最新遺傳性原發(fā)性心律失常綜征課件PPT文檔

1、遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征v長qt綜合征（lqts）vbrugada綜合征v兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速v短qt綜合征v早復(fù)極綜合征v進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病長qt綜合征（lqts ）遺傳性lqts是由于編碼心臟離子通道的基因突變導(dǎo)致的一組綜合征，表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)正常，qt間期延長和t波異常，心律失常發(fā)作時(shí)呈典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（torsade de pointes，tdp），易發(fā)暈厥、抽搐和猝死。長qt綜合征（lqts ）v遺傳性lqts是一組單基因遺傳性疾病，約80%為顯性遺傳（romano-ward綜合征），約10%為隱性遺傳（jerwell和lange-nielsen綜合征）

2、， 還有約10%為散發(fā)病例，無家族遺傳背景。長qt綜合征（lqts ）vjervell和lange-nielsen綜合征（jln）：最早由jervell和lange-nielsen在1957年報(bào)道，有先天性神經(jīng)性耳聾、心電圖qt間期延長和反復(fù)發(fā)作暈厥、猝死的特征，為常染色隱性遺傳疾病，父母雙方必須都帶有基因異常突變才會(huì)使子女受累，故該種綜合征病例少。長qt綜合征（lqts ）vromano-ward綜合征（rws）：由 romano和ward分別在1963年和1964年報(bào)道，有qt間期延長、反復(fù)發(fā)作暈厥、猝死的特征，但聽力正常，為常染色顯性遺傳，父母雙方只要一方攜帶異?；蚣纯蓚鹘o后代，故該綜

3、合征占已報(bào)道病例的80%以上。長qt綜合征（lqts ）v自1995年lqts3個(gè)致病基因被確認(rèn)至今，分子遺傳學(xué)研究共確認(rèn)15個(gè)亞型，這些不同亞型分別由編碼鉀通道、鈉通道、鈣通道等結(jié)構(gòu)蛋白及相關(guān)因子和膜調(diào)節(jié)蛋白的基因突變?cè)斐伞Ｆ渲形挥趉cnq1、kcnh2、scn5a的基因突變?cè)斐傻膌qt1、lqt2和lqt3這3種亞型占所有經(jīng)基因檢測確診患者的92%。我國已lqt2型最常見。lqt13首先在中國發(fā)現(xiàn)。長qt綜合征（lqts ）vlqt1心律失常多發(fā)生在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、游泳或其他交感神經(jīng)過度興奮時(shí)。游泳是相對(duì)特異性的lqt1心律失常促發(fā)因素。有溺水個(gè)人史或家族史，加上qt間期延長，應(yīng)考慮lqt

4、1。vlqt2心律失常多與聽覺刺激有關(guān)，如電話鈴、鬧鈴聲，高達(dá)15%的患者在休息或睡眠時(shí)發(fā)生心律失常。vlqt3患者則主要發(fā)生在休息或睡眠中。長qt綜合征（lqts ）v鉀通道的基因突變導(dǎo)致了lqt1和lqt2，而鉀通道和交感神經(jīng)對(duì)心臟的活性有關(guān)，因此交感神經(jīng)活性的升高會(huì)增加lqt1和lqt2的危險(xiǎn)，故受體阻滯劑對(duì)預(yù)防lqt1和lqt2綜合征最為有效。v鈉通道的基因突變?cè)鰪?qiáng)了鈉通道的活性，導(dǎo)致lqt3的發(fā)生，而lqt3心臟事件通常由較慢心率誘發(fā)，因此主要是安置永久心臟起搏器，-blockers在該人群不但不具有治療作用，反而可能有促進(jìn)心律失常作用。長qt綜合征（lqts ）v診斷指標(biāo)主要是qt

5、c，用bazett公式（qtc=qt/rr）.vlqts診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議： 1、具備以下1種或多種情況，可明確診斷 a、無qt間期延長的繼發(fā)性因素、schwartz診斷評(píng)分3.5分（下表）； b、存在明確的至少1個(gè)基因的致病突變；長qt綜合征（lqts ） c、無qt間期延長的繼發(fā)性原因，12導(dǎo)聯(lián)心電圖qtc500mv2、以下情況可以診斷： 有不明原因暈厥、無qt間期延長的繼發(fā)性原因、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變、12導(dǎo)聯(lián)心電圖qtc在480-499ms。長qt綜合征（lqts ）高危：qtc：600ms為極高危 500ms為高危，如帶有2個(gè)明確致病突變，qtc500ms時(shí)（包括jnls患者中的純合子突

6、變），為高危，尤其是有癥狀患者。明顯的t波改變，特別是治療后仍有明顯的t波改變時(shí)，心電不穩(wěn)定，需要預(yù)防性治療。嬰幼兒期即發(fā)生過暈厥或心臟驟停者在實(shí)用受體阻滯劑后心律失常時(shí)間復(fù)發(fā)的可能性仍然很高。長qt綜合征（lqts ）v低?；颊叩淖R(shí)別：隱匿性突變陽性患者發(fā)生自發(fā)性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)低。對(duì)經(jīng)基因檢測確診的無癥狀患者，使用具有ikr阻滯作用的藥物及低血鉀是其最主要的危險(xiǎn)因素。男性lqt1患者，年輕時(shí)無癥狀，以后發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)低，而女性無癥狀患者，特別是lqt2者，40歲后仍有心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長qt綜合征（lqts ）vlqts治療建議：生活方式改變：包括避免使用可延長qt間期的藥物；糾正腹瀉、

7、嘔吐、代謝性疾病及減肥導(dǎo)致飲食失衡，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂。高危患者應(yīng)避免參加競技性運(yùn)動(dòng)。受體阻滯劑：無暈厥但qtc470ms，有暈厥或有記錄到的vt或vf者，應(yīng)使用受體阻滯劑。qtc470ms且無癥狀者，可以使用。首選普萘洛爾，對(duì)于不能耐受或不能堅(jiān)持每日多次服藥者，可以考慮長效制劑，如納多洛爾、美托洛爾緩釋片、卡維地洛等，值得注意的是應(yīng)避免使用美托洛爾普通片劑。長qt綜合征（lqts ）v左心交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（lcsd）：存在icd禁忌癥或拒絕應(yīng)用；受體阻滯劑無效或不耐受；受體阻滯劑和（或）icd治療期間仍發(fā)生心臟事件。icd：心臟驟停幸存者；受體阻滯劑治療期間仍有暈厥發(fā)作者。鈉通道阻滯劑：l

8、qt3且qtc50ms，如一次口服可使qtc縮短40ms以上者，可選用（如美西律、利多卡因、氟卡胺）。無癥狀的lqts患者在未使用受體阻滯劑前不建議使用icd。獲得性長qt綜合征v獲得性lqts是指由藥物、心臟疾病（心衰、心肌缺血、心動(dòng)過緩等）或者代謝異常等因素引起的以可逆性qt間期延長伴tdp發(fā)作的臨床綜合征，其中以藥物性lqts最常見。v推薦qtc正常值男性為470ms，女性為480ms。不論男性或女性，qtc500ms都屬于明顯異常。獲得性長qt綜合征vtdp：1966年由法國學(xué)者dessertenne描述。是一種特殊類型的多形性室速，特指先天性或獲得性qt間期延長所致。而不伴有qt間期

9、延長者就稱為多形性室速。vtdp與一般多形性室速在發(fā)病機(jī)制和治療上不同，需要明確鑒別。獲得性長qt綜合征v危險(xiǎn)因素：藥物、女性、年齡大于65歲、心臟病、心室周期延長（可見于竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯或突然發(fā)生長間歇）、其他臨床疾病伴qt間期延長（腦卒中、蛛網(wǎng)膜下出血等）、電解質(zhì)紊亂、潛在基因異常等。獲得性長qt綜合征vtdp發(fā)作的心電圖預(yù)警參數(shù)1、qtc間期延長；2、t-u波畸形和間期依賴現(xiàn)象；3、短長短周期變化；4、溫醒現(xiàn)象；5、冷卻現(xiàn)象。獲得性長qt綜合征v強(qiáng)調(diào)不伴qt間期延長的多形性室速與tdp的鑒別十分重要。二者的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)和處理完全不同。v在心電圖中沒有qt間期延長，發(fā)作一般不具有短

10、長短的間歇依賴現(xiàn)象，往往是一個(gè)早搏直接誘發(fā)室速。多形性室速大多有疾病誘因，如急性心肌缺血、心衰、缺氧等?；颊呖捎薪桓猩窠?jīng)興奮的征象如竇速。獲得性長qt綜合征v臨床常用的6項(xiàng)治療可歸納為12個(gè)字：v停藥、除顫、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鉀、起搏、藥物。v停藥：立即停用所有可能引起qt延長的藥物；v除顫：患者tdp持續(xù)存在或蛻化為心室顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即非同步最大電量除顫治療。獲得性長qt綜合征v補(bǔ)鎂：無論患者血清鎂的水平如何，都應(yīng)立即靜脈給予硫酸鎂，首選靜脈推注硫酸鎂2g （用5%葡萄糖稀釋至10ml，5-20min注入），無效時(shí)，可再給硫酸鎂2g，并采用硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注（1-2g+5%葡萄糖50-100ml維持），

11、直至tdp消失。 補(bǔ)鉀：及時(shí)補(bǔ)鉀使血鉀水平達(dá)到大于4.5-5.0mmol/l。獲得性長qt綜合征v一般而言，靜脈應(yīng)用硫酸鎂是安全的，因此臨床一旦診斷tdp，即應(yīng)開始應(yīng)用，靜脈推注硫酸鎂可引起面部潮紅，應(yīng)注意鎂過量中毒，總量30g/24h，膝反射降低，呼吸減慢16次/分，尿量25ml/h?？捎?0%葡萄糖酸鈣靜脈注射拮抗。獲得性長qt綜合征v起搏：經(jīng)心房、心室進(jìn)行臨時(shí)心臟快速起搏，以起搏頻率70次/分，可能需要110-120次/分連續(xù)起搏。高頻和心臟起搏能縮短qt間期，并能減少心電圖出現(xiàn)的長間歇，減少其對(duì)早除極、遲后除極振幅的不良作用，減少tdp的發(fā)作。獲得性長qt綜合征v藥物：應(yīng)用增快心率的藥

12、物，如阿托品或 異丙腎上腺素。心率的提高能縮短qtc值，減少長間歇依賴的tdp發(fā)作，必要時(shí)還可考慮利多卡因和美西律的應(yīng)用。多形性室性心動(dòng)過速v根據(jù)qt間期可分為qt間期延長的多形性室性心動(dòng)過速（即尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，tdp）、qt間期正常的多形性室性心動(dòng)過速、v和短qt間期多形性室性心動(dòng)過速。多形性室性心動(dòng)過速v間期正常的多形性室性心動(dòng)過速：糾正病因與誘因同時(shí)，若室性心動(dòng)過速發(fā)作頻繁，可應(yīng)用-blockers、胺碘酮或利多卡因。多形性室性心動(dòng)過速v伴短聯(lián)律間期的多形性室性心動(dòng)過速：改型少見，通常無器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。無論單一或誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過速的室性早搏均有極短聯(lián)律間期（280-300ms），發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)心率可達(dá)250次/分，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。多形性室性心動(dòng)過速v血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選靜脈應(yīng)用維拉帕米終止發(fā)作?？诜S拉帕米或普羅帕酮、-blockers預(yù)防復(fù)發(fā)。維拉帕米無效者，可選用靜脈胺碘酮。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者即可電