最新：肺炎臨床學課件文檔資料

1、定義定義流行病學流行病學病因、發(fā)病機制和病理病因、發(fā)病機制和病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1235分類分類4診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷6治療治療7預防預防8主主要要內(nèi)內(nèi)容容1肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）定義定義2肺肺炎炎發(fā)發(fā)病病率率和和病病死死率率高高人口老齡化人口老齡化吸煙吸煙免疫功能低下免疫功能低下伴有基礎疾病伴有基礎疾病病原體變遷病原體變遷haphap發(fā)病率增加發(fā)病率增加不合理使用抗生素不合理使用抗生素病原學診斷困難病原學診斷困難細菌耐藥性增加細菌耐藥性增加流行病學流行病學2o2o世紀世紀9090年代歐美國家年代歐美國家capcap和和haphap年發(fā)病率分別年發(fā)病率分別約

2、為約為12/100012/1000人口和人口和5-5-10/100010/1000住院患者，近年住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎病死率門診肺炎肺炎病死率門診肺炎患者患者1 1-5%-5%，住院，住院患者平均為患者平均為12%12%，入，入住重癥監(jiān)護病房住重癥監(jiān)護病房（icuicu）者約）者約4040。3正常的呼吸道免疫防御機制使正常的呼吸道免疫防御機制使氣管隆凸以下呼吸道保持無菌氣管隆凸以下呼吸道保持無菌是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素病原體病原體宿主因素宿主因素病因、發(fā)病機制和病理病因、發(fā)病機制和病理空氣吸人空氣吸人血行播散血行播散鄰近感染部位蔓

3、延鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸上呼吸道定植菌的誤吸肺炎肺炎4分類分類解剖分類解剖分類小葉性（支氣管性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎大葉性（肺泡性）肺炎大葉性（肺泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴散，使肺泡間孔向其他肺泡擴散，使肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌。x x 線顯示肺葉或線顯示肺葉或肺段的實變陰影。肺段的實變陰影。 病原體經(jīng)支氣管人侵，引起細支氣管、病原體經(jīng)支氣管人侵，

4、引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，病原體終末細支氣管及肺泡的炎癥，病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。炎支原體以及軍團菌等。x x線顯示為沿線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累肺下葉常受累以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，及間質(zhì)水腫，x x線通常表現(xiàn)為一側(cè)線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影

5、，從肺門向外伸展可呈網(wǎng)狀從肺門向外伸展可呈網(wǎng)狀5病因分類病因分類細菌性肺炎細菌性肺炎非典型病原體肺炎非典型病原體肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎肺真菌病肺真菌病理化因素所致肺炎理化因素所致肺炎其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎分類分類6分類分類環(huán)境分類環(huán)境分類caphap社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,capcommunity acquired pneumonia,cap）指在醫(yī)院外）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎院后

6、平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎cap cap 常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,haphospital acquired pneumonia,hap）亦稱醫(yī)院內(nèi)）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（肺炎（nosocomial pneumonia)nosocomial pneumonia)，指患者入院時不存在，也不處于潛，指患者入院時不存

7、在，也不處于潛伏期，而于人院伏期，而于人院48 h48 h后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院等）內(nèi)發(fā)生后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。的肺炎。haphap還包括呼吸機相關性肺炎（還包括呼吸機相關性肺炎（veritilator associated veritilator associated pneumonia,vappneumonia,vap）和衛(wèi)生保健相關性肺炎（）和衛(wèi)生保健相關性肺炎（healthcare associated healthcare associated pneumonia,hcappneumonia,hcap）。）。7分類分類環(huán)境分類環(huán)境分類caphap

8、臨床診斷依據(jù)是：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，臨床診斷依據(jù)是：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。啰音。wbcwbc1010109/l109/l或或4 4109/l 109/l ，伴或不伴中性粒細胞核左移。，伴或不伴中性粒細胞核左移。胸部胸部x x 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上腔積液。以上1-41-4項中任何項中任何1 1項加第項加第5 5項，除外非

9、感染性疾病可做出診斷。項，除外非感染性疾病可做出診斷。臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù):x:x線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷：發(fā)熱征候中的兩個或以上可以診斷：發(fā)熱大于大于3838。血。血wbcwbc增多或減少。增多或減少。膿性氣道分泌物。但應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病膿性氣道分泌物。但應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜

10、血桿菌、金黃染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等；有感染高危色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。球菌的感染有明顯增加的趨勢。8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)體征：體征：典型時有肺實變，如叩診濁音、典型時有肺實變，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支

11、氣管呼吸音等，也觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱呼吸音減弱癥狀：癥狀：為咳嗽、咳痰，或原有呼吸為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰伴或不伴胸痛。病變范圍大者可呼伴或不伴胸痛。病變范圍大者可呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部無明顯異常，重癥發(fā)熱。早期肺部無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺發(fā)紺9一、確定肺炎診斷一、確定肺炎診

12、斷：需與下列疾病鑒別：需與下列疾病鑒別肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌肺癌急性肺膿腫急性肺膿腫肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷10三、病原學診斷三、病原學診斷在采集呼吸道標本行細菌培養(yǎng)時盡可能在抗菌藥物應用前采集，避免污在采集呼吸道標本行細菌培養(yǎng)時盡可能在抗菌藥物應用前采集，避免污染，及時送檢，其結(jié)果才能起到指導治療的作用。目前常用的方法有：染，及時送檢，其結(jié)果才能起到指導治療的作用。目前常用的方法有：1 1痰痰 2 2經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3 3防污染樣本毛刷防污染樣本毛刷4 4支氣支氣管肺泡灌洗管肺泡灌洗 5 5經(jīng)皮細針

13、吸檢和開胸肺活檢經(jīng)皮細針吸檢和開胸肺活檢 6 6血和胸腔積液培養(yǎng)血和胸腔積液培養(yǎng) 7 7尿抗原試驗尿抗原試驗雖然目前有許多病原學診斷方法，仍有高達雖然目前有許多病原學診斷方法，仍有高達4040-50-50的社區(qū)獲得性肺的社區(qū)獲得性肺炎不能確定相關病原體?？筛鶕?jù)各種肺炎的臨床和放射學特征估計可能炎不能確定相關病原體?？筛鶕?jù)各種肺炎的臨床和放射學特征估計可能的病原體的病原體診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷11采集: 盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口,并指導或輔助其深咳嗽,留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分枝桿菌檢查應收集3 次清晨痰標本; 對于通

14、常細菌, 要先將標本進行細胞學篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌,采用支氣管肺泡灌洗液(balf) 標本進行檢查的陽性率可能更高;送檢: 盡快送檢,不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4保存,保存的標本應在24h 內(nèi)處理。實驗室處理: 細菌學檢查標本的采集細菌學檢查標本的采集診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷12 常見肺炎的癥狀、體征和常見肺炎的癥狀、體征和x線特征線特征 13二、評估嚴重程度二、評估嚴重程度肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。反應程度。美國感染疾病學會美國胸科學會美國感染疾病學

15、會美國胸科學會 (idsa/ats(idsa/ats）幾經(jīng)修訂，于）幾經(jīng)修訂，于20072007年發(fā)表了成年發(fā)表了成人人capcap處理的共識指南，其重癥肺炎標準如下：處理的共識指南，其重癥肺炎標準如下：主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：呼吸頻率次要標準：呼吸頻率30 30 次分；氧合指數(shù)（次分；氧合指數(shù)（pao2pao2fio2)250fio2)250；多肺；多肺葉浸潤；意識障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥（葉浸潤；意識障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥（bun20mg/dl)bun20mg/dl)；白細胞減少；白細胞減少

16、（wbc4.0wbc4.0109/l)109/l)；血小板減少（血小板；血小板減少（血小板10.010.0109/l)109/l)；低體溫；低體溫（t36t36）；低血壓，需要強力的液體復蘇。）；低血壓，需要強力的液體復蘇。符合符合1 1項主要標準或項主要標準或3 3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人icuicu治療。治療。 嚴重程度評價嚴重程度評價14capcap入院治療標準入院治療標準(1)年齡65 歲。(2) 存在以下基礎疾病或相關因素之一(3) 存在以下異常體征之一(4) 存在以下實驗室和影像學異常之一 慢性阻塞性肺疾??； 糖尿病;慢性

17、心、腎功能不全；惡性實體腫瘤或血液病;獲得性免疫缺陷綜合征(aids) ；吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸人的因素;近1 年內(nèi)曾因cap 住院； 精神狀態(tài)異常； 脾切除術后；器官移植術后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良長期應用免疫抑制劑。呼吸頻率30 次/ min ; 脈搏120 次/ min ;動脈收縮壓 90 mm hg;體溫40 或 20 10 9 / l 或 4 10 9/ l ,或中性粒細胞計數(shù) 1 10 9/ l ；呼吸空氣時pao2 60 mmhg、pao2/ fio2 50 mm hg;血肌酐(scr) 106mol/ l 或血尿素氮(bun) 7.1 mmol/ l ；血紅蛋白 90 g/ l

18、 或紅細胞壓積(hct) 30 % ；血漿白蛋白 25 g/ l ； 有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(dic) 的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間( pt) 和部分凝血活酶時間(aptt) 延長、血小板減少； x線胸片顯示病變累及1 個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。15capcap病情嚴重程度評價病情嚴重程度評價建議收住icu治療: 意識障礙;呼吸頻率30 次/ min ;pao2 60 mm hg , pao2/ fio2 300 , 需行機械通氣治療; 動脈收縮壓 90 mmhg;并發(fā)膿毒性休克; x線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或人院48 h 內(nèi)病變擴大50 %

19、; 少尿:尿量 20 ml/ h ,或 5 天、機械通氣 4 天) 和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。病情嚴重程度評價病情嚴重程度評價18治療治療此外，還應該根據(jù)患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房或是此外，還應該根據(jù)患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑 抗感染抗感染經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療 主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物病學

20、資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物 針對病原體治療針對病原體治療 根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥物敏感根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物 19治療治療抗感染抗感染藥藥 物物老年人、有基礎疾病老年人、有基礎疾病或需要住院的或需要住院的capcap haphap青壯年和無基礎青壯年和無基礎疾病的疾病的capcap常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類 常用青霉素類、第一代頭孢菌素等

21、，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）沙星） 常用第二、三代頭孢菌素、常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類喹諾酮類或碳青霉烯類 20特定細菌特定細菌危險因素危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡10mgd)；過去1個月中廣譜抗生素應用7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)1109lcapcap感染特定病原體的危險因素感染特定病原體的危險因素增加特定細菌感染風險的危險因素增加特定細菌感染

22、風險的危險因素21某些特定狀態(tài)下某些特定狀態(tài)下capcap患者易感染的病原體患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬copd/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道

23、革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌22不同人群cap 患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議23hap抗病原微生物治療抗病原微生物治療24治療治療抗感染抗感染常用常用-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南 可用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的可用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素廣譜青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺 重癥肺炎重癥肺炎caph

24、ap首首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯(lián)合用藥先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯(lián)合用藥. .因為初始經(jīng)驗性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整抗菌藥物其病死率因為初始經(jīng)驗性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整抗菌藥物其病死率均明顯高于初始治療正確者均明顯高于初始治療正確者 25 cap初始治療評價初始治療評價 cap初始治療評價初始治療評價 初始治療無效初始治療無效 48-72小時 對病情和診斷進行評價。 有效治療：體溫下降、呼吸道癥狀改善， 白細胞恢復和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。1）藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括

25、sars和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）。4）cap診斷有誤時，應重新核實cap的診斷，明確是否為非感染性疾病。26hap治療評價治療評價 hap治療無效治療無效 處理處理l 診斷不可靠l 病原體清除困難l 二重感染或肺外擴散。l 因藥物不良反應,用藥受限。l 系統(tǒng)性炎癥反應被激發(fā),肺損傷甚至多器官功能衰竭。l確立可靠病原學診斷,參考藥敏或血藥濃度等相關測定,慎重和周密地制定或調(diào)整治療方案。l消除污染源,防止交叉感染。l防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。27療程療程抗感染抗感染capcap療程療程 肺炎抗菌藥物療程至少肺炎抗菌藥物療程至少5 5天，大多數(shù)患者需要天，大多數(shù)患者需要7-107-10天或更長療程，如體天或更長療程，如體溫正常溫正常48-7248-72小時，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物小時，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物28療程療程抗感染抗感染h