igg4相關(guān)腎病課件

1、IgG4相關(guān)腎病提綱一、IgG4相關(guān)疾病二、IgG4相關(guān)腎病的臨床表現(xiàn)三、血清學(xué)特點(diǎn)四、影像學(xué)特點(diǎn)五、組織和病理特點(diǎn)六、診斷七、治療八、總結(jié)IgG4相關(guān)疾病一組系統(tǒng)性炎癥纖維化疾病主要特征：血清中IgG4升高和多器官IgG4陽性細(xì)胞浸潤，進(jìn)而導(dǎo)致組織硬化和纖維化。累及淚腺、腮腺、甲狀腺、肺臟、胰腺、肝臟、膽管、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、前列腺，腹膜后組織等。自身免疫性胰腺炎、米庫利奇病、IgG4相關(guān)腎病IgG4相關(guān)腎病的臨床表現(xiàn)發(fā)病率：6/100000男性患者多見，占所報(bào)告病例數(shù)的 73% 87%，患病年齡60歲以上患者較多。腎損傷主要表現(xiàn)為尿液檢查異常，表現(xiàn)為少量至中等量蛋白尿，偶有大量蛋

2、白尿， 尿2微球蛋白升高，偶有鏡下血尿，腎功能損害比較常見。IgG4相關(guān)腎病的臨床表現(xiàn)影像學(xué)上：腎實(shí)質(zhì)損害，如腫塊或結(jié)節(jié)樣改變。超過 80%的患者同時(shí)或在此之前發(fā)現(xiàn)有其他器官損害。最常見的為胰腺和肝臟，其他涉及的器官包括唾液腺或淚腺、肺、膽囊、主動脈（炎性腹主動脈瘤）、心臟（心包炎）、皮膚、腹膜后腔或輸尿管（腹膜后纖維化）等。血清學(xué)表現(xiàn)參考范圍一般設(shè)定在 130140 mg/dl。在一組研究中約 80%的患者血清學(xué)檢測 IgG4 或 IgG總水平升高；5%的正常人和 10%的胰腺癌患者血清 IgG4 水平也會升高。有學(xué)者建議可用于藥物治療后療效監(jiān)測和疾病復(fù)發(fā)的預(yù)測，但是其可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3、另外 56%78%的患者血清補(bǔ)體 C3、C4 降低，33%48%的患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，30%的患者抗核抗體陽性， 但多為低滴度。影像學(xué)特點(diǎn)通常雙側(cè)受累，主要累及腎實(shí)質(zhì)。增強(qiáng) CT 是公認(rèn)的最有價(jià)值的檢查方法。按表現(xiàn)形式不同可分為以下幾類：外周皮質(zhì)的小結(jié)節(jié)狀改變，圓形或楔形損害，孤立的較大腫塊或腎實(shí)質(zhì)彌漫斑片狀受損。與轉(zhuǎn)移性腫瘤、 淋巴瘤、 腎盂腎炎等鑒別。必要時(shí)可考慮行 MRI或 PET 檢查協(xié)助診斷。 超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟顯著增大。影像學(xué)特點(diǎn) CT：a圖為腎實(shí)質(zhì)多發(fā)低密度灶； b圖為彌漫性腎臟腫大； c圖為單發(fā)腎臟腫瘤； d圖為彌漫性腎盂壁肥厚 影像學(xué)特點(diǎn)增強(qiáng)MRI：腹主動脈周圍見異常

4、軟組織影組織和病理特點(diǎn)通常表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性腎炎（TIN）。也可見腎小球疾病，以膜性腎病最常見。亦可見腹膜后纖維化或輸尿管炎性假瘤導(dǎo)致的腎后性梗阻。Raissian等將IgG4一TIN腎臟病理分為3種類型：急性間質(zhì)性腎炎伴少量纖維化；廣泛間質(zhì)纖維化伴炎細(xì)胞浸潤；寡細(xì)胞性纖維。由此可推測患病時(shí)間的長短。Raissian Y，Nasr SH，Larsen CP，et alDiagnosis of IgG4一related tubulointerstitialnephritisJJ Am Soc Nephrol，2011，22(7)：1343-1352igg4相關(guān)腎病組織和病理特點(diǎn)免疫熒光：80%以

5、上病例基底膜有免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光顯示 IgG、C3、 及 鏈沿基底膜顆粒樣沉積，少見 IgM 及 C1q。電鏡：可見與之一致的局灶無定型電子致密物沉積，主要分布于間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤部位 。igg4相關(guān)腎病組織和病理特點(diǎn)光鏡：光鏡下有彌漫或片狀淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞浸潤， 病變部位與非病變部位界線清楚， 病變不僅限于腎皮質(zhì)， 也常累及腎髓質(zhì)， 甚至腎被膜、 腹膜等， 而且 IgG4和IgG陽性漿細(xì)胞比例40%、 或IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)量 10個(gè)/HP。浸潤細(xì)胞周圍有特征性的纖維化， 典型呈螺旋環(huán)狀，又稱 “鳥眼” 征，伴腎小管萎縮。igg4相關(guān)腎病組織和病理特點(diǎn)注： a圖為片狀淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞

6、浸潤及纖維化改變， 病變部位與非病變部位界線清楚 （PAM染色40） ； b為特征性纖維化改變， 即鳥眼征 （PAM染色100） ； c圖、 d圖為明顯的IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤 （C： CD100染色400， D： IgG4染色400）igg4相關(guān)腎病組織和病理特點(diǎn)IgG4一RD腎臟受累時(shí)，腎小球病變并非少見，Kawano等總結(jié)的41例患者，11例(393)伴腎小球病變。Saeki等報(bào)道的23例IgG4一TIN中，6例(26)伴腎小球病變，膜性腎病最常見，其他包括IgA腎病、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。Kawano M, Saeki T, Nakashima H,

7、et al. Proposal for dignosticcriteria for IgG4 related kidney disease. Clin Exp Nephrol, 2011,15(5): 615-626.igg4相關(guān)腎病組織和病理特點(diǎn)Debiec等總結(jié)9例腎臟病理證實(shí)為MN的IgG4一RD患者，其中5例合并IgG4-TIN，所有患者表現(xiàn)為中至大量蛋白尿(平均為8.3 g24 h)，其中8例腎組織行磷脂酶A2受體(PLA2R)免疫組化分析，其結(jié)果均為陰性，提示MN繼發(fā)于IgG4-RD。Debiec H，Ronco P.PLA2R autoantibodies and PLA2Rgl

8、omerular deposits in membranous nephropathyJN EnglJ Med，2011，364(7)：689690igg4相關(guān)腎病美國腎臟病學(xué)會IgG4-TIN的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)igg4相關(guān)腎病日本腎臟病學(xué)會IgG4-RKD診斷標(biāo)準(zhǔn)igg4相關(guān)腎病治療首選糖皮質(zhì)激素0.61.0 mg/kg/d，持續(xù)24周，后逐漸減量至低劑量維持?jǐn)?shù)年。有聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯治療IgG4一MN的報(bào)道。即使是血清肌酐明顯升高者或腎活檢病理上表現(xiàn)為廣泛纖維化的患者，激素治療同樣獲益。Raissian報(bào)告的病例治療前血肌肝平均為309.4 mol/L （3.5 mg/dl） ， 治療

9、后降至了150.3 mol/L （1.7 mg/dl） ， 隨訪觀察6個(gè)月，總有效率為90.5%，但激素減量后有復(fù)發(fā)的可能性， 35例患者中19人應(yīng)用激素治療17人有效， 但其中2人在激素減量過程中復(fù)發(fā)。Raissian Y, Nasr SH, Larsen CP, et al. Diagnosis of IgG4-related tubulointerstitial nephritis.J Am Soc Nephrol, 2011, 22(7):1343-1352.igg4相關(guān)腎病Kawano等報(bào)告的41例患者中有38例使用了激素治療， 35例反應(yīng)良好， 僅3例腎功持續(xù)惡化 （1例患者進(jìn)入到

10、維持性血液透析， 2例血肌酐升高）。在Saeki等的研究中，23例患者中19例應(yīng)用了潑尼松治療， 劑量為1060 mg/d， 18例用藥4周后腎功能、補(bǔ)體水平、影像學(xué)異常等明顯改善。Kawano M, Saeki T, Nakashima H, et al. Proposal for dignosticcriteria for IgG4 related kidney disease. Clin Exp Nephrol, 2011,15(5): 615-626.Saeki T, Nishi S, Imai N, et al. Clinicopathological characteristics of patients with IgG4-related tubulointerstitial nephritis .Kidney Int, 2010, 78(10): 1016-1023.igg4相關(guān)腎病總結(jié)IgG4-RKD 臨床上多表現(xiàn)為急性或慢性腎功能不全、微量蛋白尿，影像學(xué)上可見腎實(shí)質(zhì)受累，組織病理表現(xiàn)