高速公路房建工程施工階段監(jiān)理基本表式（二）檢驗(yàn)表（FY）

1、*&*高速公路房建工程專用表格* 高 速 公 路 房 建 工 程施工階段監(jiān)理工作的基本表式（二）房檢驗(yàn)表（fy）fy01 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表（通用）fy02 進(jìn)場(chǎng)裝飾材料報(bào)審表fy03 砼/砂漿配合比試驗(yàn)報(bào)告fy04 砼/砂漿試塊試驗(yàn)報(bào)告fy05 鋼材試驗(yàn)報(bào)告fy06 焊接鋼筋試驗(yàn)fy07 見證取樣送檢表fy08 鋼筋及骨架檢驗(yàn)表fy09 地面和墻面面磚檢測(cè)表fy10 沉降觀察記錄表fy11 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)表fy12 隱蔽工程檢查記錄表fy13 電氣運(yùn)行、試燈檢查記錄表fy14 絕緣電阻檢查記錄表fy15 接地裝置安裝試驗(yàn)記錄表fy16 室外（室內(nèi)暗敷）排水管道灌水試驗(yàn)記錄fy17

2、 室內(nèi)暗敷排水管道通水試驗(yàn)記錄fy18 管道（設(shè)備）試驗(yàn)記錄表fy19 管道清洗記錄fy20 分部工程自檢報(bào)告fy01* 高 速 公 路 房 建 工 程工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表（通用） 承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）我方于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位： 請(qǐng)予以審核。附件：1、數(shù)量清單及見證取樣送檢表；2、質(zhì)量證明文件； 3、自檢結(jié)果；4、材料及構(gòu)配件檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告、設(shè)備自檢結(jié)果。 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 經(jīng)檢查，上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合 / 不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要

3、求，準(zhǔn)許 / 不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，同意 / 不同意使用于擬定部位。 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 抄送：附注：本表一式三份，承包單位、駐地監(jiān)理及監(jiān)理處各執(zhí)一份，適用于沒有專用表格，而又必須書面通知承包單位的任何意見、同意、批準(zhǔn)、指示和決定等情況。fy03* 高 速 公 路 房 建 工 程砼/砂漿配合比試驗(yàn)報(bào)告承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 委托單位名稱： 試驗(yàn)單位： 委托單編號(hào)： 試驗(yàn)日期： 樣品名稱： 樣品來源： 附件：1、見證取樣送檢表；2、砼/砂漿配合比試驗(yàn)報(bào)告。 試驗(yàn)員： 日 期： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包單位填寫申報(bào)

4、，經(jīng)監(jiān)理審查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。* 高 速 公 路 房 建 工 程fy04砼/砂漿試塊試驗(yàn)報(bào)告 承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào) : 編 號(hào)： 委托單位名稱試驗(yàn)單位委托單編號(hào)試驗(yàn)日期構(gòu)件名稱及結(jié)構(gòu)部位試 樣 編 號(hào)附件：1、見證取樣送檢表；2、砼/砂漿試塊試驗(yàn)報(bào)告。 試驗(yàn)員： 日 期： 監(jiān)理評(píng)語： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理審查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。* 高 速 公 路 房 建 工 程fy05鋼 材 試 驗(yàn) 報(bào) 告承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 委托單位名稱： 試驗(yàn)單位： 委托

5、單編號(hào)： 試驗(yàn)日期： 樣品名稱： 樣品用途：樣品來源： 附件：1、見證取樣送檢表；2、鋼材試驗(yàn)報(bào)告。 試驗(yàn)員： 日 期： 監(jiān)理評(píng)語： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理審查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。 * 高 速 公 路 房 建 工 程fy06焊 接 鋼 筋 試 驗(yàn)承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 委托單位名稱： 試驗(yàn)單位： 委托單位編號(hào)：試驗(yàn)日期： 樣品名稱： 樣品來源： 附件：1、見證取樣送檢表；2、焊接鋼筋試驗(yàn)報(bào)告。 試驗(yàn)員： 日 期： 監(jiān)理評(píng)語： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，

6、由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理審查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。fy07* 高 速 公 路 房 建 工 程見 證 取 樣 送 檢 表承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 產(chǎn)品名稱（含砼、砂漿試塊及焊接件等）：試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級(jí)出廠日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商號(hào)樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 駐地監(jiān)理： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包單位填寫申報(bào)，與fy01、fy03、fy04、 fy05 、fy06對(duì)應(yīng)使用，本表與其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔。

7、* 高 速 公 路 房 建 工 程fy10沉 降 觀 察 記 錄承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 工 程 名 稱觀測(cè)者扶尺者觀測(cè)點(diǎn)編 號(hào)觀 測(cè) 日 期前 次 觀 測(cè) (高 程) 后 次 觀 測(cè) (高 程) 前后次觀察沉降數(shù)(mm) 累 計(jì)沉降數(shù) (mm) 說 明 年月日本高程不包括儀器高1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#11#承包人意見：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理意見：駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 備注：各測(cè)點(diǎn)位置詳見附圖。附注：本表一式三份，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理審查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。* 高 速 公 路 房 建 工 程fy11分項(xiàng)工

8、程質(zhì)量檢驗(yàn)表承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 項(xiàng)目名稱部 位質(zhì) 檢 員序 號(hào)實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目允 許偏 差（mm）各 實(shí) 測(cè) 點(diǎn) 偏 差 值（mm）12345678910實(shí)測(cè) 點(diǎn)， 其中合格 點(diǎn)， 合格率 % 。承包人意見：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理意見：駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： fy12* 高 速 公 路 房 建 工 程隱蔽工程檢查記錄表承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 分項(xiàng)工程名稱隱檢項(xiàng)目施 工 單 位隱檢部位隱檢內(nèi)容檢查情況 專職質(zhì)檢員： 日 期： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 處理意見監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期：

9、附注：本表一式三份，與sj-05配合使用，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理檢查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。fy13* 高 速 公 路 房 建 工 程電氣運(yùn)行、試燈檢查記錄表承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 分項(xiàng)工程名稱試驗(yàn)系統(tǒng)施 工 單 位專職質(zhì)檢員試驗(yàn)內(nèi)容： 檢查結(jié)果： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 說明：附注：本表一式三份，與sj-05配合使用，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理檢查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。fy14* 高 速 公 路 房 建 工 程絕緣電阻檢查記錄表承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 分項(xiàng)工程名

10、稱檢測(cè)系統(tǒng)施 工 單 位檢 測(cè) 點(diǎn)溫 度oc序號(hào)盤(箱)號(hào)回路編號(hào)回路電壓絕 緣 電 阻（兆 歐）a-ba-cb-ca-零b-零c-零a-地b-地c-地零-地檢測(cè)結(jié)果: 專職質(zhì)檢員： 日 期： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，與sj-05配合使用，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理檢查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。 fy15* 高 速 公 路 房 建 工 程接地裝置安裝試驗(yàn)記錄表承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 分項(xiàng)工程名稱試驗(yàn)系統(tǒng) 性施 工 單 位專職質(zhì)檢員日 期一、基本資料： 接地裝置安裝地區(qū) ； 用于 電壓

11、系統(tǒng)，變壓器是專用還是公用： ；接地性質(zhì)： 。二、室外接地網(wǎng)：人工接地采用 ；接地極 根；長(zhǎng)度各 米；極度間距 米；打入地下深度 米；接地干線采用 ；埋入深度 米；自然接地干線利用 。三、室內(nèi)接地網(wǎng)：人工接地采用 ，分支線利用 mm2。自然接干線利用 ，分支線利用 mm2。 四、接地網(wǎng)簡(jiǎn)圖如下：五、按電阻測(cè)量：（使用儀表名稱，型號(hào)）測(cè)量電阻時(shí)的天氣情況： 。 前 三 天 的 天 氣： 。 地 質(zhì) 情 況： 。測(cè)量電阻共 次，平均 歐。承包人意見：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，與sj-05配合使用，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理檢查后

12、，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。 * 高 速 公 路 房 建 工 程fy16室外（室內(nèi)暗敷）排水管道灌水試驗(yàn)記錄承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 分項(xiàng)工程名 稱試驗(yàn)區(qū)（段）施 工 單 位專職質(zhì)檢員日 期試驗(yàn)情況：檢測(cè)結(jié)果:技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，與sj-05配合使用，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理檢查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。fy17* 高 速 公 路 房 建 工 程室內(nèi)暗敷排水管道通水試驗(yàn)記錄承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 分項(xiàng)工程名稱試驗(yàn)系統(tǒng)性施 工 單 位專職質(zhì)檢員日

13、 期試驗(yàn)內(nèi)容及方法：試驗(yàn)情況：檢測(cè)結(jié)果: 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，與sj-05配合使用，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理檢查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。fy18* 高 速 公 路 房 建 工 程管道（設(shè)備）試驗(yàn)記錄表承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 分項(xiàng)工程名 稱 試 驗(yàn)系 統(tǒng)施工單位 專職質(zhì)檢員日期管道設(shè)備名 稱 位號(hào)(線號(hào))型號(hào)規(guī)格用途及介質(zhì) 操作壓力mpa 操作溫度 oc 強(qiáng) 度 試 驗(yàn) 試驗(yàn)部位 試 驗(yàn) 介 質(zhì)試驗(yàn)壓力 mpa停 壓 時(shí) 間 分 結(jié) 果 嚴(yán) 密 試 驗(yàn) 試驗(yàn)部位 試 驗(yàn) 介 質(zhì)試驗(yàn)壓力 mpa停 壓 時(shí) 間結(jié) 果 檢測(cè)結(jié)果: 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表一式三份，與sj-05配合使用，由承包單位填寫申報(bào)，經(jīng)監(jiān)理檢查后，退承包人一份，抄送監(jiān)理處一份。fy19* 高 速 公 路 房 建 工 程管 道 清 洗 記 錄承包單位： 工程名稱： 監(jiān)理單位： 合同號(hào): 編 號(hào)： 分項(xiàng)工程名 稱清洗系統(tǒng)施工單位專職質(zhì)檢員試驗(yàn)內(nèi)容及方法：試驗(yàn)情況:檢測(cè)結(jié) 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理意見： 駐地監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 附注：本表格一式三份，與sj-05配合使用，由承包單位填寫