醫(yī)療糾紛的應(yīng)對與預(yù)防(2016年11月)

1、醫(yī)療糾紛的應(yīng)對與預(yù)防醫(yī)療糾紛的應(yīng)對與預(yù)防 陜西省人民醫(yī)院法務(wù)處 王興民 2016年11月 目 的 提高防范醫(yī)療糾紛的意識 增強應(yīng)對醫(yī)療糾紛的能力 保證患者和醫(yī)務(wù)人員的安全 現(xiàn) 狀 醫(yī)務(wù)人員的人身安全無法保障，經(jīng)常受到 患者或其家屬辱罵、毆打，每年有多起醫(yī) 務(wù)人員被打致傷、致殘、致死案件 現(xiàn) 狀 暴力傷醫(yī)事件是社會之殤 醫(yī)院暴力事件流露出的是一種極端的社會 情緒，在一個穩(wěn)定的社會結(jié)構(gòu)中，醫(yī)生的 角色至關(guān)重要，當越來越多的醫(yī)生因為暴 力而恐懼退縮，因為傷害而喪失職業(yè)尊嚴 的時候，這個社會的文明與秩序也會逐漸 動搖，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，將被制約， 最終傷害的是廣大人民 現(xiàn) 狀 據(jù)不完全統(tǒng)計，中國每年

2、被毆打受傷的醫(yī) 務(wù)人員超過一萬人，73.33%出現(xiàn)過病人及 家屬毆打、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；78.01% 的醫(yī)生不愿意子女從醫(yī)。中國醫(yī)院協(xié)會副 秘書長莊一強指出中國目前是全世界醫(yī)生 遭殺害最多的國家。 現(xiàn) 狀 醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序無法保障 醫(yī)院被患者或者家屬堵大門、擺花圈、設(shè) 靈堂、拉橫幅 陳尸病房，不解決問題，不向太平間挪尸 現(xiàn) 狀 人們的意識形態(tài)出現(xiàn)偏差 政治思想不講了，被拜金主義占領(lǐng) “弱勢群體”、“和諧社會”出現(xiàn)了偏差 原 因 一、國家方面 改革開放三十多年，各個行業(yè)都有所成功， 唯獨衛(wèi)生行業(yè)是失敗的 看病難、看病貴 醫(yī)務(wù)人員付出和回報不對等 原 因 國家的法制建設(shè)，特別是針對醫(yī)療衛(wèi)生行

3、業(yè)的法律滯后 讓人嗅到了“無曝光則無法治”的味道 醫(yī)療機構(gòu)息事寧人的態(tài)度 原 因 二、媒體 媒體不負責(zé)任的報道，煽動仇恨 對今天醫(yī)患關(guān)系起到了推波助瀾的作用 原 因 三、公安機關(guān)、法院 公安機關(guān)出警、處理不力 人民法院往往以“弱勢群體”、“和諧社 會”判醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任 原 因 四、醫(yī)務(wù)人員自身存在問題 沒有給醫(yī)學(xué)一個正確的定位 安全意識不強，各種溝通不認真 責(zé)任心不強 為了自身或者醫(yī)院的利益，過度醫(yī)療，失 去職業(yè)道德 原 因 五、患者存在問題 到醫(yī)院看病以消費者要求 信息不對稱 信任度降至冰點 患者奉行“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不 賠” 的原則 吸毒人員 特殊家庭背景 法律、法規(guī)、醫(yī)療常規(guī) 一、

4、法律 隨著人民群眾法律意識和自我保護意識提 高，我們醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該學(xué)習(xí)有關(guān)法律來 保護自己 涉及醫(yī)院法律范圍的法律12部、法規(guī)42部、 衛(wèi)生部門的規(guī)章約136件、衛(wèi)計委規(guī)范性文 件約200部 法律、法規(guī)、醫(yī)療常規(guī) 有關(guān)醫(yī)療行業(yè)的法律 中華人民共和國民法通則 中華人民共和國民事訴訟法 中華人民共和國刑法第330-336條 共7條 其中第335條：醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不 負責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴重損害就 診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或 者拘役 法律、法規(guī)、醫(yī)療常規(guī) 侵權(quán)責(zé)任法 全國人大通過從2010年7月1日起執(zhí)行 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第54-64條，共11條 原則是只要侵權(quán)就得賠償 法律

5、、法規(guī)、醫(yī)療常規(guī) 二、法規(guī) 主要是行規(guī)，由國務(wù)院、衛(wèi)生部制定 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法 中華人民共和國護士管理辦法 法律、法規(guī)、醫(yī)療常規(guī) 三、醫(yī)療常規(guī) 一般遵循：一是有明文規(guī)定的，二是約定 俗成的 按醫(yī)療常規(guī)進行醫(yī)療活動是必需的 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 一、主訴 主訴是醫(yī)生了解病人病情的第一基本信息 一定要結(jié)合查體或者別的輔助檢查再確定 初步診斷（特別是急診） 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 二、診斷 按有關(guān)規(guī)定，初步診斷、修正診斷、補充 診斷 原則是：寧多勿少 對一時難以診斷的，應(yīng)該及時上報醫(yī)務(wù)處 （科），組織院內(nèi)或者院外會診 誤診是太自信的結(jié)果 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 三、治療 首

6、先對病人疾病的轉(zhuǎn)歸有一個正確的評估 然后跟病人或者家屬做一個留有余地的愈 后溝通 這樣可能會換來病人或家屬的表揚或錦旗 而不是醫(yī)療糾紛 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 侵權(quán)責(zé)任法第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī) 療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī) 療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者 說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書 面同意 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī) 療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 內(nèi)科治療有幾套治療方案要給病人或者家 屬說清楚并取得同意 外科治療要講清保守治療、手術(shù)治療及手 術(shù)方式，還要將醫(yī)

7、療風(fēng)險，要知情告知并 取得同意并簽字 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 術(shù)后病人重點觀察時間2448小時，主要 觀察生命體征、出血情況、各種引流管引 流量、是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理 建議：自己手術(shù)的病人術(shù)后12天每天下 班前到床旁去看一下，檢查一下，發(fā)現(xiàn)問 題可交待值班醫(yī)生或者護士重點觀察什么 治療開始后要細心觀察病情的變化，如果 幾天后效果差異大，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請 示，找出原因，以防誤診、誤治 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 提示： 即便是中國最好的醫(yī)院，也是可能死人的， 醫(yī)院、醫(yī)生要注意，不要隨便保證或者暗 示自己絕對能治好病 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 用藥 1、藥物過敏史 2、劑量、用法、特別是小兒特殊用藥、抽取劑量 一定

8、要注意 3、特殊藥物、遺囑的細化 如：緩慢靜脈推注，1520分 4、對藥物名稱、劑量、用法一定要再核清楚后使 用 5、出現(xiàn)用藥反應(yīng)的處理：封存并專人保管 6、對肝、腎功能有影響的藥，大劑量或者長期使 用，要給患者告知并定期檢查肝腎功能 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 四、查體 經(jīng)常給你所管的病人查體，是醫(yī)療常規(guī)的 要求，也是病人感覺對他認真負責(zé)的表現(xiàn) 只聽病人主訴而忽視查體易造成誤診誤治 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 五、病歷 病歷記載這醫(yī)務(wù)人員對病人的治療護理工 作過程，反映了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，體 現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平 同時，病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書， 是解決醫(yī)療糾紛或事故對醫(yī)療行為定性是 否侵權(quán)的重要舉證材料

9、 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 侵權(quán)責(zé)任法 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī) 療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他 有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷 資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 病歷分為門（急）診病歷和住院病歷 要按病歷書寫規(guī)范，認真書寫，按時完成 提示：門（急）診病歷時間具體到“分” 最好寫上“如有不適隨時就診” 患者診斷不能確定的，可把考慮的疾病都寫上 “？”，寧多勿少 住院病歷，也是寧多勿少 搶救病人需要補記的病歷、醫(yī)囑按病歷書寫規(guī)范， 要注明補記時間 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療糾紛跡象或者已產(chǎn)生醫(yī)療糾紛 的

10、病歷，科室要有專人保管 原則上有醫(yī)療糾紛的病歷不許改動 患者有權(quán)查閱、復(fù)制、封存自己的病歷 醫(yī)療事故處理條例、侵權(quán)責(zé)任法 均規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供病歷資料 封存病歷應(yīng)該由院方專門處理醫(yī)療糾紛的 部門保存 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 六、尸檢 患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或者對 死因有異議，應(yīng)當在患者死亡48小時內(nèi)進 行尸檢，具備尸體凍存條件的可延長至7日 拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間影響對 死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān) 責(zé)任 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 尸檢是一把雙刃劍，但為了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對 于死因不明的病人，我們應(yīng)當動員家屬尸檢 死因不明或者家屬對醫(yī)生確定的死因有異議又拒 絕尸檢，怎么辦？ 應(yīng)詳細記

11、錄在病歷里 具體：時間：年、月、日、時、分 地點： 科辦公室 在場人員：家屬、同病房病人、陪人、醫(yī) 生、護士 內(nèi)容： 家屬拒絕尸檢 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 七、會診 患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī) 療機構(gòu)協(xié)助診療時，應(yīng)該申請會診 1、打破意識形態(tài)的局限性 2、有利于矛盾解決 3、醫(yī)學(xué)鑒定、訴訟依據(jù) 4、詳細記錄會診情況 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 八、特殊治療、創(chuàng)傷性檢查 1、知情到位，簽字同意 2、出現(xiàn)困難可以放棄 3、出現(xiàn)問題要上報，及時處理 4、知情預(yù)測的風(fēng)險，要有預(yù)防措施 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 九、知情告知義務(wù) 知情告知是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，告知不 等于免責(zé)，按規(guī)定應(yīng)當由誰實施的，一定 要認真負責(zé)的向患者

12、或家屬告知 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 十、上報制度 醫(yī)院應(yīng)該按有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院情況制訂 科室上報制度 可以把對患者的損害降到最低 指導(dǎo)妥善解決可能引起的糾紛 院方可早了解情況，避免事態(tài)失控 可以為以后處理糾紛做好準備 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 十一、患者的隱私不容侵犯 侵權(quán)責(zé)任法第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私 保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公 開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承 擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 十二、法人、資質(zhì)、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床準入 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證： 200張床，每三年校 驗一次，法定代表人更換要變更 臨床、醫(yī)技人員必須具有相應(yīng)資格證書，只能從 事相關(guān)資質(zhì)的工作，而且

13、要有執(zhí)業(yè)注冊 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生、醫(yī)技人員不得超范圍從事醫(yī)療 活動，需要開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)按國家和衛(wèi) 生廳有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù) 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 十三、住院病人有選擇的評估 心源性猝死、急性肺栓塞是住院病人容易死亡的 一大原因，也容易引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生 內(nèi)外科，特別是外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科一定要 對住院病人、特殊人群進行住院期間的醫(yī)學(xué)評估 有可能發(fā)生心源性猝死、急性肺栓塞的不但要知 情告知家屬，并要進行預(yù)防治療，否則要面臨索 賠并最終賠償 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 十四、醫(yī)患溝通及技巧 醫(yī)生：病情、疾病轉(zhuǎn)歸的溝通 醫(yī)技：檢查存在的風(fēng)險溝通 護士：入院宣教、吃藥、輸液、催費等溝 通 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 微笑是仁愛的

14、象征，是親近別人的媒介 儀表儀容 語言：通俗能讓患者或者家屬聽明白，不 要夸大、吹噓、輕易不說“保證”的事 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 十五、三勤一快 嘴勤：勤問、勤答、勤溝通 手勤：勤查體、勤完善病歷記錄 腿勤：勤到病床旁看看，聽聽病人的陳述 快速：凡病人出現(xiàn)情況快速到床旁進行檢 查和搶救 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 十六、非醫(yī)療的意外糾紛 1、墜床引起的傷害 2、摔倒、燙傷引起的傷害 3、住院期間外出引起的傷害 4、住院期間自殺死亡 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 風(fēng)險預(yù)防事項 1.對治療期望值高而病情嚴重的患者 2.老年患者家屬和子女意見不一致者 3.自費和低收入階層的患者 4.對病情治療已有不滿情緒者 5.預(yù)計手術(shù)效果不佳或

15、預(yù)后難以預(yù)料者 6.不配合治療的患者 7.患者情緒偏激者 8.在住院期間新發(fā)生院內(nèi)感染者 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 9.病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者 10.醫(yī)療欠費和住院預(yù)交金不足者 11.故意造假和隱瞞病情者 12.貴重自費藥品或材料告知不充分者 13.交通事故對方有可能逃逸者 14.朋友、熟人介紹或本院職工 15.患者具有一定醫(yī)學(xué)知識者 16.傳染病或艾滋病患者 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 17.拒絕使用適當治療或搶救藥物者 18.拒絕進行有關(guān)常規(guī)及特殊檢查項目者 19.拒絕在手術(shù)單上簽字者 20.拒絕醫(yī)生留院觀察建議者 21.拒絕醫(yī)生轉(zhuǎn)院檢查或治療建議者 22.拒絕支付門診有關(guān)費用者 23.對猝死或其他死亡有異議，又拒絕進行尸 體解剖的 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 24.拒絕提供或提供不真實既往病史、家族史、 藥物過敏史者 25.故意隱瞞病史或家族史者 26.提出異議對我們的答復(fù)不滿意者 27.對醫(yī)療行為實施錄音或錄像者 28.未做預(yù)防性告知，病情突然變化者 29.醫(yī)生未下病危通知，病人死亡的 30.病人死亡后拒絕向太平間挪尸者 患者安全十大目標 一、 嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者 身份識別的準確性。 二、 嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有 效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 三、 加強特殊藥物管理，