最新難治性腎病綜合征應(yīng)注意的問題PPT文檔

1、內(nèi)容概述什么是難治性腎病綜合征造成“難治”的原因難治性腎病綜合征治療進(jìn)展腎病綜合征的分類和常見病因分類分類兒童兒童青少年青少年中老年中老年原發(fā)性原發(fā)性mcdmspgnmpgnfsgsmnmcd繼發(fā)性繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征先天性腎病綜合征sle腎炎腎炎過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病腫瘤性腎病mcd和mspgn對激素的治療反應(yīng)激素敏感型激素依賴型激素抵抗型激素敏感型單次發(fā)病-迅速緩解l如6周仍效果差，應(yīng)腎活檢

2、復(fù)發(fā)l不常復(fù)發(fā)l頭6個月內(nèi)1次，1年內(nèi)3次l經(jīng)常復(fù)發(fā)l6個月內(nèi)2次，1年內(nèi)3次激素依賴steroid dependent激素有效減量中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型激素治療無效l兒童：8周l成人：12周lfsgs：16周?根據(jù)病理類型決定進(jìn)一步治療原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷臨床診斷)兒童及青少年兒童及青少年中、老年中、老年單純性腎病綜合單純性腎病綜合征腎病綜合征腎病綜合征伴腎炎綜合征伴腎炎綜合征(p)規(guī)范化治療規(guī)范化治療有效有效812周后周后按規(guī)范撤藥按規(guī)范撤藥激素激素?zé)o效無效抵抗抵抗激素依賴激素依賴穩(wěn)定穩(wěn)定除外可逆因素除外可逆因素腎活檢腎活檢定期復(fù)查定期復(fù)查up, bp,

3、rf腎活檢、臨床腎活檢、臨床-病理確診病理確診mcd輕系摸輕系摸mnfsgsmpgn激素和免疫抑制劑激素和免疫抑制劑“難治”的可逆性誘因有合并癥l感染l血栓栓塞合并癥l蛋白質(zhì)代謝紊亂?l急性腎衰竭治療方案l糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中的問題感染痤瘡l局部治療為主：碘酒和酒精隱性感染l口腔、肛周膿腫等：切開引流l特發(fā)性腹膜炎l壓痛（-），反跳痛（+），腹水wbc去除感染合并癥及其治療合并癥及其治療1腎病綜合征血栓栓塞疾病分類例數(shù)例數(shù)rvt% 膜性腎病261246.2 系膜增生性腎炎221045.5 iga腎病10440 微小病變腎病14750 膜增殖性腎炎30 腎局灶硬化21 腎增生硬化或局灶增生硬化22

4、其他原發(fā)腎小球病41 狼瘡腎炎11654.5 腎淀粉樣變32 過敏性紫癜31合計(jì)1004646程蕙芳等。程蕙芳等。中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 1992；72（7）：）：416-419合并癥及其治療合并癥及其治療2腎靜脈血栓形成的分布疾病分類rvt的分布1個ii度分支2個ii度分支2個以上分支或主干膜性腎病606系膜增生性腎炎442iga腎病211微小病變腎病331腎增生硬化或局灶硬化310過敏性紫癜100腎淀粉樣變101狼瘡腎炎123合計(jì)211114程蕙芳等。程蕙芳等。中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 1992；72（7）：）：416-419腎靜脈血栓形成的分布二級以下分支血栓形成不影響激素的療效二級以

5、下分支血栓形成不影響激素的療效蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良機(jī)體抵抗力差蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類l甲狀腺激素：影響對激素的敏感性l生長激素：長期缺乏可影響生長合并癥及其治療合并癥及其治療3急性腎衰竭腎病綜合征合并特發(fā)性arf腎前性氮質(zhì)血癥l嚴(yán)重水腫l血容量相對不足l實(shí)際gfr小于50ml/minl應(yīng)用利尿劑l應(yīng)用acei和/或nsaid合并癥及其治療合并癥及其治療4利尿劑噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪l可降低腎小球?yàn)V過率（gfr）袢利尿劑l不影響腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步降低有效血容量進(jìn)一步降低有效血容量有效擴(kuò)容前提下使用有效擴(kuò)容前提下使用滲透性利尿劑一過性提高血漿膠體滲透壓，回吸組織中水分腎小管內(nèi)液高滲，減少水、鈉重

6、吸收常用不含鈉的低分子右旋糖酐和706代血漿l分子量為2.54.5萬dal250ml 靜點(diǎn)，一般不超過每周2次l隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果l少尿患者慎用可與腎小管th蛋白形成管型，阻塞腎小管，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭使用血漿制品注意事項(xiàng)輸入的蛋白多于24 48小時內(nèi)由尿中排出l腎小球高濾過l腎小管高代謝腎病綜合征應(yīng)慎用有心臟病者慎用 心力衰竭傳染疾病影響激素療效損害腎功能只用于頑固性水腫，其它利尿措施無效時使用減少尿蛋白的藥物持續(xù)大量蛋白尿影響腎功能l腎小球高濾過l加重腎小管-間質(zhì)損傷l促進(jìn)腎小球硬化腎病綜合征不推薦首選aceil降低腎小球內(nèi)壓l可降低腎小球?yàn)V過率（特別是血容量不

7、足、應(yīng)用利尿劑和nsaid時）nsaidl收縮入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓腎小球腎小球包曼氏囊包曼氏囊入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈“難治”的可逆性誘因有合并癥l感染l血栓栓塞合并癥l蛋白質(zhì)代謝紊亂?l急性腎衰竭治療方案l糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中的問題糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的注意事項(xiàng)有效后撤藥過快l療程不足l足療程后撤藥過快嚴(yán)重水腫l糖皮質(zhì)激素片劑不能有效吸收l靜脈制劑：mp-40mg/d肝功能差l強(qiáng)的松龍臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松考的松8-12h0.81.025mg氫可的考?xì)淇傻目?-12h1.01.020mg潑尼松潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼

8、松龍潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍甲潑尼龍12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg* *半衰期可因同時應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化半衰期可因同時應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化聯(lián)合用藥對糖皮質(zhì)激素藥物代謝的影響gc增加清除%減少清除%mp卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平（哮喘者激素失效）208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050強(qiáng)的松 龍利福平抗酸藥（減少生物利用度）卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥2750其他經(jīng)常使用的藥物?!糖皮質(zhì)激素藥物代謝異常的處理高清除、對激素?zé)o

9、效、無明顯副作用l停用干擾藥物而不是激素加量，不然達(dá)不到治療濃度l聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物，mp強(qiáng)的松（龍）l分次服藥l長效制劑腎病綜合征，大量蛋白尿狀態(tài)下，聯(lián)合應(yīng)用acei、利尿劑和/或nsaid可引起腎前性氮質(zhì)血癥，對激素不敏感去除誘因繼續(xù)腎病綜合征的免疫抑制治療有效難治難治性腎病綜合征的治療（mcd和mspgn）糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物l環(huán)磷酰胺環(huán)孢素afk506嗎替麥考酚酯來氟咪特原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷臨床診斷)兒童及青少年兒童及青少年中、老年中、老年單純性腎病綜合單純性腎病綜合征腎病綜合征腎病綜合征伴腎炎綜合征伴腎炎綜合征(p)規(guī)范化治療規(guī)范化治療有效有效812周后周后按規(guī)范

10、撤藥按規(guī)范撤藥激素激素?zé)o效無效抵抗抵抗激素依賴激素依賴穩(wěn)定穩(wěn)定除外可逆因素除外可逆因素腎活檢腎活檢定期復(fù)查定期復(fù)查up, bp, rf腎活檢、臨床腎活檢、臨床-病理確診病理確診mcd輕系摸輕系摸mnfsgsmpgn激素和免疫抑制劑激素和免疫抑制劑應(yīng)用強(qiáng)的松治療的方案起始足量l1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d慢減l足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期l以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右細(xì)胞毒及免疫抑制劑作用機(jī)理細(xì)胞毒及免疫抑制劑作用機(jī)理 烷化劑烷化劑 b淋巴細(xì)胞 t淋巴細(xì)胞 mmf環(huán)孢素環(huán)孢素afk506dna和和rna從頭合成從頭合成lef體細(xì)胞體細(xì)胞calcineurin環(huán)磷酰胺（ctx）原理腎臟排泄（95%）用法：用于原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病l1-2mg/kg/d，bidl0. 5-1.0g/m2bsa, iv lccr0.05p0.05）l不良反應(yīng)輕微，病人耐受性好不良反應(yīng)輕微，病人耐受性好l病理類型混雜病理類型混雜余榮杰等。重慶醫(yī)學(xué) 2003婁探奇等。中華內(nèi)科雜志 2003原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷臨床診斷)兒童及青少年兒童及青少年中、老年中、老年單純性腎病綜合單純性腎病綜合征腎病綜合征腎