完整住院病歷范文1知識(shí)分享.doc

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除姓名： 張春連出生地：湖南衡陽祁東性別： 女職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡： 70歲入院日期 :2013-08-13 16:00民族： 漢族記錄日期：2013-08-13 17:30婚姻： 已婚病史陳述者：病史由患者本人及家屬敘述主訴： 發(fā)熱、腹痛一天現(xiàn)病史： 患者于昨日因天氣變化受涼后開始出現(xiàn)下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性隱痛，喜蹲、喜按，按之疼痛減輕，伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá) 38.9 ，呈不規(guī)則熱，無咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療一天（具體用藥不祥），癥狀無明顯緩解，今患者及家屬為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，隨來我院住院治療。起病以來，患者精神、食納、睡眠差，小便正常

2、，大便未解。既往史： 既往體質(zhì)一般，曾有“肝內(nèi)膽管結(jié)石”病史五年余，具體不詳。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn) 肝炎、結(jié)核 等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無中毒史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無明顯氣促及胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：偶有胸悶心悸，無明顯心前區(qū)疼痛，無明顯頭暈、頭痛，無暈厥史，無少尿。消化系統(tǒng)：既往無食欲減退，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無明顯慢性腹痛腹瀉，無腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，偶有便秘，無皮膚黃染、體重下降。泌尿生殖系統(tǒng)：無蒼白、浮腫史，無尿頻， 尿急，尿痛史，無排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無明顯改變。血液系統(tǒng)：無頭昏

3、、疲乏、無力史，無頭昏，眼花，耳鳴史，無皮下出血、鼻出血史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無黃疸，發(fā)熱，骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無食欲異常，無煩渴、多飲、多食、多尿史，無怕熱、肌肉震顫史，無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面的改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、失眠、昏厥、意識(shí)障礙、記憶力改變史，無視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形史，無肌肉萎縮，無活動(dòng)受限，無外傷骨折，脫臼史。個(gè)人史： 生于原籍，未去過外地久居，無血吸蟲疫水接觸史，無毒物接觸史，生活起居規(guī)律，無不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除月經(jīng)

4、史： 13歲初潮，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期 4-6 天， 48歲停經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間不詳，月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，無白帶及異味?；橛罚?適齡結(jié)婚，育有1子 2女，配偶及子女均體健，無流產(chǎn)史。家族史： 家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。體格檢查T38.5 P90 次 / 分 R22 次 / 分 BP130/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，端坐體位，急性面容，查體合作。皮膚黏膜：色澤潮紅，彈性減低，溫度中等，無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣，雙眼瞼輕度浮腫，雙下肢無明顯水腫，毛發(fā)分布正常，無疤痕、潰瘍。淋巴結(jié)：耳前、耳后、頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)

5、未捫及腫大。頭部及器官頭顱：大小正常，無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)灰白，有光澤，分布均勻。眼：無倒睫，無脫眉，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無云翳、白斑，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，雙眼瞳孔等大等圓，直徑約 3mm,直接間接對(duì)光反射靈敏。耳：雙耳形態(tài)正常，外耳道無膿性分泌物，耳廓、乳突無壓痛。鼻：鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動(dòng)，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。口腔：無異味，唇色紅潤，無發(fā)紺，無齲齒、義齒、缺齒，牙齦無紅腫，舌苔薄白，咽部無紅腫，無充血，無異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無腫大，無充血，雙側(cè)腮腺無腫大。頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸

6、部：胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對(duì)稱，無硬結(jié)，肋間隙正常，無胸壁靜脈曲張，無胸壁壓痛，無皮下捻發(fā)感。肺臟視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，呼吸頻率約22 次/ 分，節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界右鎖骨中線第6 肋間，左右腋中線第8 肋間，左右肩胛下角第10 肋間，雙肺移動(dòng)度約5cm。聽診：雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間外0.5cm 處，搏動(dòng)范圍直徑約1cm，劍突下無異常搏動(dòng)。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無震顫，摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。

7、叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：右（ cm）肋間左（ cm）2cm2cm2cm4cm3cm6cm/7cm鎖骨中線距前正中線10cm,心界向左擴(kuò)大。聽診：心率 P90 次 / 分，心律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，無心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，無毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部視診 : 腹部無膨隆，腹式呼吸，呼吸頻率 22 次 / 分，未見腹壁靜脈曲張，未見明顯胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹肌軟，臍區(qū)壓痛，無反跳痛，無肌緊張，無包塊、腫塊，無液波震顫。臟器觸診 : 肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，膽囊點(diǎn)無壓痛，墨菲征陰性。叩診

8、：移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛 . 聽診：腸鳴音 5-7 次/ 分，音調(diào)適中，無震水音，無血管雜音。肛門及生殖器：無肛裂，痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器發(fā)育正常 , 無畸形，無潰瘍，陰毛分布正常，尿道無異常分泌物。脊柱四肢：無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛，強(qiáng)直，癱瘓，肌肉萎縮，骨折，杵狀指，無靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅腫，無腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，未引出病理反射。實(shí)驗(yàn)室器械檢查92013-8-13本院血常規(guī)示： WBC13.7 10 /L ， LY%3.0%，GR%96.6%， HGB117g/L2010-8-13 本院床旁心電圖示：1. 竇性心律

9、2.T 波低平2013-8-13 本院腹部彩超示：肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石（泥沙型）2013-8-13 本院腹部平片示： 臍區(qū)可見一斑片狀密度稍高影， 考慮腸內(nèi)容物？其他待排？病史摘要只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除患者張春連，老年女性，70 歲，在家務(wù)農(nóng)。因發(fā)熱、腹痛一天由家屬陪同送入我院我科。查體：T38.5 ， P90 次 /分， R22 次 /分， BP130/80mmHg ，神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，端坐體位，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，雙肺呼吸音粗，雙肺無明顯干濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，心率P90 次/ 分，心律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，無明顯雜音，腹平軟，臍區(qū)有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，墨菲征陰性，腸鳴音 5-7 次 / 分，脊柱四肢無畸形， 活動(dòng)自如。輔助檢查： 血常規(guī)示： WBC13.7 109/L ，LY%3.