心力衰竭病人自我管理能力探討

1、心力衰竭病人自我管理能力探討 摘要：目的了解慢性心力衰竭病人自我管理能力及再入院情況，分析再入院率的影響因素。方法采用方便抽樣的方法選取慢性心力衰竭住院病人230例進行問卷調(diào)查，隨訪1年，統(tǒng)計再入院情況。結(jié)果多元線性分析結(jié)果顯示病人是否存在并發(fā)癥、歐洲版心力衰竭自我護理行（ehfscbs）量表總得分及部分條目得分對慢性心力衰竭病人再入院有正向預(yù)測作用。結(jié)論慢性心力衰竭病人自我管理能力對再入院有積極影響，應(yīng)從門診、社區(qū)及病人3方面著手，建立全面的健康教育系統(tǒng)，加強病人自我管理能力，降低再入院率。 關(guān)鍵詞：慢性病；心力衰竭；自我管理；自我護理；病人再入院 慢性心力衰竭（簡稱慢性心力衰竭）是各種心臟

2、疾病的嚴重和終末階段，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。隨著人口老齡化的發(fā)展，全球呈現(xiàn)出“心力衰竭激增”（hfpandemic）的趨勢。近年來，心力衰竭藥物治療和外科治療雖取得一定的進展，但病情控制仍然欠佳，病人反復(fù)入院情況時有發(fā)生，30d內(nèi)再入院率為18249。研究表明，慢性心力衰竭自我管理對于降低再入院率，改善心功能有重要意義。而我國慢性心力衰竭病人自我管理能力仍處于中等偏低水平。因此，本研究從慢性心力衰竭病人的角度出發(fā)，通過了解病人的自我管理能力和再入院情況，探究自我管理及再入院的影響因素，從而為今后進行心力衰竭病人自我管理及預(yù)后干預(yù)提供借鑒和參考。 1對象與方法 11研究對象 2011年1月

3、2011年6月，方便抽樣選取于上海某三級甲等醫(yī)院住院病人230例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；15歲以上；知情并同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴重的交流障礙；精神障礙病人；終末期病人，重要器官如腦、肝等伴有嚴重疾病。 12研究工具 121一般資料 研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、心力衰竭已確診時間、nyha心功能分級、心力衰竭相關(guān)藥物治療及并發(fā)癥。 122歐洲心力衰竭自我護理行為量表 歐洲版心衰自我護理行為量表（theeuropeanheartfailureselfcarebehaviorscale，ehfscbs）是由jaarsma等在2003年根據(jù)or

4、em自護理論發(fā)展而來，強調(diào)自我護理的具體行為，是較好自我護理行為評價工具。量表共12個條目，包括癥狀管理、遵醫(yī)行為、出現(xiàn)癥狀時求助3個維度。量表采用likert等級評分方法，從“完全不同意”到“完全同意”劃分為5個等級，分別被賦予5分1分。以總分代表自我護理行為水平，得分越低表明自我護理行為越好。該量表適用于中國大陸地區(qū)慢性心力衰竭病人自我護理行為的評價。 123再入院率 對調(diào)查對象隨訪1年，統(tǒng)計再入院情況。 13資料收集方法 調(diào)查者為3名具有碩士學(xué)位護理人員，調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓(xùn)。病人入院時或出院隨訪時進行資料收集，為保證資料完整性，問卷現(xiàn)場填寫，雙人查驗是否填寫完整，如有缺漏，當(dāng)場補填。問卷

5、回收率為100，有效率100。 14統(tǒng)計學(xué)方法 使用spss170進行數(shù)據(jù)錄入和分析。對一般因素進行統(tǒng)計描述。不同病人一般因素間ehfscbs得分比較采用t檢驗或f檢驗。病人再入院次數(shù)的影響因素采用多元線性回歸進行分析，以p005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2結(jié)果 21一般人口學(xué)因素對ehfscbs的影響 t檢驗或f檢驗結(jié)果表明：慢性心力衰竭病人是否使用利尿劑、是否使用受體阻滯劑、是否并發(fā)缺血性心臟病在自我管理能力部分領(lǐng)域存在差異（p005）。 221年內(nèi)有無重復(fù)入院的慢性心力衰竭的自我管理能力比較 慢性心力衰竭病人是否重復(fù)入院在“我每天自己稱體重”“如果呼吸困難加劇我會跟醫(yī)生或護士聯(lián)系”“如果我的

6、腳腿腫的更厲害了，我會跟醫(yī)生或護士聯(lián)系”“如果我體重增加了，我會聯(lián)系醫(yī)生或護士”“我白天會注意休息”“如果我有疲勞感，我會聯(lián)系醫(yī)生或護士”“我低鹽飲食”“我有規(guī)律地進行身體鍛煉”及ehfscbs量表總分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p005）。24一般因素和自我管理與再入院的多元線性回歸將慢性心力衰竭病人再入院次數(shù)作為因變量，將一般因素及ehfscbs各條目得分和總分納入多元線性回歸方程，結(jié)果顯示：病人是否存在并發(fā)癥、ehfscbs量表總得分、“我會限制液體的量”得分及“我按醫(yī)囑服藥”對慢性心力衰竭病人再入院有正向預(yù)測作用。 3討論 31慢性心力衰竭病人自我管理能力欠佳 自我管理又稱自我護理，是指個體

7、在日常生活中，主動靈活地與醫(yī)務(wù)人員分擔(dān)疾病責(zé)任和決策制訂，以期通過一系列疾病相關(guān)行為來控制疾病，保持健康。與jaarsma等研究結(jié)果相比，本研究中慢性心力衰竭病人自我管理能力總體水平欠佳，體重管理、服藥依從、呼吸監(jiān)測等方面均有待加強。可能與本研究中樣本年齡較小有關(guān)，病程較短有關(guān)。另外，可能與我國心力衰竭病人缺乏隨訪和健康教育的現(xiàn)狀有關(guān)。相關(guān)報道稱在我國僅357的心力衰竭病人接受相關(guān)健康教育，多數(shù)病人常通過電視或報紙等非系統(tǒng)途徑獲取心力衰竭知識。究其原因為：社區(qū)醫(yī)護人員本應(yīng)是心力衰竭院外管理及健康教育的主力軍，而受社區(qū)機構(gòu)硬件設(shè)施及醫(yī)師資質(zhì)的限制，病人對三級醫(yī)院更加信任，就診和復(fù)診首選三級醫(yī)院，

8、但三級醫(yī)院承擔(dān)過多的醫(yī)療需求，人滿為患已是常態(tài)，醫(yī)護人員難以為病人進行系統(tǒng)詳盡的健康教育，往往是“填鴨式”教育，病人常無法理解，導(dǎo)致健康教育效果極差。 32慢性心力衰竭病人自我管理能力的影響因素 321心力衰竭相關(guān)藥物 本研究表明，病人疾病因素如心力衰竭相關(guān)藥物使用在自我管理能力的部分領(lǐng)域差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（p005），使用利尿劑者自我管理能力及尋求幫助的能力更強。2014年慢性心力衰竭指南中規(guī)定凡有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭病人均應(yīng)給予利尿劑（類，c級）。自我管理對利尿劑使用者有重要意義，為判斷利尿效果，病人每日需自行監(jiān)測體重、水腫、呼吸及疲勞情況。國外也有研究表明，慢性心力衰竭病人通過體重

9、監(jiān)測自行調(diào)節(jié)利尿劑用量能減少急診就診和重復(fù)入院次數(shù)，甚至能降低心力衰竭所致的病死率。因此，醫(yī)生更為重視此類病人的健康教育，致使他們自我管理水平更高。 322心力衰竭并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭病人是否伴有并發(fā)癥在自我管理的部分領(lǐng)域存在統(tǒng)計學(xué)差異（p005）。本研究中伴有缺血性心臟病者為42人（183），伴有糖尿病者為56例（243），伴有高血壓者為118例（51），均低于sulaiman等的研究，可能與年齡分布或地區(qū)有關(guān)。缺血性心臟病是心力衰竭的主要病因，且多研究證實合并冠心?。╟ad）與心力衰竭病人預(yù)后不良獨立相關(guān)，可通過多種機制導(dǎo)致心力衰竭病人死亡，其中包括心臟性猝死、進行性心室衰

10、竭、心肌梗死、腎衰竭及卒中。另外，糖尿病也是心力衰竭進展的獨立危險因素，合并糖尿病的心力衰竭病人病死率明顯升高。有些研究顯示，伴糖尿病的心力衰竭病人比非糖尿病的心力衰竭病人風(fēng)險增加的現(xiàn)象僅限于合并cad的個體。因此，伴有cad的心力衰竭病人應(yīng)積極治療cad，伴有糖尿病的心力衰竭病人應(yīng)提早預(yù)防cad。但本研究中伴有缺血性心臟病或糖尿病的心力衰竭病人自我管理能力水平更低，可能與病情嚴重影響自我管理能力或?qū)膊∈バ判膶?dǎo)致自我效能較差有關(guān)。 33慢性心力衰竭病人再入院的影響因素 本研究中，慢性心力衰竭病人的再入院率為552，遠高于羅馬尼亞西部心力衰竭病人再入院率（27）。提示我國心力衰竭病人的自我管

11、理和院外管理存在很大不足。心力衰竭病人反復(fù)入院不僅產(chǎn)生額外的醫(yī)療支出，增加家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)，而且嚴重影響心力衰竭病人的預(yù)后，降低生活質(zhì)量。 331心力衰竭病人并發(fā)癥 本研究多元線性回歸發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人并發(fā)癥對再入院次數(shù)方面有正向預(yù)測作用（p005），與國外相似研究結(jié)果一致。伴并發(fā)癥的心力衰竭病人再入院原因分為非心力衰竭因素和心力衰竭因素。一方面，伴有并發(fā)癥可導(dǎo)致心力衰竭病人健康狀態(tài)更差，并發(fā)癥成為入院的獨立危險因素；另一方面某些并發(fā)癥如缺血性心臟病與心力衰竭預(yù)后不良獨立相關(guān)，可通過多種機制使心力衰竭反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病人再入院。 332心力衰竭病人自我管理能力 回歸模型還顯示心力衰竭病人自我管

12、理能力得分對再入院次數(shù)有正向預(yù)測作用，自我管理能力強，再入院次數(shù)少。近年來心力衰竭病人的藥物和外科治療取得很大的進展，但心力衰竭病人再入院率仍居高不下，究其原因為病人自我管理能力差。病人自我管理能力差原因很多，不能一味歸咎于病人，和醫(yī)護人員及衛(wèi)生保健系統(tǒng)也密切相關(guān)。其中，臨床醫(yī)生的建議和醫(yī)囑表達不充分對病人的依從性影響很大，直接關(guān)系病人的預(yù)后。其他一些導(dǎo)致再入院的因素，如出院準(zhǔn)備不足，出院后不能規(guī)律門診隨訪；另外，社會保障系統(tǒng)的不健全，心力衰竭病人無法支付昂貴的醫(yī)藥費也會導(dǎo)致心力衰竭病人的反復(fù)入院。研究表明通過自我管理干預(yù)如圍繞自我監(jiān)測病情變化、遵醫(yī)囑服藥、體重管理及限水限鈉等方面為個體提供個

13、性化的指導(dǎo)，能避免病人反復(fù)入院，改善心功能水平。另外，門診醫(yī)護人員應(yīng)注意對病人健康教育的方式方法，讓病人主動參與。 4小結(jié) 綜上所述，通過對慢性心力衰竭病人自我管理能力及再入院的影響因素進行調(diào)查及深入分析，發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭病人自我管理能力欠佳，受病人心力衰竭相關(guān)藥物使用情況及并發(fā)癥的影響；慢性心力衰竭病再入院率高，并發(fā)癥有消極預(yù)測作用，自我管理能力有積極預(yù)測作用。研究結(jié)果提示應(yīng)從門診醫(yī)生、社區(qū)及病人三方面著手提高心力衰竭病人自我管理能力，減少因心力衰竭所致的重復(fù)入院。門診醫(yī)生應(yīng)意識到系統(tǒng)全面的非藥物或無創(chuàng)治療手段與手術(shù)或藥物治療同等重要，同樣能改善心力衰竭的預(yù)后，避免反復(fù)發(fā)作；同時，門診醫(yī)生應(yīng)

14、以提高病人對醫(yī)囑的依從性為目的，針對病人及照護者提供個體化的教育和咨詢，著重于伴有并發(fā)癥的病人，保證醫(yī)囑準(zhǔn)確充分地傳達；最后，門診醫(yī)生應(yīng)注意健康宣教的方式方法，不僅僅是知識的傳播，也要提高病人的內(nèi)在驅(qū)動，讓病人主動準(zhǔn)確地進行自我管理。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)不斷改善硬件設(shè)施，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)，主動承擔(dān)起心力衰竭病人隨訪及健康教育的責(zé)任和義務(wù)。對于心力衰竭病人，應(yīng)增加對疾病的信心，主動獲取心力衰竭知識，從而增強自我管理能力，改善心力衰竭預(yù)后，以提高病人的生活質(zhì)量。 參考文獻： 1陳旭芳自我管理項目對慢性心力衰竭患者出院后心功能的影響j齊魯護理雜志，2014，20（5）：3536 2趙紅梅心力衰竭患者自我管理水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性j解放軍護理雜志，2013，30（13）：2931，34 3王麗萍，王麗姿中文版歐洲心力衰竭患者自護行為量表的信效度研究j護理研究，2009，22（8b）：20642065 4王桂蓮，李瑞杰，楊堅，等社區(qū)慢性心力衰竭患者就醫(yī)特點淺析j中華全科醫(yī)師雜志，