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1、腦動(dòng)脈供血不足病歷模板淮濱輔仁中醫(yī)院姓名:陳科室:內(nèi)科住院號(hào):0000001614姓 名:陳性 別:女年 齡:51歲民 族:漢族住 址:*婚 姻:已婚出生日期:1966-03證件號(hào)碼:41工作單位:暫無(wú)職 業(yè):農(nóng)民詳細(xì)地址:*聯(lián)系電話:-聯(lián)系人:張關(guān) 系:配偶入院日期:2017-3-5病歷完成日期:2017-3-5病史申訴者:本人可靠程度:可靠過(guò)敏史(一)入院記錄主訴:頭暈、頭痛、肢體無(wú)力三月余加重一周現(xiàn)病史:三月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀, 持續(xù)時(shí)間短,可自行緩解, 與體位變化呈明顯相關(guān),無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)黑朦、意識(shí)障礙,無(wú)視物模糊、 視物旋轉(zhuǎn)等癥狀,未引起重視,未予特殊處理,癥狀時(shí)有發(fā)作。
2、一周前無(wú) 明顯誘因上訴癥狀加重,無(wú)頭痛、惡心、嘔吐,無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴,無(wú)黑朦、暈厥等癥狀,在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療(具體用藥劑量不詳),效果欠佳。今為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院,門診擬“腦動(dòng)脈供血不足”收入我 院?;颊咦园l(fā)病以來(lái),神志清,精神差,食欲減退,眠差,易驚醒,大小 便尚可,體重?zé)o明顯減輕。既往史:平素體質(zhì)一般,否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史;否認(rèn)“肝炎、 結(jié)核”等傳染性病史;無(wú)手術(shù)、外傷史,無(wú)輸血、獻(xiàn)血史,否認(rèn)有食物藥物 過(guò)敏史,預(yù)防接種史隨社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。第n頁(yè)第3 3頁(yè)姓名:陳科室:內(nèi)科住院號(hào):0000001614個(gè)人史:生于本地,無(wú)長(zhǎng)期外地居住史,無(wú)不良嗜好.月經(jīng)史:初潮年齡:15歲
3、,行經(jīng)天數(shù):4-5天,間隔天數(shù):28-30天,經(jīng) 量中等,色暗紅,無(wú)痛經(jīng)史,46歲閉經(jīng)婚育史:適齡結(jié)婚,愛(ài)人及子女身體健康,家庭關(guān)系和睦。 家族史:父母均體健,否認(rèn)家族遺傳性及傳染性挨病史。體格檢查t 36. 8t p 70 次/分 r 20 次/分 bp 130/85nmhg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清醒,精神差,自動(dòng)體位,查體合作。全 身皮膚黏膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋巴結(jié).頭顱五官正常無(wú)畸歷,眼瞼無(wú)浮 腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏”耳廓無(wú)畸形,外耳 道無(wú)膿血性分泌物,乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中隔無(wú)偏曲, 鼻腔無(wú)異常分泌物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫縉
4、,咽 部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲狀 腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一 致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常,無(wú)胸膜摩擦感,兩肺叩診清音,無(wú)濁音及實(shí)變。 兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú) 擴(kuò)大,心率70次/分,心音有力,節(jié)律整齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性 雜音。腹部隆起,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊, 肝脾肋緣未及,腸鳴音正常,肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形, 活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。姓名:陳科室:內(nèi)科住院號(hào):0000001614專科檢查神志清醒,精神差,兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分
5、,兩側(cè)瞳孔等大等圓,直徑 約2.5mm直接間接對(duì)光反射靈敏,可引出水平方向慢相眼震。余顱神經(jīng)、 感覺(jué)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。頸軟,克尼格氏征(-)布魯金斯基征(-)雙側(cè)巴彬斯基征(-)。輔助檢查頸椎片示:頸椎骨質(zhì)增生;腹部彩超示:1.雙乳增生;2.雙腎小結(jié)石;3.宮腔積液;4.節(jié)育器下移;心電圖示:竇性心律,心電軸正常;經(jīng)顱多 普勒:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷:腦動(dòng)脈供血不足醫(yī)師:淮濱輔仁中醫(yī)院姓名:陳科室:內(nèi)科住院號(hào):00000016142017-3-5 16:00首次病程記錄患者陳,女,51歲,以“頭暈、頭痛、肢體無(wú)力三月余加重一周” 為主訴入院。三月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)
6、頭昏癥狀,持續(xù)時(shí)間短,可自行 緩解,與體位變化呈明顯相關(guān),無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)黑朦、意識(shí)障礙,無(wú)視 物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀,未引起重視,未予特殊處理,癥狀時(shí)有發(fā)作。 一周前無(wú)明顯誘因上訴癥狀加重,無(wú)頭痛、惡心、嘔吐,無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳 鳴,無(wú)黑朦、暈厥等癥狀,在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療(具體用藥劑量不詳), 效果欠佳。今為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院,門診擬“腦動(dòng)脈供血不足”收 入入院?;颊咦园l(fā)病以來(lái),神志清,精神差,食欲減退,眠差,易驚醒, 大小便尚可,體重?zé)o明顯減輕。查體: t 36.8 c p 70次/分r 20次/分 bp 130/85mmh董育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清醒,精神差,自動(dòng)體位,查 體合作。全
7、身皮膚粘膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形, 眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸 形,外耳道無(wú)膿血性分泌物,乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中 隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常分泌物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、 紫絹,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居 中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼 吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常,無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音,無(wú)濁音 及實(shí)變。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無(wú)隆起, 心界無(wú)擴(kuò)大,心率70次/分,心音有力,節(jié)律整齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及 第 5
8、 頁(yè)姓名:陳科室:內(nèi)科住院號(hào):0000001614病理性雜音。腹部隆起,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明 顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢 無(wú)畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查:頸椎片 示:頸椎骨質(zhì)增生;腹部彩超示:1.雙乳增生;2.雙腎小結(jié)石;3.宮腔積 液;4.節(jié)育器下移;心電圖示:竇性心律,心電軸正常;經(jīng)顱多普勒:所 測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷:腦動(dòng)脈供血不足。診斷依 據(jù):主訴、現(xiàn)病史及??茩z查;見(jiàn)以上輔助檢查。診療計(jì)劃:患者入院后 積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;治療上給予擴(kuò)張血管藥物應(yīng)用、 改善腦部供血供 氧;中成藥運(yùn)
9、用:活血化瘀;以及對(duì)癥支持治療。醫(yī)師:2017-3-6 8:30今日查房,患者自述頭暈、頭痛癥狀有所減輕,四肢乏力、麻木癥狀 稍有改善,偶有惡心,眼睛已能睜開,頭部蒙痛,位于枕部,眩暈呈陣發(fā) 性,每次發(fā)作持續(xù)2-4分鐘。查體:神志清,精神欠佳,飲食尚可,眠差, 二便正常。心肺功能正常,肝脾肋下未觸及,腸鳴音可。今日治療繼續(xù)按 原方案執(zhí)行。醫(yī)師:2017-3-8 9:30今日查房,患者自述頭暈、頭痛癥狀較前有所緩解,四肢乏力、麻木 癥狀較前減輕。查體:神清,精神一般,飲食尚可,眠差,二便正常。心姓名:陳科室:內(nèi)科住院號(hào):0000001614肺功能正常,肝脾肋下未觸及,腸鳴音可。今日治療暫無(wú)更改。
10、醫(yī)師:2017-3-10 8: 00今日查房患者訴患者自述頭暈,頭痛癥狀基本消失,惡心、嘔吐消失。 查體:神志清,精神尚可,飲食、睡眠尚可,二便正常。心肺功能正常, 腸鳴音可。今日給予復(fù)查:glui 5.46mmol/l , cho5.91mmol/l,tg 1.56mmol/l;經(jīng)顱多普勒:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流減慢;患者病情已基本穩(wěn)定,今日治療暫無(wú)更改。醫(yī)師:2017-3-129:30今日查房,見(jiàn)患者一般情況可,患者自述頭暈,頭痛,四肢乏力、麻 木癥狀基本消失,查體:神志清,精神可,飲食、睡眠可,二便正常。心 肺功能正常,肝脾肋下未觸及,腸鳴音可?;颊咭蟪鲈?,院外繼續(xù)鞏固 治療,準(zhǔn)其出
11、院,告知出院注意事項(xiàng),已給予辦理。醫(yī)師:姓名:陳科室:內(nèi)科住院號(hào):0000001614出院記錄姓名:陳入院日期:2017-3-5性別:女出院日期:2017-3-12年齡:51歲住院天數(shù): 7 天入院情況:患者陳,女,51歲,以“頭暈、頭痛、肢體無(wú)力三月余 加重一周”為主訴入院。三月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀,持續(xù)時(shí)間 短,可自行緩解,與體位變化呈明顯相關(guān),無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)黑朦、意識(shí) 障礙,無(wú)視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀,未引起重視,未予特殊處理,癥狀 時(shí)有發(fā)作。一周前無(wú)明顯誘因上訴癥狀加重,無(wú)頭痛、惡心、嘔吐,無(wú)視 物旋轉(zhuǎn)、耳鳴,無(wú)黑朦、暈厥等癥狀,在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療(具體用 藥劑量不詳),效果欠佳。今為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院,門診擬“腦動(dòng) 脈供血不足”收入入院?;颊咦园l(fā)病以來(lái),神志清,精神差,食欲減退, 眠差,易驚醒,大小便尚可,體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查:頸椎片示:頸 椎骨質(zhì)增生;腹部彩超示:1.雙乳增生;2.雙腎小結(jié)石;3.宮腔積液;4. 節(jié)育器下移;心電圖示:竇性心律,心電軸正常;經(jīng)顱多普勒:所測(cè)顱內(nèi) 部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷:腦動(dòng)脈供血不足診療經(jīng)過(guò):患者入院后積極完善
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