2.低分子肝素低分子肝素 血漿半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、出血少，皮血漿半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、出血少，皮下注射，使用方便下注射，使用方便, , 不必監(jiān)測(cè)不必監(jiān)測(cè)APTT 。 多項(xiàng)試驗(yàn)均證明多項(xiàng)試驗(yàn)均證明 UA/NSTEMI 時(shí)使用溶栓療法時(shí)使用溶

15、栓療法不能明顯獲益，相反會(huì)增加心肌梗死的危險(xiǎn)。因此不能明顯獲益，相反會(huì)增加心肌梗死的危險(xiǎn)。因此不主張?jiān)诓恢鲝堅(jiān)赨A/NSTEMI UA/NSTEMI 時(shí)使用溶栓療法。時(shí)使用溶栓療法。39 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：他汀類藥物的應(yīng)用他汀類藥物的應(yīng)用 急性期：使內(nèi)皮細(xì)胞釋放急性期：使內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，擴(kuò)冠，擴(kuò)冠遠(yuǎn)期：減少斑塊炎癥過(guò)程、穩(wěn)定斑塊遠(yuǎn)期：減少斑塊炎癥過(guò)程、穩(wěn)定斑塊血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(ACEI) ACEI可以降低可以降低 心血管事件發(fā)生率心血管事件發(fā)生率40 冠狀動(dòng)脈血管重建治療冠狀動(dòng)脈血管重建治療 對(duì)于非對(duì)于非ST段抬高的段抬高的ACS患者進(jìn)行血管重建的患

16、者進(jìn)行血管重建的目的是目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。梗死或猝死。41 冠狀動(dòng)脈血管重建治療冠狀動(dòng)脈血管重建治療 有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查：有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查：(1) UA/NSTEMI 患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(2) 盡管充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；盡管充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；(3) 臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力 衰竭或惡性室性心律失常；衰竭或惡性室性心律失常；(4) 心肌梗死或心肌缺血面積較大

17、，無(wú)創(chuàng)性檢查顯示心肌梗死或心肌缺血面積較大，無(wú)創(chuàng)性檢查顯示 左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 35%；(5) 做過(guò)做過(guò)PCI或或CABG又再發(fā)心肌缺血者。又再發(fā)心肌缺血者。42 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）43 心肌梗死-病因及發(fā)病機(jī)制 lipid core 脂核血栓44 n在不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上，各種誘因，造在不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上，各種誘因，造成斑塊破潰，繼而血栓形成；引起冠脈成斑塊破潰，繼而血栓形成；引起冠脈完全阻塞，血供急劇減少或中斷，側(cè)支完全阻塞，血供急劇減少或中斷，側(cè)支循環(huán)尚未建立，引起心肌嚴(yán)重而持久地循環(huán)尚

18、未建立，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)急性缺血達(dá)20-30min20-30min以上，導(dǎo)致心肌壞以上，導(dǎo)致心肌壞死。少數(shù)是由于斑塊內(nèi)出血或冠脈持續(xù)死。少數(shù)是由于斑塊內(nèi)出血或冠脈持續(xù)痙攣痙攣45 促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時(shí)交感活性增加時(shí)l飽餐飽餐l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者46 發(fā)病誘因 1.飽餐: 2.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠脈痙攣。 3.左心室負(fù)荷劇增: 4.心排量驟降

19、（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常）（特別是進(jìn)食多量脂肪后）（特別是進(jìn)食多量脂肪后）血脂增高，血液粘血脂增高，血液粘 稠度增稠度增高，引起局部血流緩慢。血高，引起局部血流緩慢。血小板易于聚集而致血栓形成。小板易于聚集而致血栓形成。重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、用力排便、血壓激動(dòng)、用力排便、血壓劇增劇增47 心肌病變心肌病變 冠脈閉塞后冠脈閉塞后 20203030分鐘少數(shù)壞死分鐘少數(shù)壞死 1 12 2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常見常見 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死陳舊性

20、或愈合性心肌梗死 壞死組織在壞死組織在6 68 8周周 形成瘢痕愈合形成瘢痕愈合 病理演變病理演變48 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 先兆先兆 心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作較前頻繁較前頻繁性質(zhì)劇烈性質(zhì)劇烈持續(xù)較久持續(xù)較久硝酸甘油療效差硝酸甘油療效差誘因不明顯誘因不明顯 癥狀癥狀 疼痛疼痛胃腸道癥狀胃腸道癥狀全身癥狀全身癥狀心律失常心律失常低血壓休克低血壓休克心力衰竭心力衰竭 體征體征 心率增加心率增加 心律不齊心律不齊 第一心音減弱第一心音減弱三四心音三四心音奔馬律奔馬律49 血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp

21、Bp 、心律失常、心律失常 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級(jí)分級(jí) ） 級(jí)級(jí) 無(wú)明顯心衰無(wú)明顯心衰 級(jí)級(jí) 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 級(jí)級(jí) 有急性肺水腫有急性肺水腫 級(jí)級(jí) 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理50 體征體征 心臟體征心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音音；收縮期雜音 血血 壓壓:

22、 一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征51 特征性改變特征性改變 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 病理性病理性Q波波 2. ST段抬高段抬高, 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T波倒置波倒置 無(wú)無(wú)Q波心肌梗死者波心肌梗死者 無(wú)病理性無(wú)病理性Q波波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低段壓低 0.1mVSTEMISTEMI心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)52 STEMISTEMI的心電圖動(dòng)態(tài)演變的心電圖動(dòng)態(tài)演變正常超急性期h急性期2d亞急性期2w陳舊期m特征性改變特征性改變: : STST抬高

23、抬高病理病理Q Q波波T T波倒置波倒置53 定位診斷定位診斷nI、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁nII、III、aVF下壁下壁nV1V3前間壁前間壁nV3V5局限前壁局限前壁nV1V6廣泛前壁廣泛前壁nV5V6前側(cè)壁前側(cè)壁nV7V9正后壁正后壁nV3RV5R右室右室54 n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂心臟破裂 1小時(shí)：溶栓12小時(shí)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)1小時(shí)： 高危/65歲：轉(zhuǎn)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)1小時(shí)： 非高危/非高齡：溶栓12小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：直接PCI血流動(dòng)力穩(wěn)：擇期一周PCI61 （1）適應(yīng)證：）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛持續(xù)

24、性胸痛30min; 相鄰相鄰2個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高 發(fā)病發(fā)病12h; 年齡年齡 180 /110 mm Hg) ; n2.3個(gè)月以前發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中; n3.3周內(nèi)曾行外科大手術(shù),創(chuàng)傷性或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇( 10 min) ; n4.活動(dòng)性消化性潰瘍或24周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血;n5.近期( 50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向

25、血流（限于冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）66 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入治療6767 取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液饒過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)液饒過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延

26、長(zhǎng)壽命的目的延長(zhǎng)壽命的目的 。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁橋梁”，俗，俗稱稱“搭橋術(shù)搭橋術(shù)”。 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)68 69冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 所謂的所謂的ABCDEABCDE方案：方案： A：阿司匹林，：阿司匹林，ACEI/ARB和抗心絞痛；和抗心絞痛； B：受體阻滯劑和控制血壓；受體阻滯劑和控制血壓； C：降低膽固醇和戒煙；：降低膽固醇和戒煙； D：合理膳食和控制糖尿??；：合理膳食和控制糖尿病； E：給于患者健康教育和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。：給于患者健康教育和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。 70 病例分析病例分析n患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無(wú)糖尿病史及吸煙史。n主訴：間斷胸痛1周，暈厥1次3小時(shí)。n查體：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齊。71 心電圖心電圖72