新版藥品GSP認(rèn)證全套表格

1、附表1 受理編號(hào)：x x 市 藥品零售 連 鎖企業(yè)新申領(lǐng)gsp證書申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（公章）填報(bào)日期年月日受理日期：年月日xx市食品藥品監(jiān)督管理局籌建企業(yè)名 稱注冊(cè)地址郵政編碼倉(cāng)庫(kù)地址聯(lián)系電話儲(chǔ)運(yùn)方式注冊(cè)資金法定代表人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限經(jīng)營(yíng)范圍藥學(xué)技術(shù)人員（填寫不下可另附頁(yè)）姓名職稱學(xué)歷專業(yè)從事崗位（或職務(wù)）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑面積 倉(cāng)庫(kù)建筑面積 陰涼庫(kù) 常溫庫(kù) 冷庫(kù) 運(yùn)輸能力車輛型號(hào)使用部門法定代表人簽字: 被委托人簽字:聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

2、年 月 日 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長(zhǎng)：組員：科室意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年月日公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見(jiàn)經(jīng)辦人意見(jiàn) 經(jīng)辦人：年月日科室審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn) 審批：年月日 （公章）許可證書編號(hào)及效期gsp證書編號(hào)及效期附表2 受理編號(hào)：x x 市 藥品零售企業(yè)新申領(lǐng)gsp證書申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（公章）填報(bào)日期年月日受理日期：年月日xx市食品藥品監(jiān)督管理局籌建企業(yè)名 稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址聯(lián)系電話法定代表人職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱/執(zhí)業(yè)資格身

3、份證號(hào)駐店藥師職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)駐店藥師職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍營(yíng)業(yè)面積倉(cāng)庫(kù)面積聯(lián)系人聯(lián)系電話從業(yè)人員名單姓名年齡崗位藥學(xué)職稱/等級(jí)證書備注法定代表人簽字: 被委托人簽字:年 月 日 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長(zhǎng)：組員：科室意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年月日公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見(jiàn)經(jīng)辦人意見(jiàn) 經(jīng)辦人：年月日科室審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn) 審批：年月日 （公章）許可證書編號(hào)及效期gsp證書編號(hào)及效期附表3 受理編號(hào)：x x市 藥品零售 連 鎖企業(yè)換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證和gsp證書申請(qǐng)

4、書申請(qǐng)單位：（公章）填報(bào)日期年月日受理日期：年月日xx市食品藥品監(jiān)督管理局企業(yè)名稱注冊(cè)地址郵政編碼倉(cāng)庫(kù)地址聯(lián)系電話企業(yè)類型注冊(cè)資金法定代表人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限許可證號(hào)有效期至gsp證號(hào)有效期至經(jīng)營(yíng)范圍藥學(xué)技術(shù)人員（填寫不下可另附頁(yè)）姓名職稱學(xué)歷專業(yè)從事崗位（或職務(wù)）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑面積 倉(cāng)庫(kù)建筑面積 陰涼庫(kù) 常溫庫(kù) 冷庫(kù) 運(yùn)輸能力車輛型號(hào)使用部門法定代表人簽字: 被委托人簽字:聯(lián)系電話:年 月 日 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年

5、 月 日至： 年 月 日組長(zhǎng)：組員：科室意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年月日公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見(jiàn)經(jīng)辦人意見(jiàn) 經(jīng)辦人：年月日科室審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn) 審批：年月日 （公章）許可證書編號(hào)及效期gsp證書編號(hào)及效期附表4 受理編號(hào)：x x市 藥品零售 企業(yè)換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證和gsp證書申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（公章）填報(bào)日期年月日受理日期：年月日xx市食品藥品監(jiān)督管理局企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開(kāi)辦時(shí)間職工人數(shù)上年銷售額(萬(wàn)元)法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)駐店藥師職稱/執(zhí)業(yè)資格身

6、份證號(hào)駐店藥師職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)駐店藥師職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)許可證號(hào)有效期至gsp證號(hào)有效期至營(yíng)業(yè)面積倉(cāng)庫(kù)面積聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真企 業(yè) 自 查 情 況法定代表人簽字:年 月 日被委托人簽字:年 月 日現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長(zhǎng)：組員：科室意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年月日公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見(jiàn)經(jīng)辦人意見(jiàn) 經(jīng)辦人：年月日科室審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn) 審批：年月日 （公章）許可證書編號(hào)及效期gsp證書編號(hào)及效期附表5藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書變更申請(qǐng)表原登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址

7、證書編號(hào)有效期變更原因法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 申請(qǐng)企業(yè)（蓋章） 年 月 日食品藥品監(jiān)管部門意見(jiàn) 年 月 日附表6藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表 食品藥品監(jiān)督管理局: 本企業(yè)因（說(shuō)明原因） ，遺失藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書（編號(hào)： ），已于 年 月 日 報(bào)紙刊登遺失作廢聲明，現(xiàn)申請(qǐng)給予補(bǔ)發(fā)。 特此申請(qǐng) 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 申請(qǐng)企業(yè)（蓋章） 年 月 日備注食品藥品監(jiān)管部門意見(jiàn) 年 月 日說(shuō)明:1、企業(yè)應(yīng)附上登載遺失聲明報(bào)紙的復(fù)印件；2、企業(yè)法人的非法人分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)證書的，須由上級(jí)法人在“備注”欄中簽署意見(jiàn)（法定代表人簽字、蓋公章）。附表7藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書注銷申

8、請(qǐng)表 食品藥品監(jiān)督管理局: 本企業(yè)因（說(shuō)明原因） ,現(xiàn)申請(qǐng)注銷：藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書（編號(hào)： ）。特此申請(qǐng) 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 申請(qǐng)企業(yè)(蓋章) 年 月 日備注食品藥品監(jiān)管部門意 見(jiàn) 年 月 日填表說(shuō)明:企業(yè)法人的非法人分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷證書的，須由上級(jí)法人在“備注”欄中簽署注銷意見(jiàn)（法定代表人簽字、蓋公章）。- 20 - 附表8 公司總部及配送中心人員名冊(cè)企業(yè)名稱： 序號(hào)名字部門崗位身份證號(hào)學(xué)歷專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)資格申辦人簽名： 填報(bào)時(shí)間：附表9企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)等設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積連鎖門店總面積備注藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)面積倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)容積陰涼庫(kù) 面積常溫庫(kù)面積特殊管理藥品專庫(kù)面積其他配送中心配貨場(chǎng)所面積運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的運(yùn)輸設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說(shuō)明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米，容積為單位為立方米。3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。附表10企業(yè)從業(yè)人員情況表序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日附表11企業(yè)所屬