人感染H7N9禽流感診治流程

1、什么叫禽流感首先判斷是否重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病例 發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。血常規(guī)多表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，淋巴細(xì)胞減少。胸部影像學(xué)檢查：發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影，尤其是間質(zhì)性或雙肺肺炎表現(xiàn)。首先判斷是否重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病例 如果出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，建議盡快到發(fā)熱門(mén)診就診，同時(shí)行呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)。其次判斷是否疑似病例： 在上述臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，有明確的流行病學(xué)接觸史；或呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，考慮為疑似病例。尤其是有下列表現(xiàn)者：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史；或有H7N9禽流感

2、流行病學(xué)接觸史。發(fā)熱（38或以上）持續(xù)不退，甚至高熱（39以上），出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難，咯血痰；甚至出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、休克或多器官功能障礙。雙肺多發(fā)磨玻璃影或肺實(shí)變影像學(xué)改變。確診病例 符合上述臨床表現(xiàn)并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。確定是否重癥病例 發(fā)熱：尤其是高熱（39以上）持續(xù)3天以上。呼吸急促：呼吸頻率超過(guò)30次以上（兒科按其年齡特點(diǎn)考慮），伴或不伴血氧飽和度下降。胸片示雙肺病變進(jìn)行性加重，48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%，尤其是雙肺病變，呈磨玻璃影改變。血白細(xì)胞進(jìn)行性下降，

3、伴血小板降低。出現(xiàn)低血壓和休克。確定是否重癥病例 肝功能明顯異常，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高或黃疸者。尿少，出現(xiàn)血尿素氮和肌酐水平升高，較正常升高1倍以上者。出現(xiàn)意識(shí)障礙者。高齡（65歲以上）、有慢性阻塞性肺病史或孕婦等易發(fā)展為重癥，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。治療及監(jiān)測(cè)：治療及監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病例和疑似病例建議在發(fā)熱門(mén)診治療。對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。重癥患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)隔離病房進(jìn)行治療（武漢市醫(yī)療救治中心）。上述患者均應(yīng)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)取樣（咽拭子或痰液），行甲型流感病毒抗原檢測(cè)；疑似病例應(yīng)上報(bào)疾控中心采用RT-PCR檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。有選擇的送檢以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、C

4、RP、血糖、血電解質(zhì)、肌鈣蛋白、凝血功能、尿分析、大便常規(guī)、血?dú)夥治?。血常?guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜頭3天隔天一次。胸部X 線檢查：如初次檢查陰性，第3日再?gòu)?fù)查一次，第7天再查一次。如初次檢查異常，應(yīng)連續(xù)3日胸片檢查，了解病變變化趨勢(shì)。心電圖檢查：常規(guī)檢查一次，如異常酌情復(fù)查。心電監(jiān)測(cè)：符合重癥病例應(yīng)行連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。吸氧（鼻導(dǎo)管）：當(dāng)患者呼吸急促，呼吸頻率超過(guò)30次，或患者感到胸悶，或血氧飽和度下降時(shí)應(yīng)常規(guī)給氧治療?？共《局委熕猩鲜霾±ㄖ攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)病例可以早期（48小時(shí)內(nèi)）使用抗病毒藥物可采用奧司他韋75mg，每日2次（成人），重癥者劑量可加倍，療

5、程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。）也可采用扎那米韋每次10mg，分兩次吸入（成人及7歲以上兒童）。降溫處理：當(dāng)患者體溫超過(guò)38，可采用酒精擦浴、使用退熱藥物等措施，持續(xù)高熱應(yīng)用冰帽、冰枕、冰床降溫。止咳化痰治療：咳嗽時(shí)可采用止咳藥物，如美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明膠囊等藥物治療，咳痰時(shí)加用化痰藥物，如鹽酸氨溴索片。加強(qiáng)支持治療：注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食，高熱或出汗較多時(shí)增加輸液量。中醫(yī)中藥治

6、療：辯證論治，詳見(jiàn)人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）的中醫(yī)藥治療?？股刂委煟寒?dāng)有明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可考慮抗生素治療。一般可選擇二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮、新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。有條件時(shí)根據(jù)病人病情或細(xì)菌病原學(xué)結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素治療。糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素并非常規(guī)治療措施，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。如持續(xù)高熱（39以上）5-10天或以上呼吸困難程度嚴(yán)重并伴低氧血癥肺部病變多發(fā)且進(jìn)展快或符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)可以考慮甲基強(qiáng)的松龍40160mg/日，無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮其他原因，不可盲目增量激素，療程一般不宜超過(guò)57天。呼吸功能支持當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸頻率超過(guò)30次，

7、血氧飽和度低于90%-92%時(shí)，均應(yīng)考慮為危重患者，在常規(guī)吸氧基礎(chǔ)上進(jìn)行下面治療：面罩給氧：當(dāng)鼻導(dǎo)管吸氧效果不佳時(shí)，可加用面罩給氧，對(duì)于部分患者可改善氧飽和度，但如果療效不明顯，宜盡早無(wú)創(chuàng)通氣治療。無(wú)創(chuàng)正壓通氣：患者神志清楚，有自主咳嗽排痰能力，但呼吸窘迫和（或）低氧血癥，早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣可采用雙水平正壓通氣治療，初始吸氣壓在16-18 cmH2O左右，呼氣壓4-6 cmH2O左右，可依據(jù)病情程度調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓，吸入氣氧流量可根據(jù)血氧飽和度進(jìn)行調(diào)節(jié)當(dāng)患者病情進(jìn)一步加重或患者呼吸急促不能配合時(shí)，無(wú)創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。氣管插管+有創(chuàng)機(jī)械通氣當(dāng)患者神志淡漠、意識(shí)障礙、呼

8、吸節(jié)律不規(guī)則、嚴(yán)重呼吸衰竭（氧飽和度持續(xù)低于90%以下者）、無(wú)創(chuàng)通氣不能耐受或療效欠佳時(shí)可考慮盡早氣管插管+有創(chuàng)機(jī)械通氣可選擇SIMV模式，定容或定壓均可如患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，可加用鎮(zhèn)靜或肌松藥治療其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。體外膜氧合（ECMO）：由于條件所限，大多數(shù)醫(yī)院難以開(kāi)展ECMO治療。有條件的醫(yī)療單位，當(dāng)傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，可考慮使用ECMO。循環(huán)功能支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓和休克患者。休克早期可采用擴(kuò)容治療，療效不佳時(shí)加用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等。必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。免疫支持治療：療效不確切，大劑量靜脈應(yīng)用丙種球蛋白對(duì)部分重癥患者可能有一定輔助療效。注意肝腎功能和其它臟器功能，避免藥物性損害，積極防治各種并發(fā)癥，防止上消化道出血，必要時(shí)使用抑酸劑和胃粘膜保護(hù)劑