入院患者護理病歷

1、院病人護理評估班級：2016級人文社科六班學號：20162114118姓名：姚曉月病人入院護理評估表科別：心內(nèi)科 病區(qū)：一病區(qū) 床號：39床住院號：96599002一般資料姓名：羅俊康 性別：男 年齡：60 職業(yè)：退休婚姻：已婚民族：漢族籍貫：四川文化程度：初中醫(yī)療費用支付形式：兵團醫(yī)保住址： 石河子143團聯(lián)系電話：入院時間：11.18 11： 00入院診斷：冠狀動脈支架植入術后復查資料收集時間：11.1818： 00資料來源：本人資料可靠程度：可靠入院類型：門診入院方式：步行入院處置：未處置入院介紹：住院須知對癥宣教飲食作息制度探陪制度 主訴：間斷胸痛，胸悶，經(jīng)常持續(xù)約半分鐘左右，胸痛一年

2、余現(xiàn)病史：患者自述自 2015年10月起無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短位于胸骨中下段，范 圍約成人手掌大小，經(jīng)常持續(xù)約半分鐘左右，偶有持續(xù)2-3分鐘，與活動有明顯相關，多在走300米左右或在上二樓時即出現(xiàn)上述癥狀，休息后上述癥狀可緩解，無放射痛，并伴惡心， 無嘔吐，發(fā)作時伴有大汗淋漓，后在我院住院治療，診斷為冠心病。于2015年11月17日行選擇性冠狀動脈造影示：造影結果示：右優(yōu)勢型，LM開口狹窄99% TIMI3級，LAD近端肌橋形成，收縮時狹窄 50% TIMI三級，LCX開口狹窄95%中段閉塞，TIMI0級，RCA近端狹 窄60%遠段狹窄60% TIMI3級，其后在左主干支行支架植入術（

3、一枚）。術后堅持服用“拜阿司匹林、立普妥、安博維、康忻”等藥物鞏固治療。一年以來，病情尚平穩(wěn)。偶有出現(xiàn)勞 力性胸悶，氣短，休息后可緩解，持續(xù)時間2-3分鐘，癥狀逐漸加重，現(xiàn)為進一步治療，故來我院。門診以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入術后狀態(tài)、心功能2級、高血壓1期”收入我科。入院以來，患者無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。精神睡眠可， 飲食可，大小便無異常，近期體重無明顯改變，無暈厥，無反酸，無呃逆，無腹痛，無胸部 皮疹，無胸部外傷史，胸部無壓痛。既往史：患者既往有冠心病病史一年，2015年行冠脈支架植入術，近期口服阿司匹林腸溶片，立普妥，安博維，高血壓一期病史一年。目前用藥情況：

4、有藥物名稱劑量與用法末次用藥時間療效不良反應阿司匹林腸溶片qd口服 0.1g良好不詳-V帀立曰妥qd口服晚飯后良好不詳安博維qd口服良好不詳康忻qd口服良好不詳既往健康史既往健康狀況：一般患病史（含傳染?。河屑赘危?002年），已治愈；高血壓1年，冠心病1年住院史：有，描述：2015年本院支架植入術 手術史：有，描述：2015年本院支架植入術 外傷史：無過敏史：無個人史月經(jīng)史：初潮/歲 行經(jīng)期/ （天） 末次月經(jīng)日期/絕經(jīng)年齡/歲月經(jīng)周期 /（天）結婚年齡：28歲夫妻關系：和睦生育史：妊娠/次順產(chǎn)/ 胎流產(chǎn)/胎早產(chǎn)/胎死產(chǎn)/胎家族健康史父：已故，死因：不詳母：已故，死因：不詳兄弟姐妹：7 人

5、子女及其他：2男系統(tǒng)回顧健康感知/健康 管理型態(tài)Health perception and health management自覺健康狀況：一般既往病史：有：高血壓1年、冠心病1年家族史：無否認家族史過敏史：藥物：無食物：無吸煙：有：（/年，平均 /支/日，戒煙：已10 年）飲酒：有：（/年，平均/兩/ 日，戒酒：已 10年）藥物依賴/藥癮/吸毒：無環(huán)境中危險因素：有：二手煙遵從醫(yī)護計劃健康指導：完全遵從尋求促進健康的行為 ：有：少鹽飲食，鍛煉身體，想獲取更多疾病知識對疾病的認識：部分認識，知道部分關于疾病的知識營養(yǎng)/代謝型態(tài)NutritionAnd metabolism膳食種類：普通膳食飲食

6、習慣：其他：少鹽飲食食欲：正常進食方式：正常飲水：正常 約1000ml/d近6個月內(nèi)體重變化：無明顯變化咀嚼困難：無吞咽困難：無排泄型態(tài)elimination排便正常：1-2次/d顏色：黃色性狀：成型軟便排尿：4-5 次/d顏色：淡黃色性狀：透明液體 量：不詳 ml/d引流：無活動/運動型態(tài)activityand exercise生活自理能力：能夠獨立完成項目012340=能夠獨立完成1=須借助輔助用具才能完成2=需有他人幫助才能完成3=需有他人幫助并借助輔助用具才能完 成4=自己不能完成，完全依賴他人幫助進食/飲 水V沐浴V穿衣/洗 澡V如廁V床上活動V轉位V走動V上下樓梯V購物V烹飪V理家

7、V輔助用具：無活動耐力：容易疲勞 咳嗽：無 咳痰：無睡眠/休息型態(tài)睡眠：正常十分鐘可入睡，晚上一般00: 00休息，早上09:00起床sleep午睡：無，中午和牌友打牌and rest休息后精力是否充沛：是輔助睡眠：無疼痛：無視力：遠視，老花眼認知/與感知型 態(tài)聽力：減退，左耳、右耳聽力減退Cognition and味覺：正常perception記憶力：良好注意力：正常語言能力：正常定向力：正常自我概念型態(tài)對自我的看法：不滿意（擔心自己病情）self-concept情緒：焦慮就職情況：勝任家庭功能：正常角色/關系型家庭結構：主干家庭家庭關系：和諧態(tài)社會交往情況：正常Rolesand角色適應：良

8、好relati on-Ships家庭及個人經(jīng)濟狀況：良好壓力/應對型態(tài)對疾病和住院的反映：適應Stressandcoping過去一年內(nèi)重要生活事件：有（ 冠脈支架手術）適應能力：能獨立解決問題支持系統(tǒng)：照顧者：勝任家庭應對：能滿足價值/信念型態(tài)Valuesandbeliefs宗教信仰：無體格檢查體溫：36.5 C脈搏：56次/分呼吸：16 次/分 血壓：135/70 mmHg身咼：172 cm體重：72 kg全身狀況：意識狀營養(yǎng)體位步態(tài)況：清晰面容：正常良好 BMI= 24.3WHO標準自動體位正常皮膚粘膜：顏色：正常濕度：正常彈性：正常完整性：完整壓瘡：無水腫：無瘙癢：無淋巴結：正常頭部：眼

9、瞼：正常結膜：正常鞏膜：正常瞳孔：正常對光反射：正?？诖剑杭t潤口唇粘膜：正常牙齒：完好頸部： 頸強直：無頸靜脈：正常氣 管：居中肝頸靜脈反流征：陰性胸部：呼吸方式：自主呼吸呼吸節(jié)律：規(guī)則呼吸困難：無呼吸音：正常啰音：無心率：56次/分心律：齊雜音：無腹部：外形：正常腹肌緊張：無 腹平軟壓痛：無反跳痛：無肝腫大：無 移動性濁音：陰性 腸鳴音：4次/分鐘肛門直腸：正常生殖器官：正常脊柱四肢：脊柱：正?；顒樱赫Ｋ闹赫；顒樱赫Ｉ窠?jīng)系統(tǒng)：肌張力：正常肌力： 5 級肢體癱瘓：無Bab in ski 征：無其他輔助檢查結果OB隱血試驗陰性；糞便常規(guī)正常；尿檢正常。其他檢查：血凝分析、血細胞計數(shù)、血清

10、肌酐蛋白測定、腎功能、肝功能、血漿D-二聚體測定、腫瘤六項、電解質、甲狀腺激素測定7項,檢查結果未出來。護理診斷疼痛：胸痛，頭痛胸痛與心肌缺血缺氧有關，頭痛與血壓升高有關?；顒訜o耐力 與心排血量下降、心肌缺血缺氧有關。焦慮：對冠脈植入支架術后狀態(tài)不滿意。有受傷的危險 與頭暈、視力模糊、發(fā)生直立性低血壓有關。知識缺乏：缺乏疾病形成發(fā)展及用藥相關知識。PC潛在并發(fā)癥：心肌梗死潛在并發(fā)癥：心力衰竭護理措施1. 活動無耐力（1）制定活動計劃：告訴病人運動訓練的治療作用，鼓勵病人體力活動，督促其堅持動靜結 合，循序漸進增加活動量。運動項目：有氧步行、慢跑、簡化太極拳等，初始鍛煉強度不宜 過大，時間不宜過

11、長，可隨著病人對運動的適應及心功能的改善，逐漸延長每日運動時間。 心功能2級的患者，應適當限制體力活動，建議患者改變其不睡午覺習慣，并告知患者一定 的午休時間有利于病情恢復及改善心臟供血情況。但可以做輕體力勞動或家務勞動。（2）活動過程中監(jiān)測：若病人活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況應立即停止活動。2. 疼痛：胸痛，頭痛（1）減少引起或加重頭痛的因素：為病人提供溫暖、安靜、舒適的環(huán)境。護士操作應相對集 中，動作輕巧，防止過多干擾病人。頭疼時囑病人臥位休息，抬高床頭，改變體位的動作要 慢。避免勞累、情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。（2）用藥護理：指導病

12、人遵醫(yī)囑用藥，提高用藥依從性，不停服，漏服，錯時間服用。住院 期間定時監(jiān)測血壓，注意觀察藥物不良反應。3. 焦慮心理護理：耐心向病人解釋疾病過程，解釋各項檢查意義及結果。應對患者的焦慮情緒充分 理解，了解患者所需，指導病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬要 對患者積極配合和支持，當病人出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁時應給予理解并設法進行疏導。4. 知識缺乏了解患者需要哪些知識，缺乏哪些知識。針對患者缺乏知識，對疾病治療、治療藥物知識的講解要循序漸進，多次講解，重復記憶。并在講解后回問患者，了解患者對所補充知識的把握程度，并主動詢問患者還有沒有別的方面的知識想要了解的。5. 有受傷的危險

13、（1）避免受傷：定時測量病人血壓，并做好記錄。當病人有頭暈、眼花、視力模糊等癥狀出現(xiàn)時，應囑病人臥床休息。避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手等危險因素，必要時病床加用床欄。（2）指導病人預防直立性低血壓的方法：避免長時間站立，尤其在服藥后最初幾小時，因長 時間站立會使腿部血管擴張，腦部血流量減少；改變姿勢，特別是從臥、坐位起立時動作宜 緩慢；服藥時間可選在平靜休息時，服藥后繼續(xù)休息一段時間再活動。護理目標1增強患者對活動的耐受力。2患者能敘述冠狀動脈支架植入術后飲食、運動注意事項、藥物的治療作用。3患者能低鹽低脂飲食。4患者能定期監(jiān)測血壓，并按時間復查。健康教

14、育1. 疾病知識指導 讓病人了解自己的病情。指導病人調(diào)整心態(tài)，學會自我心理調(diào)節(jié)，避免情緒激動。對病人家屬進行疾病知識指導，使其了解治療方案，提高其配合度。2. 飲食指導 低熱量，低脂，低膽固醇，限制鈉鹽攝入，每天鈉鹽攝入量應低于6g，增加鉀鹽攝入。應盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用量具；減少含鈉鹽調(diào)味品的使用量，減少含鈉鹽較高的加工食品?？刂颇芰繑z入，以控制體重。合理膳食，營養(yǎng)均衡，減少脂肪攝 入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟，適量補充蛋白質，多吃水果蔬菜，增加粗纖維食物攝入。3. 運動指導 指導病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運動方式，合理安排運動量。具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳等。運動強度因人而異，常用的運動強度指標為運動時最大心率達到170-年齡。4. 藥物指導 強調(diào)長期藥物治療的重要性，告知藥物的名稱、藥物、劑量、用法、作用及不良反應，并提供書面材料。囑病人遵醫(yī)