急性心肌梗死(1)完整版

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、概述一、概述二、病因與發(fā)病機理二、病因與發(fā)病機理三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、實驗室和其他檢查四、實驗室和其他檢查五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥六、診斷及鑒別診斷六、診斷及鑒別診斷七、治療七、治療八、預(yù)后八、預(yù)后 一一、 概述概述 急性心肌梗死由于急性心肌梗死由于冠狀動脈急性閉塞冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴重的缺血引起壞死。使部分心肌因持久而嚴重的缺血引起壞死。臨床上表現(xiàn)為臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛劇烈而持久的胸骨后疼痛與與發(fā)熱發(fā)熱(38左右左右)，ECG反映心肌急性缺血反映心肌急性缺血損傷損傷壞死的演變過程，以及壞死的演變過程，以及血清心肌血清心肌壞死標記物增高壞死

2、標記物增高；可發(fā)生心律失常；可發(fā)生心律失常心衰心衰或休克。屬于冠心病的嚴重類型?；蛐菘?。屬于冠心病的嚴重類型。二、病因和發(fā)病機理冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）性畸形、栓塞）易損斑塊破裂易損斑塊破裂血血栓形成栓形成 1、基本病因基本病因 2.發(fā)病機理發(fā)病機理（1）、）、冠脈內(nèi)血栓形成、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣管痙攣 冠脈閉塞冠脈閉塞 （2）、休克、出血、嚴重）、休克、出血、嚴重心律失常心律失常心排血量心排血量冠狀動脈灌注冠狀動脈灌注； （3）、）、BP心臟后負荷心臟后負荷兒茶

3、酚胺兒茶酚胺心肌需氧心肌需氧量量(冠脈灌注相對冠脈灌注相對); 嚴重持久心肌缺血嚴重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死誘因誘因n交感神經(jīng)張力高交感神經(jīng)張力高 早晨、早晨、重度體力勞動、情緒重度體力勞動、情緒激動時激動時心肌收縮力、心率、血壓高，心肌收縮力、心率、血壓高，心肌需氧需心肌需氧需血量增加。血量增加。n飽餐飽餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n睡眠睡眠 迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動脈痙攣；迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動脈痙攣；n大便大便 增加心臟負荷增加心臟負荷 病理

4、病理n。冠脈閉塞冠脈閉塞心肌溶解壞死心肌溶解壞死肉芽形成肉芽形成纖維疤痕形成纖維疤痕形成30分鐘分鐘6-8周周 一、一、 冠狀動脈病變冠狀動脈病變 n 左前降支左前降支前間隔、前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳前壁、下側(cè)壁和前乳頭頭 肌肌 梗死。梗死。 n 左回旋支左回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死高側(cè)壁、膈面、左房梗死n右冠狀動脈右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死：下壁（膈面）、后壁梗死、右右室梗死室梗死 大體解剖分類大體解剖分類nST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）有有Q波性波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及梗死累及室壁全層，可波及心包膜；室壁全層，可波及心包膜；

5、n非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）無無Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心肌梗死、小灶性心肌梗死、 心內(nèi)膜下心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、先兆表現(xiàn)一、先兆表現(xiàn)n 1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差；療效差；n 2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；衰；n 3、心電圖：明顯的、心電圖：明顯的ST-T改變；改變；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n二、癥狀二、癥狀（一）疼痛（一）疼痛 心前區(qū)心前

6、區(qū)胸骨后劇烈而持久胸骨后劇烈而持久的疼痛的疼痛為最突出的癥狀。為最突出的癥狀。長達數(shù)小時或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有長達數(shù)小時或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有瀕死感瀕死感，面，面色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n （二）全身癥狀：（二）全身癥狀：發(fā)熱，白細胞增高和紅細發(fā)熱，白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在38左右左右；n （三）胃腸道癥狀：（三）胃腸道癥狀：1/3患者伴有惡心，嘔患者伴有惡心，嘔 吐和上腹痛，腹脹，呃逆。吐和上腹痛，腹脹，呃逆。4、心律失常心律失常：多發(fā)生于：多發(fā)生于起病后

7、起病后12周內(nèi)，尤周內(nèi)，尤其其24小時內(nèi)。小時內(nèi)。 室性心律失常：室性心律失常：室性室性早搏早搏最多見。最多見。 竇性心動過速竇性心動過速 緩慢心律失常緩慢心律失常 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5、心力衰竭心力衰竭 急性左心衰竭急性左心衰竭：最：最多見，多見，病人可發(fā)生急病人可發(fā)生急性肺水腫或進而發(fā)生性肺水腫或進而發(fā)生右心衰竭右心衰竭 。 急性右心衰竭：急性右心衰竭：右右心室心肌梗塞者，一心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。竭的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6、低血壓和休克低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙，可持續(xù)數(shù)周；低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙，可持續(xù)

8、數(shù)周； 休克：休克：SBP80mmHg； 脈搏細快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；脈搏細快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟?；煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量尿量(14；n2.典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序n心室某個區(qū)域損傷，面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高；n面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波；2、動態(tài)演變動態(tài)演變： 數(shù)數(shù)h內(nèi)內(nèi)：T波高尖；波高尖； 數(shù)數(shù)h后后：ST與與T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高； 數(shù)數(shù)h數(shù)天數(shù)天：病理性：病理性Q波；波； 數(shù)天數(shù)天2周周：ST段降至基線，段降至基線，T波雙向或倒波雙向或倒 置，繼之加深；置，繼之加深； 數(shù)周數(shù)周數(shù)月數(shù)月：T波倒

9、置或直立。波倒置或直立。3、定位診斷、定位診斷n前間壁：前間壁：V1、V2、V3n局限前壁：（局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5）n前側(cè)壁：前側(cè)壁：V5、V6、V7n高側(cè)壁：高側(cè)壁：I、avLn廣泛前壁：廣泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVLn下壁：下壁：II、III、avFn 后壁：后壁：V7、V8、V9前壁心梗急性期前壁心梗急性期前壁心?；謴?fù)期前壁心?；謴?fù)期下壁心梗下壁心梗4、無、無Q波心肌梗死：波心肌梗死：特點：特點：n ST壓低壓低0.1mV，T波倒置，持續(xù)波倒置，持續(xù)12天以上；天以上；n 無病理性無病理性Q波；波；n 心肌酶改變。心肌酶改變。n血清心肌酶血清心肌酶 升

10、高時間升高時間 高峰時間高峰時間 降至正常降至正常n 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 23dn 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT) 612h 12d 36dn 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LD) 810h 23d 12wn 肌紅蛋白（肌紅蛋白（MYO） 0.5 2h 5 12h 18 30hn 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（TNI) 3 6h 10 20h 5 7d同功酶同功酶 CK/CPKMM、MB、BB ，其中，其中MB特異性最高特異性最高。nCK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中nCK-MB主要存在于心肌中nCK-BB主要存在于腦、肺、腸、前列腺中LD同工酶，同工酶，LD1特異性最高特異性

11、最高。LD1、LD2存在于心肌，LD3來自肺、脾，LD4、LD5主要來自肝臟，其次來自于骨骼肌n正常：正常：LD2LD1，n心梗發(fā)生心梗發(fā)生1224h（半數(shù)病人）：（半數(shù)病人）：LD1、LD2同時明顯升高同時明顯升高 且且LD1/LD21.0n肌鈣蛋白肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的的 指標。指標。 n三、放射性核素檢查三、放射性核素檢查 n 1、放射性核素心肌顯像放射性核素心肌顯像：n 201TL，99mTc-MIBI壞死心肌不顯像。壞死心肌不顯像。n 2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影:n 顯示心室局部和整體射血分數(shù)、室壁運動、舒顯示心室局部和整

12、體射血分數(shù)、室壁運動、舒 張張功能及有無室壁瘤。功能及有無室壁瘤。 四、超聲心動圖：四、超聲心動圖： 室壁運動、左室功能、室壁瘤、附室壁運動、左室功能、室壁瘤、附 壁壁血栓。血栓。五、其他檢查：五、其他檢查： WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。周。診斷診斷1、以心肌壞死標志物動態(tài)變化為核心，外加心電圖動態(tài)變、以心肌壞死標志物動態(tài)變化為核心，外加心電圖動態(tài)變化或胸痛癥狀之一表現(xiàn)即可確診?；蛐赝窗Y狀之一表現(xiàn)即可確診。2、對于、對于STEMI可無須等待心肌壞死標志物結(jié)果，只需典型可無須等待心肌壞死標志物結(jié)果，只需典型心電圖及持續(xù)性胸痛即可確診，以便及早溶栓或心電圖

13、及持續(xù)性胸痛即可確診，以便及早溶栓或PCI。 3、泵衰竭的、泵衰竭的Killip分級法：分級法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克稱為泵衰竭。性休克稱為泵衰竭。n I 級：無明顯心力衰竭：級：無明顯心力衰竭：n II 級：級：有有左心衰竭左心衰竭，肺部啰音肺部啰音30min; 相鄰相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mV或新出現(xiàn)的完全或新出現(xiàn)的完全 性左束支傳導(dǎo)阻滯；性左束支傳導(dǎo)阻滯； 發(fā)病發(fā)病12h; 年齡年齡75歲。歲。（2）溶栓藥物）溶栓藥物 尿激酶尿激酶 鏈激酶鏈激酶 組織型纖溶酶原激活劑組織型纖溶酶原激活劑（3）方法）方法：尿激酶：尿激酶

14、150萬單位，萬單位，30分鐘內(nèi)靜滴完；分鐘內(nèi)靜滴完； （4）禁忌證）禁忌證：活動性出血，懷疑主動脈夾層，近：活動性出血，懷疑主動脈夾層，近期腦外傷，嚴重高血壓，近期腦血管意外，超過期腦外傷，嚴重高血壓，近期腦血管意外，超過10分鐘以上分鐘以上CPR等；等；溶栓成功的判斷溶栓成功的判斷n1 1、抬高的、抬高的STST段在段在2 2小時內(nèi)回降大于小時內(nèi)回降大于50%50%；n2 2、胸痛、胸痛2 2小時內(nèi)基本消失；小時內(nèi)基本消失；n3 3、2 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；n4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：PTC

15、A或或PCI 3、急診冠狀動脈搭橋術(shù)：、急診冠狀動脈搭橋術(shù)： 6-8小時內(nèi)施行 STEMI STEMI 再再灌注治療灌注治療策略策略（一）介入治療（一）介入治療1 1 直接直接PTCA PTCA 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：STEMISTEMI和新出現(xiàn)和新出現(xiàn)LBBBLBBB，STEMISTEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMINSTEMI但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄，血流小于但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄，血流小于TIMITIMI級。級。2 2 支架置入支架置入3 3 補救補救PCIPCI4 4 延遲延遲PCIPCI溶栓與PCI的選擇n直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60

16、分鐘110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進行球囊擴張。 n如果首診醫(yī)院不能進行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮補救PCI。 溶栓溶栓 vs 直接直接 PCIPCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90% 再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 1h)血流血流TIMI 3 比例比例60% 再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率發(fā)生率 1%任何地點任何地點(院前院前)任何時間任何時間所有醫(yī)生所有醫(yī)生無時間延遲無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實大規(guī)模臨床試驗證

17、實n四、治療心律失常四、治療心律失常 1、室性心律失常；、室性心律失常； 2、室顫應(yīng)立即進行電除顫；、室顫應(yīng)立即進行電除顫； 3、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時 性人工心臟起搏器治療；性人工心臟起搏器治療； 4、緩慢的心律失常、緩慢的心律失常 5、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。n 五、治療心源性休克五、治療心源性休克n對休克患者應(yīng)行血流動力學(xué)監(jiān)測，補充血容量，對休克患者應(yīng)行血流動力學(xué)監(jiān)測，補充血容量，應(yīng)用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效應(yīng)用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時用輔助循環(huán)和外科手術(shù)。果不佳時用輔助

18、循環(huán)和外科手術(shù)。n 六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五劑：一氧五劑：吸氧吸氧n1、血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；、血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；n2、利尿劑；速尿、利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射。靜脈注射。n3、非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)；、非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)；n4、洋地黃；在、洋地黃；在AMI的前的前24小時盡量避免使用。小時盡量避免使用。n5、嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、嗎啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肺水 腫時應(yīng)用；腫時應(yīng)用；n七七.治療右室梗死治療右室梗死n 1、慎用利尿劑和血管擴張劑；、慎用

19、利尿劑和血管擴張劑；n 2、根據(jù)左心功能狀態(tài)補充血容量、根據(jù)左心功能狀態(tài)補充血容量八、常用藥物：八、常用藥物：阻滯劑阻滯劑：降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用,提高室提高室顫閾顫閾,抗血小板和減輕心臟血管損害抗血小板和減輕心臟血管損害,降低心肌再梗死率降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重改善梗死后左室重構(gòu)。構(gòu)。 鈣拮抗劑鈣拮抗劑：心肌收縮力減弱，心率降低，心律失常，擴血管。心肌收縮力減弱，心率降低，心律失常，擴血管。 ACE-IACE-I：改善恢復(fù)期心肌的重塑、減輕心室過度擴張，降低心力衰竭的改善恢復(fù)期心肌的重塑、減輕心室過度擴張，降低心

20、力衰竭的發(fā)生率發(fā)生率。 極化液（極化液（GIKGIK）：）：鉀離子在保持心肌細胞極化狀態(tài)和生理功能方面十鉀離子在保持心肌細胞極化狀態(tài)和生理功能方面十分重要，保持較高濃度的分重要，保持較高濃度的K + 離子平衡，就能恢復(fù)心肌細胞的極化狀態(tài)離子平衡，就能恢復(fù)心肌細胞的極化狀態(tài) 。 高濃度極化液：（普通胰島素20U和10%氯化鉀15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml靜脈滴注，每日1次，714日1個療程。 ）5 5、抗血小板治療抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6 6、抗凝治療抗凝治療：肝素肝素( (配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥) )。7 7、促進心肌代謝的藥物促進心肌代謝的藥物：維生素維生素C C、B6B6，輔酶，輔酶A A，細，細胞色素胞色素C C，肌苷等。，肌苷等。8 8、低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐：減低紅細胞聚積，降低血液粘減低紅細胞聚積，降低血液粘度。度。九、并發(fā)癥治療九、并發(fā)癥治療n 栓塞：抗凝、抗血小板聚集；栓塞：抗凝、抗血小板聚集；n 室壁瘤：出現(xiàn)心衰、心律失常時，手術(shù)；室壁瘤：出現(xiàn)心衰、