【doc】CARTO指導(dǎo)下房顫射頻消融術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

1、carto指導(dǎo)下房顫射頻消融術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理實(shí)踐與研究2012年第9卷第3期(上半月版?43?carto指導(dǎo)下房顫射頻消融術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理安辰鴻摘要目的:為了更好配合carto指導(dǎo)下房顫射頻消融技術(shù)的開(kāi)展,提高護(hù)理工作質(zhì)量,保證患者的護(hù)理安全.方法:回顧性分析了54例在carto三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下房顫射頻消融術(shù)患者的護(hù)理.結(jié)果:本組患者中,38例成功,13例好轉(zhuǎn),3例失敗.結(jié)論:護(hù)士了解房顫發(fā)病及消融治療的基本原理,熟悉整個(gè)手術(shù)流程,同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng),生命體征的變化,并為醫(yī)師提供信息,對(duì)房顫射頻消融手術(shù)至關(guān)重要.關(guān)鍵詞房顫;射頻消融;護(hù)理doj:10.3969/j.issn.16

2、729676.2012.03.025房顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常,可引起心力衰竭,腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥.其致殘,致死率高,且藥物難于控制,長(zhǎng)期服用也可造成嚴(yán)重不良反應(yīng).近年來(lái)房顫射頻消融治療以其創(chuàng)傷較小,療效好,已初步形成治療房顫的主要方法之一1.carto是一種三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng),pappone首次采用carto指導(dǎo)射頻消融治療房顫成功,該方法極大提高了房顫消融的成功率.我院采用該方法治療房顫54例,現(xiàn)報(bào)道如下.1資料與方法1.1一般資料我院2010年16月收治房顫患者54例,男48例,女6例.年齡4572歲,平均(56.912.4)歲.其中陣發(fā)性房顫47例,持續(xù)性房顫7例.17例患者合并輕中度高血

3、壓,均除外甲亢及瓣膜病.所有患者均服用抗心律失常藥物控制不滿意或因副作用不能耐受.術(shù)前食管超聲及左房ct證實(shí)左房無(wú)血栓形成.54例患者均采用carto指導(dǎo)下行肺靜脈電隔離術(shù)(pvi),術(shù)中不能誘發(fā)房顫為消融終點(diǎn).1.2方法患者在清醒狀態(tài)下行電生理檢查,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入1根多級(jí)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管于冠狀竇內(nèi),記錄右心房及冠狀竇的電活動(dòng).經(jīng)右股靜脈采用雙房間隔穿刺術(shù)將消融導(dǎo)管和環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管置于左心房.此外,pvi在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(carto)指引下進(jìn)行,在肺靜脈前庭周圍記錄到肺靜脈的部位進(jìn)行射頻消融.消融終點(diǎn)是肺靜脈至左心房的電傳導(dǎo)完全阻滯.當(dāng)環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管不能記錄到肺靜脈前庭和肺靜脈內(nèi)電位,或在肺靜脈與左心房出

4、現(xiàn)電分離時(shí),都提示達(dá)到了完全阻滯.在消融結(jié)束時(shí),采用環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管對(duì)所有4個(gè)肺靜脈前庭再次進(jìn)行廣泛標(biāo)測(cè),以檢測(cè)是否存在肺靜脈電位殘留,如有則進(jìn)一步消融以消除殘存電位.所有4個(gè)肺靜脈均被電隔離.持續(xù)性房顫術(shù)畢靜脈注射安定后,予200j雙向同步直流電復(fù)律.術(shù)后行床旁超聲檢查,觀察幾小時(shí),無(wú)不適后再回病房.1.3療效判定手術(shù)3個(gè)月后不用抗心律失常藥,無(wú)房顫發(fā)生為成功;術(shù)后不用抗心律失常藥,雖有房顫發(fā)生但發(fā)作次數(shù)明顯減少或可被術(shù)前無(wú)效的抗心律失常藥較好控制為有作者單位:100037北京阜外心血管病醫(yī)院北樓25病區(qū)安辰鴻:女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng)效;術(shù)后3個(gè)月,仍有房顫頻繁發(fā)作,與術(shù)前比較無(wú)明顯改善為失

5、敗.2結(jié)果本組患者中,術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射1例,右股靜脈穿刺處血腫2例.38例成功,13例好轉(zhuǎn),3例失敗.3護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1心理護(hù)理因患者病程長(zhǎng),病情的反復(fù)發(fā)作,患者及其家屬均有不同程度的心理壓力.房顫射頻消融術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率,且房顫射頻消融成功與否不是即刻體現(xiàn)的,需要一定時(shí)間,一般為3個(gè)月,3個(gè)月內(nèi)部分患者還可能出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速,房撲或房顫,要堅(jiān)持服藥和觀察,但3個(gè)月后60%80%的患者陣發(fā)性房顫可恢復(fù)正常.醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任心,耐心地給患者解釋疾病的有關(guān)知識(shí),幫助患者克服不良情緒,幫助家屬調(diào)整心態(tài).3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前檢查.一般化驗(yàn)常規(guī)包括血,尿,便,生化全套,血

6、型,血脂,凝血四項(xiàng),血?dú)夥治?甲狀腺功能等.特殊檢查包括心電圖,超聲心動(dòng),胸片,動(dòng)態(tài)心電圖,食管超聲(tee),左房ct等.(2)向患者解釋房顫射頻消融的目的,方法及注意事項(xiàng),消除疑慮.(3)常規(guī)備皮,以保證術(shù)中無(wú)菌操作,并在左上肢留置套管針.備皮范圍:上頜以下至兩乳頭連線以上,兩側(cè)至腋中線;臍以下至大腿上1/3(包括腹股溝及會(huì)陰部).(4)碘過(guò)敏試驗(yàn).(5)術(shù)前宣教.術(shù)前和術(shù)后禁食產(chǎn)氣的食物,如牛奶,雞蛋,豆?jié){,因術(shù)后需平臥易引起腹脹,但患者元需禁食;術(shù)前練習(xí)床上大小便.3.2術(shù)中監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,及時(shí)詢問(wèn)和傾聽(tīng)患者的主訴,出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師采取措施.記錄術(shù)中體表及心內(nèi)心電圖

7、的變化,以利于術(shù)者準(zhǔn)確尋找靶點(diǎn),判斷放電消融的結(jié)果,記錄放電時(shí)間,功率,電流,阻抗值,溫度參數(shù),防止傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生.x線檢查有無(wú)心影擴(kuò)大,胸腔積液,肺臟的壓縮情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)傳導(dǎo)阻滯,心包填塞,心肌穿孔等并發(fā)癥.房間隔穿刺后,立即給予肝素5000u靜脈推注,以后1000u/h追加,防止血栓形成,必要時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功?44?能4j.因左t5房有較多的神經(jīng)支配,術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)疼痛,告訴患者如有疼痛發(fā)生及時(shí)告知醫(yī)師,給予藥物止痛,以避免身體移動(dòng)造成標(biāo)測(cè)誤差.護(hù)士還要密切觀察患者呼吸,血氧飽和度的變化,在房顫射頻消融術(shù)中,由于應(yīng)用咪達(dá)唑侖和枸櫞酸芬太尼等藥,此類藥物對(duì)呼吸抑制作用較弱,用藥后部分患者處于淺

8、睡眠狀態(tài),如患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢或血氧飽和度低于90%,囑其深呼吸,并加大氧流量,與患者對(duì)話,使其處于覺(jué)醒狀態(tài),以便手術(shù)順利進(jìn)行.3.3術(shù)后護(hù)理3.3.1心電監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)心電,血壓等各項(xiàng)生命體征,防止各種原因引起心律失常,心功能不全.住院期間每天描記心電圖1次,并復(fù)查holter1次.3.3.2局部切口的觀察穿刺點(diǎn)選擇的是股靜脈,由于解剖位置的原因及房顫消融的患者常規(guī)進(jìn)行抗凝治療,機(jī)體處于低凝狀態(tài),穿刺切口易出血,因此,護(hù)士每小時(shí)巡視患者1次,觀察敷料是否干燥,周圍有無(wú)血腫及滲血,常規(guī)靜脈穿刺的切口沙袋壓迫2h,4h翻身,6h后下地活動(dòng),在沙袋壓迫過(guò)程中,囑患者可做足趾屈曲活動(dòng),以防靜脈血栓形

9、成.3.3.3藥物的使用及觀察遵醫(yī)囑進(jìn)行抗菌藥物及補(bǔ)液治療,抗茵藥物常規(guī)應(yīng)用2d,返回病房后補(bǔ)液1000ml,可用5%葡萄糖鹽水500ml+門冬氨酸鉀鎂40ml,5%葡萄糖鹽水500ml+15%氯化鉀5ml靜脈輸入,既可以防止迷走神經(jīng)反射的發(fā)生,又可以起到鎮(zhèn)靜止痛的目的.迷走神經(jīng)主要分布于心臟及血管內(nèi)皮系統(tǒng),各種刺激因素作用于皮層中樞和下丘腦,使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強(qiáng),引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張,導(dǎo)致血壓下降,心率減慢,出冷汗,惡心嘔吐,甚至出現(xiàn)暈厥,即迷走神經(jīng)反射.其最主要的原因是血容量相對(duì)不足,補(bǔ)液的原因主要是維持患者的血容量.其次,患者術(shù)前往往會(huì)出現(xiàn)焦慮,精神緊張等負(fù)面情

10、緒,維持靜脈通道通常會(huì)起到安慰的作用.房顫消融的患者常規(guī)使用抗凝藥物,服用華法令的患者要監(jiān)測(cè)inr,將inr控制在22.5之間,服藥期間要密切觀察有無(wú)出血傾向,如牙齦出血,皮下淤血,消化道出血等.3.3.4術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理(1)肺靜脈狹窄.肺靜脈狹窄是導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)特有的并發(fā)癥.房顫消融的部位在肺靜脈,消融后會(huì)引起肺靜脈肌肉攣縮,肺靜脈變狹窄,術(shù)后半年可發(fā)病,一般單個(gè)肺靜脈狹窄不引起癥狀,如患者出現(xiàn)胸悶,憋氣癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)處理,必要時(shí)可放置支架.(2)心包填塞.心包填塞是消融術(shù)中威脅生命的并發(fā)癥,胸悶和氣促是心包填塞的首發(fā)癥狀,若患者出現(xiàn)出護(hù)理實(shí)踐與研究2012年第9卷第3期(

11、上半月版冷汗,煩躁,頸靜脈怒張,心率增快或減慢,心音低鈍伴血壓下降時(shí),應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生,一旦發(fā)生心包填塞,立即經(jīng)劍突下心包穿刺引流,同時(shí)快速建立多條靜脈通道,給予補(bǔ)液,輸血;復(fù)查超聲,檢查心包腔內(nèi)液體量有無(wú)增減.(3)血栓栓塞.當(dāng)栓子在左心房,可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞,當(dāng)栓子在右心房,可導(dǎo)致肺循環(huán)栓塞.應(yīng)密切觀察患者肢體的活動(dòng),語(yǔ)言的正確表達(dá)等.4討論盡管房顫的肺靜脈消融是一項(xiàng)極有前途的治療手段,但在現(xiàn)階段還是一項(xiàng)正在完善的技術(shù),遠(yuǎn)期效果尚有待觀察.在病例選擇上應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡具體患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比,病例選擇應(yīng)慎重,如發(fā)作頻繁,癥狀明顯且藥物無(wú)效的陣發(fā)性房顫,年齡較輕,左房?jī)?nèi)徑正?；騼H輕度增大者的效果可

12、能更為理想.部分持續(xù)性房顫雖亦可能通過(guò)肺靜脈消融而得以治愈,但目前文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)尚少,效果亦不如陣發(fā)性房顫理想,故在決定進(jìn)行消融前應(yīng)慎重考慮,且手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性.因此,嚴(yán)密精確的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中配合及術(shù)后監(jiān)測(cè)是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素.護(hù)士不僅要了解房顫發(fā)病及消融治療的基本原理,還應(yīng)熟悉整個(gè)手術(shù)流程,同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng),生命體征的變化,及時(shí)與患者溝通,并為醫(yī)師提供信息,對(duì)房顫射頻消融手術(shù)至關(guān)重要.參考文獻(xiàn)1馬長(zhǎng)生,趙學(xué)主編.心臟電生理及射頻消融m.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2008:142.2嚴(yán)曉偉,方全主編.心血管熱點(diǎn)聚焦m.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:155.3崔俊玉,譚琛,齊書英,等.導(dǎo)管射頻消融治療房顫的療效觀察j.中國(guó)循環(huán)雜志,2009,9(24):248249.4王青,趙玉紅.carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融房顫的術(shù)中配合護(hù)理體會(huì)j.中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2008,20(9):960962.5白冰冰,卞瑾,董平,等主編.心血管病護(hù)理手冊(cè)m.北