肌張力障礙全課件

1、肌張力障礙全1肌張力障礙肌張力障礙dystoniadystonia肌張力障礙全2同義詞和曾用名 肌張力障礙(dystonia)曾稱畸形性肌張力障礙( dystonia musculorum deformans; Schwalbe 1908, Ziehen 1911, Oppenheim 1911)； 進(jìn)行性脊柱前凸性步行障礙(dysbasia lordotica progressiva, Oppenheim 1911及Fraenkel 1912)； 扭轉(zhuǎn)性神經(jīng)癥(torsion neurosis , Ziehen 1911)；肌張力障礙全3同義詞和曾用名同義詞和曾用名 小兒進(jìn)行性扭轉(zhuǎn)痙攣(pr

2、ogressive torsion spasm of childhood;Flatau及Sterling, 1911)； 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(torsion dystonia, Mendel，1919)； 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(idiopathic torsion dystonia; Eldridge, 1976) 遺傳性扭轉(zhuǎn)痙攣(hereditary torsion dystonia)。肌張力障礙全4目前臨床常用名為目前臨床常用名為 肌張力障礙（dystonia） 畸形性肌張力障礙（dystonia deformans）肌張力障礙全5 本病首先由Destarac(1901)以斜頸與機(jī)能性痙攣

3、記載。1908年Schwalbe報(bào)告1例猶太人畸形性肌張力障礙，此例患者被Ziehen認(rèn)為屬癔病范疇。迨至1911年，Oppenheim與Flatau等分別肯定本病屬器質(zhì)性疾病，不同于癔病。1919年Mendel通過對(duì)33例患者的詳細(xì)分析，確定了本病的臨床特征，并命名為扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙。1944年Herz經(jīng)120例患者的觀察，進(jìn)一步確認(rèn)了本病為一獨(dú)立的疾病單位。歷史與概念歷史與概念肌張力障礙全6肌張力障礙定義與概念的變遷肌張力障礙定義與概念的變遷 固定于或比較固定于某一個(gè)姿勢(shì)（DennyBrown,1962） 肌張力障礙是一組累及全身骨骼肌或部分肌群的協(xié)同肌(agonist)和拮抗肌(anta

4、gonist)同時(shí)發(fā)生不協(xié)調(diào)收縮，引起持續(xù)或間歇性以頸、軀干、四肢、面部肌肉的強(qiáng)烈、扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常。(Rondot,1982)肌張力障礙全7定義與概念的變遷定義與概念的變遷 近年，肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)(Dystonia Medical Research Foundation)名詞委員會(huì)提出新的定義為：由于持續(xù)性肌肉收縮引起的扭轉(zhuǎn)性、反復(fù)性不自主運(yùn)動(dòng)為核心所構(gòu)成肢位或姿勢(shì)異常的一種綜合征。 肌張力障礙全8流行病學(xué)流行病學(xué) 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，本病多見于猶太人，發(fā)病率為：美國(guó)的猶太籍人1/3.84.0萬，攜帶者約1/200人；美國(guó)白人為1/20萬。男性略高于女性(1.4: 1)。肌

5、張力障礙全9遺遺 傳傳 病病 學(xué)學(xué)肌張力障礙全10遺傳病學(xué)遺傳病學(xué) 特發(fā)性肌張力障礙分為遺傳性與無遺傳性二大類，Oppenheim報(bào)告的Ashkenazi 區(qū)Jewish(猶太)家系的肌張力障礙患者，大都屬有遺傳性型(常染色體隱性遺傳)，稱做Oppenheim型肌張力障礙(Oppenheims dystonia)。 1944年Herz分析120例本病患者，發(fā)現(xiàn)家族中有同樣發(fā)病者，而提出本病與遺傳有關(guān)。 據(jù)近年歐美流調(diào)資料：猶太人一般為常染色體隱性遺傳；非猶太系為常染色體顯性遺傳，其滲透率約40%，攜帶者約60%70%。 故過去曾報(bào)告非猶太人為常染色體隱性遺傳的肌張力障礙家族，實(shí)際上是常染色體顯

6、性遺傳。肌張力障礙全11 遺傳病學(xué)遺傳病學(xué) 日本報(bào)告的特發(fā)性肌張力障礙，大多為散發(fā)型（非遺傳性型），偶有報(bào)告為常染色體顯性遺傳。 菲律賓人報(bào)告呈X性連鎖遺傳。 Kupke等(1990)證明特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙患者的基因定位于X染色體的長(zhǎng)臂近端(Xq21)。 肌張力障礙全12 1989年Ozelius對(duì)法系加拿大籍的后裔及北美非猶太系的二個(gè)肌張力障礙大家系檢測(cè)，結(jié)果是由于第9號(hào)染色體長(zhǎng)臂(9q34)上的DYT1基因突變所致。 Kramer(1990)報(bào)告Ashkenazi區(qū)Jewish家系后裔的肌張力障礙患者及非Ashkenazi區(qū)Jewish家系的部分常染色體顯性遺傳的少年型患者的基因也定位

7、于9q32-34。遺傳病學(xué)遺傳病學(xué)肌張力障礙全13遺傳病學(xué)遺傳病學(xué) 因此目前認(rèn)定，本病基因異常主要定位于9q，其原因?yàn)楣劝彼崦艽a堿基946-948的GAG排列缺失。 DYT1全長(zhǎng)約8kb，編碼一種扭轉(zhuǎn)A(torsin A)蛋白，由332個(gè)氨基酸構(gòu)成，分子量為37813Da，此蛋白與熱休克蛋白相似。肌張力障礙全14Bressman等(1994)測(cè)檢成人發(fā)病的局限性肌張力障礙可能為DYT2基因突變所致。Wilelmsen等(1991)報(bào)告X性連鎖隱性遺傳遺傳肌張力障礙-帕金森綜合征(Lubag病)的菲律賓患者，檢測(cè)基因位于X染色體中央著絲點(diǎn)。遺傳病學(xué)遺傳病學(xué)肌張力障礙全15病理與發(fā)病機(jī)制 本病的病

8、理研究較少，部分尸檢報(bào)告，大體標(biāo)本檢查均無明顯的形態(tài)學(xué)改變； 光鏡檢查多數(shù)可發(fā)現(xiàn)有殼核、丘腦、尾狀核的小神經(jīng)細(xì)胞變性，及基底節(jié)中脂質(zhì)和色素增加等非特異性改變； 偶有報(bào)告，蒼白球、黑質(zhì)、呂伊斯體、小腦齒狀核、橄欖核及大腦皮質(zhì)等變性； 但不少學(xué)者認(rèn)為，這些變化往往可能是將癥狀性肌張力障礙的病理改變與特發(fā)性肌張力障礙混為一談所致。因此，迄今為止，尚無特發(fā)性肌張力障礙患者的確切神經(jīng)病理檢查報(bào)告。肌張力障礙全16病病 因因 與與 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制肌張力障礙全17 特發(fā)性肌張力障礙的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有人根據(jù)因卒中引起丘腦腹后側(cè)核損害的患者臨床可出現(xiàn)血管性偏側(cè)肌張力障礙，認(rèn)為可能是從小腦向

9、丘腦固有受體覺發(fā)出傳導(dǎo)徑的平衡障礙；或認(rèn)為是由于中樞單胺氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)、多肽的調(diào)節(jié)異常所致。如Stoss等提出是蒼白球-丘腦系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)-GABA缺失所致。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制肌張力障礙全18Wooten等發(fā)現(xiàn)常染色體顯性遺傳的本病患者，血漿多巴胺-羥化酶(DH)增高，而認(rèn)為肌張力障礙運(yùn)動(dòng)是由于在中樞交感神經(jīng)過度活躍下DH周圍合成增強(qiáng)所致。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制肌張力障礙全19臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)肌張力障礙全20臨床表現(xiàn) 特發(fā)性肌張力障礙的一般臨床特征 起病年齡：多見于515歲的少兒。性別無差異。 過去史：一般無圍產(chǎn)期及嬰兒期損傷史。 起?。捍蠖酂o任何誘因，但也有在頭部外傷

10、或感染為契機(jī)起病。 初發(fā)癥狀：常以足過伸、過屈伴內(nèi)翻或一側(cè)肩低垂等姿勢(shì)異常為初發(fā)癥狀。肌張力障礙全21 倘若以足過伸、過屈為初發(fā)癥狀者，往往漸順序累及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)下肢、同側(cè)上肢、軀干及對(duì)側(cè)上肢；出現(xiàn)拇指內(nèi)收、腕關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)旋內(nèi)；軀干呈腰椎前彎，骨盆扭轉(zhuǎn)；常伴痙攣性斜頸、震顫、痙攣性構(gòu)音障礙以及皺眉蹙目等不自主運(yùn)動(dòng)。 肌張力一般減低，但肌張力異常改變常可受姿位影響。 腱反射大多正常，偶可亢進(jìn)。 可伴姿位性震顫或辨距不良，但無共濟(jì)失調(diào)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌張力障礙全22 DYT1基因突變的Ashkenazi Jewish家系后裔 或非Jewish家系后裔患者的臨床特征： 年齡：550歲，平均1

11、213歲 初發(fā)癥狀：四肢肌張力障礙占90%以上 起病年齡愈早，進(jìn)展愈快，并有累及全肢體傾向， 但臨床表現(xiàn)形式可多樣性 病程2030年，有長(zhǎng)達(dá)60載者。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌張力障礙全23 一般，肌張力障礙通常是根據(jù)不同病因、發(fā)病年齡和身體受累部位三種參數(shù)進(jìn)行分類。近年有根據(jù)異?；蚍诸?，其中主要為DYT1基因突變 不同病因的各種繼發(fā)性肌張力障礙，其臨床表現(xiàn)迥異分型與臨床特征分型與臨床特征肌張力障礙全24特發(fā)性肌張力障礙的臨床表現(xiàn)則與發(fā)病年齡關(guān)系密切，發(fā)病年齡越小，受侵部位越廣泛，癥狀也越重，少兒起病者多侵犯四肢及軀干（全身型）；成人起病者多侵犯面部和頸部（局限型）。 分型與臨床特征分型與臨床特征肌

12、張力障礙全25分分 類類肌張力障礙全26根據(jù)病因分類特發(fā)性繼發(fā)性心因性肌張力障礙全27 特發(fā)性肌張力障礙(idiopathic dystonia)： 是指原因不明的、無明顯其它神經(jīng)系統(tǒng)體征的肌張力障礙。根據(jù)有無遺傳家族史又可分為遺傳性與散發(fā)性二類。肌張力障礙全28 特發(fā)性肌張力障礙的分類 有遺傳性者(遺傳性肌張力障礙) 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 1)常染色體顯性遺傳 2)常染色體隱性遺傳 3)X染色體隱性遺傳 散發(fā)性或X性連鎖隱性遺傳型肌張力障礙-帕金森綜合征 明顯一日內(nèi)波動(dòng)的遺傳性進(jìn)行性肌張力障礙 家族性陣發(fā)性舞蹈-手足徐動(dòng)癥 早發(fā)性遺傳性非進(jìn)行性良性舞蹈病 伴意向性震顫的家族性良性舞蹈病肌張力障礙

13、全29 無遺傳性者(特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙) 全身性 節(jié)段性(segmental) 局限性(fotal): 痙攣性斜頸、書寫痙攣、 口舌下頜肌張力障礙、眼瞼痙攣特發(fā)性肌張力障礙的分類特發(fā)性肌張力障礙的分類肌張力障礙全30 繼發(fā)性繼發(fā)性( (癥狀性癥狀性) )肌張力障礙肌張力障礙(symptomatic dystonia)： 癥狀性肌張力障礙的病因眾多，一般可分為伴隨于遺傳性疾病及并發(fā)于非遺傳性疾病二大類。肌張力障礙全31繼發(fā)性繼發(fā)性( (癥狀性）肌張力障礙分類癥狀性）肌張力障礙分類 伴隨于遺傳性疾病者 Wilson病 少年型Huntington舞蹈病 Hallerroden-Spatz病 少年

14、性臘樣質(zhì)-脂褐質(zhì)沉著癥(ceroid-lipofuscinosis)肌張力障礙全32 多巴反應(yīng)性肌張力障礙 家族性肌萎縮性肌張力障礙型截癱 遺傳性肌陣攣-肌張力障礙 伴神經(jīng)性耳聾的肌張力障礙 其他伴發(fā)于遺傳性疾病的繼發(fā)性肌張力障礙分類伴發(fā)于遺傳性疾病的繼發(fā)性肌張力障礙分類肌張力障礙全33 并發(fā)于非遺傳性疾病的肌張力障礙并發(fā)于非遺傳性疾病的肌張力障礙 圍產(chǎn)期損傷，如圍產(chǎn)期缺氧、核黃疸等引起的手 足徐動(dòng)肌張力障礙型腦性癱瘓； （CNS）感染，如腦炎后遺癥、梅毒及慢病毒感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾??； 亞急性硬化性全腦炎； 藥物，如酚噻嗪類、胃復(fù)安等藥物毒副反應(yīng)； 頭部外傷； 腦血管?。ù竽X基底節(jié)出血

15、或梗死）； 腦腫瘤、腦膿腫等； 中毒: 錳、CO、CS2、吩噻嗪類等； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。肌張力障礙全34心因性肌張力障礙心因性肌張力障礙(罕見或不存在罕見或不存在)肌張力障礙全35 已確定為酶缺陷引起神經(jīng)變性疾病所致的癥狀性肌張力障礙 疾 病 名 稱 酶異常(缺乏) 1. 肝豆?fàn)钭冃?Wilson病) 銅藍(lán)蛋白缺乏 2. GM1神經(jīng)節(jié)苷脂累及癥(GM1gangliosidosis) -半乳糖苷酶(-golactosidase) 3. GM2神經(jīng)節(jié)苷脂累及癥 氨基己糖苷脂酶(hexosaminidase) 4. 異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(metachromaticleuko-dystrophy

16、) 芳基硫酸酶及其同功酶(arylsulfataseA、B、C) 5. 先天性高尿酸血(Lesch-Nyhan病) 黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(HGPRT) 6. 高胱氨酸尿癥(hemocystinuria) 胱硫醚合成酶(cystathionnine synthstass) 7. 戊二酸血癥(glutaric acidemia) 戊二?；o酶A脫氫酶(glutaryl CoAdehydrogenase) 8. 磷酸丙糖異構(gòu)酶缺乏癥(triose phospha isomerase deficiency) 磷酸丙糖異構(gòu)酶(triose phospha isomerase) 酶缺乏引起的肌張力

17、障礙酶缺乏引起的肌張力障礙肌張力障礙全36 生化指標(biāo)而病因不明確的神經(jīng)變性疾病所致的癥狀性肌張力障礙 疾 病 名 稱 異常的生化指標(biāo) 1. Leigh病 血丙酮酸增加 2. Fahr病 Ca2+沉著 3. 蒼白球色素變性(pagmentary degeneration of the globus pallidus, Hallervonden-Spatz disease) Fe沉著 4. 尼曼匹克病亞型(dystonic lipidosis of Niemann-Pick病) 神經(jīng)鞘磷脂酶部分缺損 5. 臘樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉著癥(ceroid lipofuscinosis) 成纖維母細(xì)胞內(nèi)空泡形成 肌

18、張力障礙全37 （繼）6. 共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(ataxia telangiectasia) IgA降低 7. 神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(neuroacanthocytosin) 棘紅細(xì)胞增多 8. Hartnup病 支鏈氨基酸等氨基酸尿及增加 9. 神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(neuronal intranuclear inclusion disease) 嗜酸性包涵體 肌張力障礙全38根據(jù)受累部位分類根據(jù)受累部位分類: 全身性 偏側(cè)性 局限性 節(jié)段性 多灶性肌張力障礙全39 局限性肌張力障礙的分類局限性肌張力障礙的分類 局限性肌張力障礙(focal dystonia)：是指肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)僅局

19、限于肢體的某一部分，且在整個(gè)病程中不擴(kuò)展至其它軀體部位者。 僅累及手的書寫動(dòng)作者稱書寫痙攣(writers cramp)。 累及眼瞼或/及面部者 僅累及眼瞼者稱眼瞼痙攣(blepharo spasm) 僅累及面肌者稱面肌痙攣(facial spasm) 同時(shí)累及眼瞼及面肌者稱Meige綜合征肌張力障礙全40 僅累及頸部肌肉者稱痙攣性斜頸(spasmodic torticollis)。 僅累及下頜者稱口下頜肌張力障礙(oromandibular dystonia)。 僅累及發(fā)音器官肌肉者稱痙攣性構(gòu)音困難(spastic dyphonia)。局限性肌張力障礙局限性肌張力障礙肌張力障礙全41 節(jié)段性

20、肌張力障礙節(jié)段性肌張力障礙(segmental dystonia) ：是指肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)僅影響肢體某一個(gè)部分及其鄰近幾個(gè)部位。 僅影響顱或/及頸部二群或二群以上肌肉。 僅影響手、臂或/及偏側(cè)、雙側(cè)軀干，但不累及同側(cè)及對(duì)側(cè)下肢。 僅影響一側(cè)足、腿或/及偏側(cè)軀干，但不累及同側(cè)及對(duì)側(cè)上肢。肌張力障礙全42 偏側(cè)肌張力障礙偏側(cè)肌張力障礙(hemidystonia)：肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)累及一側(cè)整個(gè)上下肢及軀干者。肌張力障礙全43 全身性張力障礙全身性張力障礙(generalized dystonia)：是指肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)累及3個(gè)或3個(gè)以上的肢干、軀干、延髓支配的肌肉群。肌張力障礙全44 根

21、據(jù)病因分類根據(jù)病因分類: : 特發(fā)性 家族性 散發(fā)性 肌張力障礙疊加綜合征 (dystonia plus syndrome) 繼發(fā)性 遺傳變性疾病肌張力障礙全45根據(jù)發(fā)病年齡的根據(jù)發(fā)病年齡的 肌張力障礙的分類肌張力障礙的分類 一般分為： 兒童期起病 012歲 青春期起病 1220歲 成人期起病 20歲肌張力障礙全46 根據(jù)年齡分型根據(jù)年齡分型 Marsden將特發(fā)性肌張力障礙按年齡分為：兒童型(于10歲前發(fā)病)與少年-成人型(10歲后發(fā)病)二型，后者又根據(jù)20歲前或20歲后發(fā)病而可分為青少年型與成人型。肌張力障礙全47根據(jù)不同年齡分型的臨床表現(xiàn)根據(jù)不同年齡分型的臨床表現(xiàn)兒童型的臨床表現(xiàn)兒童型的

22、臨床表現(xiàn) 約占70%，多有家族遺傳史。 本病的典型臨床表現(xiàn)為 初發(fā)癥狀：不自主運(yùn)動(dòng)都從肢體某一部 位出現(xiàn)，一般從一側(cè)下肢開始，因此在早期，往往發(fā)生行走時(shí)一側(cè)足的不自主跖屈、內(nèi)翻，或大腿扭曲動(dòng)作引起步行障礙，稱動(dòng)作性肌張力障礙(action dystonia)，但早期往往并不影響跑步、舞蹈及后退動(dòng)作等活動(dòng)。 極少數(shù)可以從頭頸、手、臂等部位起病。 早期，常在行走、情緒激動(dòng)時(shí)，偶爾出現(xiàn)肢體的扭曲運(yùn)動(dòng)，稱肌張力障礙發(fā)作。肌張力障礙全48兒童型的臨床表現(xiàn)兒童型的臨床表現(xiàn)隨病情發(fā)展：漸延及同側(cè)肢體，引起同側(cè)上肢、頸部的扭曲。最后，擴(kuò)展至對(duì)側(cè)肢體，即使安靜狀態(tài)時(shí)扭曲狀態(tài)也持續(xù)存在，僅在睡眠后才可消失，稱肌張

23、力障礙狀態(tài)。 肌張力障礙全49肌張力障礙狀態(tài) 通常下肢表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)跖屈、向內(nèi)側(cè)面旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)伸展或屈曲；髖關(guān)節(jié)輕度屈曲。上肢表現(xiàn)為拇指旋外屈曲，其他四指卷曲；腕關(guān)節(jié)屈曲旋前；肘關(guān)節(jié)伸展，旋前旋內(nèi)；軀干表現(xiàn)為脊柱前彎，骨盆及脊柱扭轉(zhuǎn)。受累肌肉的肌張力顯著僵直性增高。兒童型的臨床表現(xiàn)兒童型的臨床表現(xiàn)肌張力障礙全50晚期，由于持續(xù)地不自主肌肉強(qiáng)烈收縮，使軀體顯著屈曲、過度伸展和扭轉(zhuǎn)痙攣，并引致肌腱攣縮及肌肉纖維化，引起攣縮畸形、關(guān)節(jié)固定，造成肢體不能自主活動(dòng)及構(gòu)音障礙，稱扭轉(zhuǎn)痙攣，此扭轉(zhuǎn)痙攣狀態(tài)雖在睡眠狀態(tài)仍持續(xù)存在；少數(shù)患者還可引起吞咽困難。兒童型的臨床表現(xiàn)兒童型的臨床表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣扭轉(zhuǎn)痙攣肌張力障

24、礙全51本病患者的肌力并不減低，深淺感覺正常，深反射無異常，病理反射不出現(xiàn)。但由于不自主運(yùn)動(dòng)或/及關(guān)節(jié)、肌肉攣縮而可影響隨意運(yùn)動(dòng)。中期常因強(qiáng)烈不自主運(yùn)動(dòng)引起肌肉肥大。晚期往往產(chǎn)生廢用性萎縮，疾病緩慢進(jìn) 展。病程可達(dá)數(shù)十年。兒童型的臨床表現(xiàn)兒童型的臨床表現(xiàn)肌張力障礙全52根據(jù)年齡分型根據(jù)年齡分型青少年成人型臨床表現(xiàn)青少年成人型臨床表現(xiàn)約占30%。通常有家族遺傳史。大多數(shù)表現(xiàn)為局部性或節(jié)段性等不全型(former fruster)；少數(shù)呈全身型的患者， 亦多先累及上肢、頸部及眼面部： 如寫字時(shí)發(fā)生手的過度屈曲的不自主運(yùn)動(dòng)，頗似書寫痙攣； 或眼瞼、面肌痙攣及口、下頜頸肌痙攣者，酷似Meige綜合征；

25、 頸部不自主扭轉(zhuǎn)則酷似痙攣性斜頸等。肌張力障礙全53 表現(xiàn)為局部性肌張力障礙的早期患者，可能是全身型的初期階段，也可能屬輕度痙攣性斜頸、骨盆扭轉(zhuǎn)(tortiplervis)、書寫痙攣、Meige綜合征等肌張力障礙的不全型。青少年成人型的臨床表現(xiàn)青少年成人型的臨床表現(xiàn)肌張力障礙全54 根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型 1. 肌張力障礙運(yùn)動(dòng)：受累肌肉不自主地發(fā)作性收縮，首次收縮往往持續(xù)不過幾秒鐘，稱做肌張力障礙運(yùn)動(dòng)。其不自主運(yùn)動(dòng)的頻率可快也可慢，各個(gè)病例的個(gè)體差距頗大，快的不自主運(yùn)動(dòng)很像舞蹈樣運(yùn)動(dòng)或肌陣攣樣抽搐；而少數(shù)慢的不自主運(yùn)動(dòng)則頗似手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)。必須注意與舞蹈樣、手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)

26、等鑒別。肌張力障礙全55 根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型 2. 肌張力障礙狀態(tài)(dystonia state)：肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)展達(dá)頂峰，肌肉處于持久收縮狀態(tài)。 3. 扭轉(zhuǎn)痙攣（扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，torsion dystonia）：不自主運(yùn)動(dòng)持續(xù)收縮、扭曲，使四肢和軀體處于或趨向于持續(xù)屈曲扭轉(zhuǎn)狀態(tài)。在情緒激動(dòng)時(shí)更加重，安靜時(shí)減輕，睡眠中才消失。肌張力障礙全56全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣肌張力障礙全57全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣肌張力障礙全58全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣肌張力障礙全59根據(jù)異常基因的肌張力障礙的分類 (Fahn,1998) DYT1 =9q34.1.AD, 早期及肢干受侵 DYT2 =常染

27、色體隱性肌張力障礙 DYT3 =Xq13 DYT4 =1個(gè)低聲發(fā)音困難家族(a whispering dysphonia family) DYT5 =14q22.1, 多巴反應(yīng)性肌張力障礙(Dopa-responsive dystonia) DYT6 =8q21-8q22, 混合型肌張力障礙 DYT7 =18q, 家族性扭轉(zhuǎn)痙攣肌張力障礙全60特發(fā)性肌張力障礙的變異型特發(fā)性肌張力障礙的變異型 矛盾性肌張力障礙(paracloxical dystonia)典型的特發(fā)性肌張力障礙幾乎都具有自主運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)或加重不自主運(yùn)動(dòng)這一特性。但少數(shù)肌張力障礙患者卻僅在靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)，而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)反而被

28、抑制，致使病人常需不?；顒?dòng)受累肢體，以抑制肌肉的持久性收縮運(yùn)動(dòng)。例如一位矛盾性痙攣性斜頸的婦女，在坐下或躺下休息時(shí)，頸部出現(xiàn)明顯不自主扭動(dòng)，而在散步、織毛衣時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)卻可消失。此種不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)抗膽堿能類藥和其他震顫麻痹藥均無效。肌張力障礙全61陣發(fā)性肌張力障礙陣發(fā)性肌張力障礙(paroxysmal dystonia)(paroxysmal dystonia) 少數(shù)肌張力障礙患者，隨著疾病過程其肌張力障礙運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)仍長(zhǎng)期呈非持續(xù)性，而僅僅為陣發(fā)性發(fā)作，且發(fā)作間歇期無任何神經(jīng)系異常，稱陣發(fā)性肌張力障礙或陣發(fā)性肌張力障礙性舞蹈手足徐動(dòng)癥。 本病又可分為運(yùn)動(dòng)源性(kinesigemic)和非運(yùn)動(dòng)源性

29、(nonkinesigemic)二大類。 肌張力障礙全62特發(fā)性肌張力障礙的變異型特發(fā)性肌張力障礙的變異型運(yùn)動(dòng)源性陣發(fā)性肌張力障礙：常在突然運(yùn)動(dòng)時(shí)驟然發(fā)作，出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)樣舞蹈(投擲)運(yùn)動(dòng)，此不自主運(yùn)動(dòng)持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，抗癲癇藥治療往往有效。肌張力障礙全63特發(fā)性肌張力障礙的變異型特發(fā)性肌張力障礙的變異型 非運(yùn)動(dòng)源性陣發(fā)性肌張力障礙：常為鍛煉、飲酒或喝咖啡以及應(yīng)激時(shí)誘發(fā)，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。大多可稽及家族史。使用氯硝安定、乙酰唑氮、卡馬西平及ACTH治療可能有效，但也有報(bào)告可能反而加重。肌張力障礙全64特發(fā)性肌張力障礙的變異型特發(fā)性肌張力障礙的變異型陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙(paroxysmal

30、 hypnogenic dystonia) 本病由Lugaresi和Cirignotta首先報(bào)道一例于睡眠時(shí)產(chǎn)生肌張力障礙發(fā)作的病例。一般，每晚可發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)15秒至20分鐘，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)。肌張力障礙全65 陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙 發(fā)作于NREM睡眠期。 24h腦電監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)：發(fā)作前出現(xiàn)覺醒的腦電圖信號(hào)，但無癇樣放電。 通常發(fā)作常使病人覺醒，多在醒后睜眼時(shí)立即出現(xiàn)肌張力障礙姿勢(shì)，表現(xiàn)為受累肢持續(xù)性伸展或屈曲姿勢(shì)，但不一定發(fā)生扭轉(zhuǎn)；偶可伴有在白天清醒時(shí)發(fā)作。 大多數(shù)病人有癲癇發(fā)作史。部分病人有家族史，但散發(fā)發(fā)病也不少。 有人報(bào)道，卡馬西平及阿米替林治療有效。肌張力

31、障礙全66特發(fā)性肌張力障礙的變異型特發(fā)性肌張力障礙的變異型肌陣攣性肌張力障礙肌陣攣性肌張力障礙(myoclonic dystonia) 1962年，Davidenkaw將反復(fù)發(fā)作的、運(yùn)動(dòng)速度極快速似肌陣攣樣運(yùn)動(dòng)的肌張力障礙稱為陣攣性肌張力障礙。但Okeso持反對(duì)意見，他強(qiáng)調(diào)指出，肌張力障礙運(yùn)動(dòng)無論是持續(xù)性或電擊樣運(yùn)動(dòng)(shock-like movemet)都應(yīng)稱做肌張力障礙，以與肌陣攣相鑒別。肌張力障礙全67特發(fā)性肌張力障礙的變異型特發(fā)性肌張力障礙的變異型肌陣攣性肌張力障礙肌陣攣性肌張力障礙（dystmnic myoclonus）Fahr(1989)報(bào)道原發(fā)性肌張力障礙的一個(gè)亞型，表現(xiàn)為與肌張

32、力障礙運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)作的同時(shí)合并出現(xiàn)十分快速的似電擊樣的顫搐運(yùn)動(dòng)。命名為肌陣攣性肌張力障礙，但不屬于肌陣攣范疇，切勿與后者混淆。 本病具有家族史、常染色體顯性遺傳形式發(fā)病和對(duì)酒精治療療效顯著等特點(diǎn)，故又稱“伴有電擊樣抽動(dòng)和對(duì)酒精有效的遺傳性肌張力障礙”，本病與遺傳性特發(fā)性肌陣攣的關(guān)系不明確。肌張力障礙全68特發(fā)性肌張力障礙的變異型特發(fā)性肌張力障礙的變異型肌張力障礙抽搐癥肌張力障礙抽搐癥(dystonia tics) 本病與典型的肌張力障礙表現(xiàn)的異常不自主運(yùn)動(dòng)不同點(diǎn)是，抽搐運(yùn)動(dòng)替代肌張力障礙運(yùn)動(dòng)，抽搐的形式是十分快速的短暫運(yùn)動(dòng)；但有時(shí)也可持久地成為姿勢(shì)，后者可被主動(dòng)運(yùn)動(dòng)暫時(shí)抑制，故Meige等稱做

33、強(qiáng)直性抽搐(Tonic tics)，以區(qū)別于臨床常見的陣攣性抽搐(clonic tics)。眼瞼、頭部是肌張力障礙抽搐癥的常見受累部位，但也是典型原發(fā)性肌張力障礙的常見部位，如眼瞼痙攣，僅憑臨床表現(xiàn)二者頗難鑒別，不過，原發(fā)性肌張力障礙多見于成人，而肌張力障礙抽搐癥多見于兒童，可資鑒別診斷參考。 肌張力障礙全69特發(fā)性肌張力障礙變異型特發(fā)性肌張力障礙變異型 呈日內(nèi)變動(dòng)的肌張力障礙(白晝性肌張力障礙, diurual dystonia)。 Segawa等稱做“嚴(yán)重白晝變異性肌張力障礙(dystonia with marked diurnal variation)”。 本型為seyawa(瀨川)等及

34、Mano(真野)等首先報(bào)道。主要臨床特征為上午無肌張力障礙發(fā)作，而于午后或晚上有強(qiáng)烈發(fā)作。此型還具有下列二點(diǎn)臨床特征： 大多并有帕金森綜合征表現(xiàn)； 對(duì)左旋多巴及小劑量抗膽堿能藥顯效； 家族發(fā)病，屬常染色體顯性遺傳形式。因此，有人認(rèn)為屬多巴反應(yīng)性肌張力障礙的亞型。肌張力障礙全70特發(fā)性肌張力障礙變異型特發(fā)性肌張力障礙變異型 多巴反應(yīng)性肌張力障礙(dopa-responsive dystonia) 本型并不少見，占猶太人群兒童型特發(fā)性肌張力障礙的10%。基因定位于14號(hào)染色體。 這是原發(fā)性肌張力障礙中一個(gè)亞型，其臨床特點(diǎn)有：大多于16歲以前起病； 屬常染色體顯性遺傳，家族中部分病人表現(xiàn)為肌張力障礙

35、，部分病人卻表現(xiàn)為帕金森綜合征，而另一部分病人二者兼有； 通常以下肢受累引起步態(tài)異常為首發(fā)癥狀； 障礙性截癱伴有難以解釋的易引起撲倒的奇特步態(tài)； 少量左旋多巴制劑使扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙明顯改善，臨床常用左旋多巴制劑作診斷性治療。肌張力障礙全71檢 查 所 見肌張力障礙全72盡管文獻(xiàn)報(bào)道本病有各種生化異常改變，但迄今為止尚無肯定的、特征性的實(shí)驗(yàn)室異常數(shù)值。Park等(1990)報(bào)告，在常染色體顯性遺傳病例中，血清多巴胺羥化酶(DBH)增加；而常染色體隱性遺傳病例的血清DBH降低，血清NE升高。但二者的腦脊液DBH與對(duì)照組無顯著差異。成人型的腦脊液內(nèi)高香草酸(HVA)濃度減少，提示DA代謝可能有異常。

36、兒童型腦脊液甲氧基羥苯乙二酸(MHPG)減少，提示NE代謝可能有異常。肌張力障礙全73 檢查所見兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)、單胺氧化酶(MAO)、膽固醇、磷脂等腦脊液含量均正常； HLA抗原也與正常對(duì)照組無顯著差異。肌張力障礙全74特發(fā)性肌張力障礙的病程與預(yù)后肌張力障礙全75盡管不同類型的發(fā)病年齡迥異，但本病大多于16歲以前發(fā)病，少數(shù)病例發(fā)病年齡較大，文獻(xiàn)報(bào)告有遲至59歲才發(fā)病者。 一般緩慢起病，但亦可急性起病。 疾病進(jìn)展速度個(gè)體差異頗大，通常，成人型多良性經(jīng)過，兒童型可在發(fā)病后急劇進(jìn)展，于短期內(nèi)死亡。 在緩慢進(jìn)展的病例中，部分病人可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)癥狀停滯不加重，受累部位局限而不擴(kuò)展全身

37、，構(gòu)成不全型，后者與痙攣性斜頸、書寫痙攣和眼瞼痙攣等局限性肌張力障礙難以鑒別。肌張力障礙全76特發(fā)性肌張力障礙按病程分期特發(fā)性肌張力障礙按病程分期肌張力障礙全77Cooper等將本病的病程分為五期：等將本病的病程分為五期：第1期：僅在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)短暫的扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作；第2期：于隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)頻繁發(fā)作，或持續(xù)保持肌張力障礙的姿勢(shì)，但安靜時(shí)仍可消失；第3期：無論隨意運(yùn)動(dòng)或安靜時(shí)，扭轉(zhuǎn)樣異常姿勢(shì)持續(xù)存在，且難以被意志控制或被動(dòng)糾正；第4期：異常姿勢(shì)持續(xù)存在，且完全不能被糾正；第5期：全身肢體持續(xù)固定在高度扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，由于高度攣縮畸形，造成自主運(yùn)動(dòng)困難。肌張力障礙全78根據(jù)不同病程

38、的臨床癥狀進(jìn)展分期根據(jù)不同病程的臨床癥狀進(jìn)展分期隨著病程進(jìn)展，激發(fā)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)發(fā)作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動(dòng)，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作，稱做誘發(fā)性(overflow)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)；如病情再進(jìn)一步發(fā)展，則靜止時(shí)也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時(shí)已進(jìn)展為肌張力障礙狀態(tài)。迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。 肌張力障礙全79根據(jù)不同病程的臨床癥狀進(jìn)展分期根據(jù)不同病程的臨床癥狀進(jìn)展分期隨著病程進(jìn)展，激發(fā)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)發(fā)作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動(dòng)，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作，稱做誘發(fā)性(overflow)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)；如病情再進(jìn)一步發(fā)展，則靜止時(shí)也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時(shí)已進(jìn)展為肌張力障礙狀態(tài)。迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。 肌張力障礙全80 多數(shù)病人于發(fā)病后58年發(fā)展到臥床不起。Marsden隨訪一組原發(fā)性肌張力障礙患者，約1/3臥床或輪椅上生活；1/3中等度殘廢；僅1/3輕度殘廢，能自己獨(dú)立生活。肌張力障礙全81影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素 16歲以前起病或以下肢為首發(fā)癥狀者，一般都將發(fā)展為全身型肌張力障礙； 成人期起病或以上肢、頸、軀干為首發(fā)癥狀者，有可能保持局限性肌張力障礙而成為不全型，故多半能保持自理生活能力。肌張力障礙全82治 療肌張力