醫(yī)院科室質(zhì)控記錄模板.doc

1、學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考*醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理活動記錄手冊科室 _年度 _*醫(yī)療質(zhì)量管理科編印學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考目錄1.*重點疾病和重點手術(shù)指標分解2.*質(zhì)量與安全指標體系3.科室質(zhì)控小組職責(zé)與工作制度4.質(zhì)量管理小組名單5.*科室住院診療分組管理制度及名單6.年度科室質(zhì)控工作計劃7.醫(yī)療質(zhì)量自查記錄7.1病歷自查記錄（每月一次）7.2核心制度落實自查記錄（每月一個重點）7.3診療技術(shù)操作常規(guī)及住院診療等項目檢查記錄（每季度一次）8.科室工作質(zhì)量目標完成情況統(tǒng)計9.科室質(zhì)量與安全會議記錄10.科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄11.年度工作總結(jié)學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供

2、參考* 重點疾病和重點手術(shù)指標分解科室檢測的重點疾病重點手術(shù)腎臟內(nèi)科重 13腎衰竭重 1急性心梗手 7經(jīng)皮冠狀動脈介入治療心血管重 2充血性心衰重 15高血壓?。ǔ扇耍┫瘍?nèi)科重 5消化道出血重 16急性胰腺炎重 9.1糖尿病短期并發(fā)癥內(nèi)分泌科重 9.2糖尿病長期并發(fā)癥為控制血糖的糖尿病無并重 9.3發(fā)癥呼吸內(nèi)科重 7細菌性肺炎重 8慢性阻塞性肺氣腫神經(jīng)內(nèi)科重 3.1腦出血重 3.2腦梗死腫瘤內(nèi)科重 18惡性腫瘤維持性化療神經(jīng)外科重 4顱腦外傷手 8顱腦手術(shù)骨科重 6累計身體多個部位的損傷手 1髖 . 膝關(guān)節(jié)置換重 9.3糖尿病下肢截肢術(shù)手術(shù) 3胰腺切除手術(shù)重 10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手 5腹腔鏡下

3、膽囊切除術(shù)重 11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜手 12乳腺手術(shù)炎及膿腫重 16急性胰腺炎手 14胃切除術(shù)重 17惡性腫瘤術(shù)后化療手 15直腸切除術(shù)普外科手 18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)手 18.5胃遠端、近端切除術(shù)，全胃切除術(shù)手 18.6肝葉、半肝、肝段、肝腫物切除術(shù)手 18.7 結(jié)腸、直腸切除術(shù)、 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手 18.8 惠普爾氏術(shù)、胰體尾切除術(shù)重 17惡性腫瘤術(shù)后化療手 18乳腺手術(shù)乳腺外科乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌保留乳房術(shù)手 18.9手 4食管切除術(shù)手 13肺切除術(shù)胸腺外科全肺切除術(shù)，胸腔鏡肺癌切除術(shù)手 18.3手 18.4食管部份切除術(shù)、 食管胃弓上、 弓下吻合術(shù)手 9子宮切除術(shù)婦科手

4、 18.13雙側(cè)輸卵管 - 卵巢切除術(shù)學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考手 18.14 全子宮切除術(shù)手 18.15 盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)手 10剖宮產(chǎn)產(chǎn)科手 11陰道分娩*質(zhì)量與安全指標體系序號質(zhì)量與安全管理指標目標1平均住院日12天2擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天3入出院診斷符合率954手術(shù)前后診斷符合率955病案首頁主要診斷符合率100%6急危重癥搶救成功率807清潔手術(shù)切口甲級愈合率978住院病歷合格率90（無丙級病歷）9不良事件報告率9510院內(nèi)急會診到位時間10分鐘11治愈好轉(zhuǎn)率9012麻醉死亡率1013藥品和醫(yī)療器械手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率100%14術(shù)前討論、死亡病

5、例討論、疑難病例討論率100%15法定傳染病報告率100%16醫(yī)囑、處方合格率9517急救物品完好率100%18急診留觀時間72小時20門診病歷書寫格式合格率9021抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%22開展成分輸血比例85%23用血適應(yīng)證合格率100%24輸血前檢測率、輸血治療知情同意書簽署率100%25術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%26手術(shù)標記執(zhí)行率、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%27不良事件報告制度的知曉率100%28員工對患者安全目標的知曉率90%29符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率50%30入組完成率70%31上級醫(yī)師對診療方案核準率100%32出院小結(jié)規(guī)范100

6、%33知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%34手術(shù)離體組織送檢率100%學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考35符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率95%36急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率100%37術(shù)后患者診治效果隨訪率90%38 病歷在 2 個工作日內(nèi)歸檔達 95， 7 工 作日 達100%39 員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負責(zé)人、 護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、 護士等相關(guān)人員 3-6 人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工

7、作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科和護理部的指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控， 通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護

8、理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單姓名職務(wù)職責(zé)組長副組長組員學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考備注：（變更）*科室住院診療分組管理制度1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次劃分，每組人員能夠滿足三級醫(yī)師查房。2、科室診療小組組長須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 診療小組確立后報醫(yī)務(wù)，質(zhì)管科備案，根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)

9、范，有序。3、診療小組必須對該小組分管患者的所有診療工作負責(zé)，應(yīng)嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制和診療小組負責(zé)制。4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對各個診療小組的工作進行考核，結(jié)果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄?？剖以\療小組職責(zé)1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，能夠滿足三級醫(yī)師查房。認真執(zhí)行各項法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范，及時完成醫(yī)生交接班、搶救記錄等相關(guān)醫(yī)療文件的書寫，嚴防醫(yī)療事故。2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責(zé)地評估本組每一例病員的病情及療效； 查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考3、每日查房至少 2 次（上午

10、、下午各一次）；新入院患者，診療組長 48 小時內(nèi)必須查房一次；疑難重癥患者隨時查房。4、完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作和手術(shù)。5、對本組疑難或危重病例、擇期手術(shù)病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任， 提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷90%，杜絕乙、丙級病歷。認真學(xué)習(xí)處方書寫規(guī)范，確保處方合格率達99%。8、積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加“三基”

11、及實踐技能考核，確保合格率達80%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。9、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努力降低藥品比例，提高基本藥物使用比例。10、服從院領(lǐng)導(dǎo)及科主任分工，參加值班、門診、會診、出診。按要求做好各項保健工作和臨時性任務(wù)。附表：科主任姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)電話分管床位診療組長 1組員組員診療組長 2學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考組員組員備注：（人員變動后調(diào)整）備注：（人員變動后調(diào)整）年度科室質(zhì)控工作計劃1. 一月份2. 二月份3. 三月份4. 四月

12、份5. 五月份6. 六月份7. 七月份8. 八月份9. 九月份10. 十月份11. 十一月份12. 十二月份年度質(zhì)量與安全教育計劃1. 一月份7.七月份2. 二月份8.八月份3. 三月份9.九月份學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考4. 四月份10.十月份5. 五月份11.十一月份6. 六月份12.十二月份月科室病歷自查記錄缺陷病歷記錄表：病案號責(zé)任醫(yī)師存在問題月科室核心制度落實自查記錄制度落實情況制度落實情況會診制度死亡病歷討論制度三級查房制度醫(yī)患溝通制度疑難危重病歷討論制度病歷書寫規(guī)范制度輸血管理制度手術(shù)分級管理制度交接班制度術(shù)前討論制度首診負責(zé)制搶救上報制度改進措施：學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集

13、于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考上月存在問題改進效果評價：月住院診療、診療操作常規(guī)科室自查記錄檢查要求：每月2-3 項，一季度一個循環(huán)或每月各項均進行檢查條款檢查方法存在問題4.2.2.3通過檢查病歷督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握并臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指指南。南開展醫(yī)療工作。4511查看病歷，檢查病情評估執(zhí)行情況由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為及是否具備法定資質(zhì)；患者提供病情評估/ 診斷。4.5.3.1檢查病歷中三級醫(yī)師查房制度落實加強住院診療活動質(zhì)量管理。情況；治療組長對危急重癥病人應(yīng)在24小時內(nèi)完成查房，提出診療意見；4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核

14、準。4563出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。4621有患者病情評估與術(shù)前討論制度。檢查出院病歷：1首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3病人入院時的診療方案及其重大變更由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。檢查病歷： 1. 患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。2. 動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2查看病歷： 術(shù)前討論： 根據(jù)

15、手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（ 1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（ 2）手術(shù)風(fēng)險評估。 （ 3）術(shù)前學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考4622根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。4661按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。準備。（ 4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（ 5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。查看病歷：為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。1. 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名） 。2 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。整改措施：改進效果評價：月份科室相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計出院病例數(shù)危重患者例數(shù)重點病種例數(shù)手術(shù)患者例數(shù)重點手術(shù)患者例數(shù)輸血患者例數(shù)非計劃二次手搶救患者例數(shù)死亡患者例數(shù)術(shù)患者例數(shù)病歷討論手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)例數(shù)兩周與一個月科室前五位病種例數(shù)內(nèi)再住院例數(shù)質(zhì)控病歷數(shù)甲級病案