急性扁桃體炎病歷模板

1、精品文檔姓 名：*性 別：男年 齡：6歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：未婚出生日期：2012-07證件號(hào)例：*工作單位：暫無職 業(yè)：學(xué)生詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān) 系：子女入院日期：2017-8-27病歷完成日期：2017-8-27病史申訴者：患兒家長代訴可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主述：咽痛，乏力2天。現(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無鼻塞流 涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來 我院，查扁桃體iii度月中大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩砩裰厩澹窨?， 飲食佳，睡眠安，大使小便正常

2、。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。無 手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史， 無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)家族史：父母均體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性 疾病史。體格檢查t 38c w 23kg神志清，精神欠佳。營養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。周身淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。頭顱無畸形，眼瞼無浮月中，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙測瞳 孔等大等圓約3.0mm對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無

3、膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻 腔通氣良好，無膿涕，各副鼻竇區(qū)無壓痛。視嗅聽覺正常，唇發(fā)綱，牙列整齊，口腔粘膜紅 潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體iii度月中大，無糜爛面。頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張， 甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及月中物，雙測呼吸動(dòng)度一致，語 顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音消，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在第 5肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，觸無震顫，叩診心界不大，心率 80次/分，律齊，未聞及雜 音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛，聽診

4、腸鳴音3 次/分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體 iii 度腫大，無糜爛面。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診右下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可輔助檢查血 常 規(guī) ：rbc:4.41*1012/l,wbc:14.9*109/l,hb:126g/l,plt ：198*109/l ；crp:16.63mg/l。初步診斷：急性扁桃體炎醫(yī)師：2017

5、-8-27 11:00首次病程記錄患兒 * ，男， 6 歲，以“咽痛，乏力 2 天”為主訴入院?；颊哂? 天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏， ，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體iii 度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩砩裰厩?，精神可，飲食佳， 睡眠安，大便小便正常。入院查：t 38c w 23kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體位， 查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，

6、外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛?？谇徽衬ぜt潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體iii 度腫大，無糜爛面。頸軟無抵抗， 頸靜脈無怒張， 氣管居中， 甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對稱無畸形， 無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診左下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 80 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)

7、：rbc:4.41*1012/l, wbc:14.9*10/l,hb:126g/l,plt: 198*109/l ; crp:16.63mg/l=初步診斷：急性扁桃體炎。診斷依據(jù)： 1. 主訴及現(xiàn)病史； 2. 咽部充血，扁桃體iii 度腫大等癥狀；3.血常規(guī)：rbc:4.41*1012/l, wbc:14.9*10 9/l,hb:126g/l, plt ： 198*109/l ； crp:16.63mg/l。診療計(jì)劃：患兒入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；霧化吸入（日 1 次）療法；中成藥清熱解毒，化痰止咳；以及對癥支持治療。醫(yī)師：2017-8-28 8： 00今日查房 :

8、患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：t： 37，神志清，精神欠佳，右下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-8-29 9:00今日查房，患兒偶有咽痛，乏力癥狀消失，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，t： 36.8 ，右下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食尚可， 二便正常?；純嚎人浴?咳痰癥狀較昨天明顯改善，余治療暫無更改。醫(yī)師：2017-8-30 08:50今日查房，患兒偶有咽痛，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清

9、，精神可，t： 36.6 ，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常。余無明顯異?！，F(xiàn)患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，患兒今日出院，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)，已給予辦理。醫(yī)師：出院記錄姓名： *入院日期： 2017-8-27性別：男 出院日期： 2017-8-30年齡： 6 歲住院天數(shù)： 3 天入院情況：患兒 * ，男， 6 歲，以“咽痛，乏力 2 天”為主訴入院?；颊哂? 天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏， ，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰， 無心悸氣促， 在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后， 無明顯緩解， 遂來我院， 查扁桃體 iii度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩砩裰厩澹窨?，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。輔助檢查：血常規(guī)：rbc:4.41*1012/l, wbc:14.9*10 9/l,hb:126g/l, plt ：198*109/l ； crp:16.63mg/l。入院診斷：急性扁桃體炎診療情況： 患兒入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查； 治療上給予抗炎、 抗病毒； 霧化吸入 （日1 次） ； 中成藥清熱解毒， 化痰止咳； 以及對癥