系統(tǒng)評價和meta分析最后版本

1、第五章 循證醫(yī)學(xué)實踐中常用的 統(tǒng)計學(xué)方法 第一節(jié) 臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類型：P33 第二節(jié) 證據(jù)資料的方法學(xué)質(zhì)量評價：在系 統(tǒng)評價中介紹 第三節(jié) 統(tǒng)計學(xué)方法的正確選擇： 第四節(jié) 證據(jù)的臨床意義與統(tǒng)計學(xué)意義： 第六章第六章 系統(tǒng)評價定義定義 針對某一具體臨床問題； 系統(tǒng)全面地收集臨床研究文獻； 用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 的文獻； 用統(tǒng)計方法進行定量或定性合成； 及時更新； 用以提供最新知識和決策依據(jù)，改進臨床實踐。 全新的文獻綜合方法！全新的文獻綜合方法！ 系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review） 目前目前被公認為客觀地評價和綜合針被公認為客觀地評價和綜合針 對某一

2、特定問題的研究證據(jù)的對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段最佳手段。 Cochrane 系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價 Cochrane 系統(tǒng)評價：系統(tǒng)評價：指Cochrane 協(xié)作網(wǎng) 成員成員在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)指導(dǎo) 下下，在相應(yīng)Cochrane評價組編輯部指導(dǎo)和指導(dǎo)和 幫助幫助下所完成的系統(tǒng)評價。 Meta分析分析 廣義：廣義：當(dāng)系統(tǒng)評價用定量合成定量合成方法對資料進行統(tǒng) 計學(xué)處理時所作的系統(tǒng)評價也可稱為Meta分析分析； 狹義：狹義：只是一種定量合成的統(tǒng)計處理方法。 Meta分析原理：分析原理：將多個同類研究同類研究結(jié)果進行合并與合并與 匯總匯總，能從統(tǒng)計學(xué)角度達到增大樣本含量增大樣

3、本含量，提高提高 檢驗效能檢驗效能的目的。尤其是當(dāng)多個研究結(jié)果不一致不一致 或都沒有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用Meta分析可得到更 加接近真實情況的綜合分析結(jié)果。 文獻評價的類型文獻評價的類型 敘述性的文獻綜述 系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述 敘述性文獻綜述 綜合性描述描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向 選題： 作者需要或感興趣的領(lǐng)域； 近年有較大進展的某一專題； 存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理， 并提出一些作者自己的觀點。 敘述性的文獻綜述：格式格式 前言：前言： 撰寫綜述的理由、目的、意義、背景； 正文正文 對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述 或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合； 總結(jié)總結(jié) 得出結(jié)論

4、，指出有待解決的問題。 系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的比較 共同點：共同點： 目的：目的： 提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某 專題的研究概況和發(fā)展方向； 獲得解決某一臨床問題的方法。 回顧性、觀察性：回顧性、觀察性： 均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機誤差。 不同點：不同點：減少偏倚程度減少偏倚程度的不同（最根本的） 傳統(tǒng)文獻綜述的傳統(tǒng)文獻綜述的主要缺陷：主要缺陷： 主觀綜合主觀綜合, ,作者的觀點有一定作者的觀點有一定傾向性傾向性； 缺乏共同遵守的缺乏共同遵守的原則和步驟原則和步驟, ,缺乏統(tǒng)一的缺乏統(tǒng)一的檢索檢索 方法方法； 注重統(tǒng)計學(xué)是否注重統(tǒng)計學(xué)是否“有意義有意義”； 對原始文獻對原始文獻質(zhì)量質(zhì)量

5、考慮較少考慮較少, ,篩選文獻沒有嚴(yán)格篩選文獻沒有嚴(yán)格 統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn), ,等價等價對待每篇文獻，無權(quán)重；對待每篇文獻，無權(quán)重； 定性而非定量；定性而非定量； 結(jié)論可能不完整結(jié)論可能不完整, ,重復(fù)性重復(fù)性一般較差。一般較差。 系統(tǒng)評價的系統(tǒng)評價的優(yōu)勢優(yōu)勢： 針對針對具體具體臨床問題；臨床問題； 收集收集所有所有的文獻；的文獻； 根據(jù)根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻，刪除無科學(xué)性文獻， 并在討論中說明；并在討論中說明； 將符合條件文章的結(jié)果加以將符合條件文章的結(jié)果加以定量定量綜合；綜合； 格式與格式與論著論著相同相同, ,作為論著發(fā)表。作為論著發(fā)表。 系統(tǒng)評價的格式：格式：

6、 題目：題目： 摘要：摘要：結(jié)構(gòu)式（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）結(jié)構(gòu)式（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論） 前言：前言： 方法：方法： 文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估 數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法 結(jié)果：結(jié)果： 描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合 討論：討論：針對結(jié)果進行討論針對結(jié)果進行討論 結(jié)論：結(jié)論： 系統(tǒng)評價實例：系統(tǒng)評價實例： 綜述綜述 Meta-分析分析 系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價 幾個概念的范圍包含關(guān)系幾個概念的范圍包含關(guān)系 系統(tǒng)評價的重要性： 應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)：應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)：海量信息需要整合、避免海量信息

7、需要整合、避免 “只見樹木不見森林只見樹木不見森林”。專業(yè)人員定期對相關(guān)臨床 研究進行嚴(yán)格總結(jié)，臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更 方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī) 療質(zhì)量； 促進成果轉(zhuǎn)化：促進成果轉(zhuǎn)化： 結(jié)論更真實、可靠：結(jié)論更真實、可靠：被推薦為療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)， 為臨床治療實踐提供可靠依據(jù) 節(jié)約研究成本，提高統(tǒng)計效能：節(jié)約研究成本，提高統(tǒng)計效能： 為臨床科研提供立題依據(jù)：為臨床科研提供立題依據(jù)：避免重復(fù)研究重復(fù)研究 克服傳統(tǒng)文獻綜述的缺陷：克服傳統(tǒng)文獻綜述的缺陷： 連接新舊知識的橋梁：連接新舊知識的橋梁： 系統(tǒng)評價的種類系統(tǒng)評價的種類 1.1.按臨床問題分：按臨床問題

8、分： 病因、診斷性試驗、治療、預(yù)后、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等； 2.2.按研究設(shè)計方案分：按研究設(shè)計方案分： 試驗性：RCT、CCT等 觀察性：隊列研究、病例對照研究等； 3.3.按綜合方法分：按綜合方法分： 定量綜合、定性綜合 4.4.按納入原始研究類型分：按納入原始研究類型分： 回顧性、前瞻性、累積性、單個病例資料等。 提出問題、確定題目；提出問題、確定題目； 確定系統(tǒng)評價目的，擬定確定系統(tǒng)評價目的，擬定研究計劃研究計劃/ /方案；方案； 檢索文獻；檢索文獻； 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的文獻；的文獻； 對納入研究進行質(zhì)量評價；對納入研究進行質(zhì)量評價； 提取信息，建立數(shù)據(jù)庫；提取信息，建

9、立數(shù)據(jù)庫； 統(tǒng)計學(xué)分析處理，形成結(jié)果；統(tǒng)計學(xué)分析處理，形成結(jié)果； 敏感性分析；敏感性分析； 結(jié)果解釋，形成總結(jié)報告；結(jié)果解釋，形成總結(jié)報告； 改進與更新。改進與更新。 系統(tǒng)評價制作的步驟與方法系統(tǒng)評價制作的步驟與方法 一、提出問題并形成系統(tǒng)評價題目 問題的要求：問題的要求： 科學(xué)性、臨床意義； 可能得到回答。 問題/題目構(gòu)成要素：簡明、準(zhǔn)確、具體簡明、準(zhǔn)確、具體 研究對象研究對象 干預(yù)與對比類型干預(yù)與對比類型 評價的結(jié)局評價的結(jié)局 研究設(shè)計方案研究設(shè)計方案 提出問題提出問題: 每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學(xué)講師 的FEV1(一秒鐘用力呼氣容積)?（RCT) 定義了干預(yù) 定義了對象

10、定義了結(jié)果因素 定義研究類型 二、系統(tǒng)評價研究方案(1) 1.研究背景：研究背景： 臨床問題的重要性、意義； 需要解決的問題； 以往的系統(tǒng)評價情況、是否存有爭議等。 2.目的：目的： 解決有矛盾的證據(jù)； 回答一些尚無確切答案或有多種不同解釋問題； 最終目的最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。 系統(tǒng)評價研究方案(2) 3.制定檢索策略；制定檢索策略； 4.選擇合格文獻的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）；選擇合格文獻的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）； 5.評價文獻質(zhì)量的方法；評價文獻質(zhì)量的方法； 6.提取和分析數(shù)據(jù)的方法；提取和分析數(shù)據(jù)的方法； 7.結(jié)果的分析和報告。結(jié)果的分析和報告。 系統(tǒng)評價研究方案(3) Cochra

11、ne協(xié)作組將對研究方案進行評審、評審、 修改并提出反饋意見修改并提出反饋意見； 研究方案將在Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫中 發(fā)表發(fā)表并接受來自用戶的評論或批評。 原則：原則：多途徑、多渠道、最大限度多途徑、多渠道、最大限度 途徑：途徑：利用多途徑廣泛收集資料利用多途徑廣泛收集資料 多種電子資源數(shù)據(jù)庫多種電子資源數(shù)據(jù)庫 參考文獻的追溯參考文獻的追溯 注意注意未正式發(fā)表未正式發(fā)表“灰色文獻灰色文獻”（grey literature）的收集：這些文獻中可能包含的收集：這些文獻中可能包含陰性陰性 研究結(jié)果：研究結(jié)果： 會議專題論文會議專題論文 未發(fā)表的學(xué)位論文未發(fā)表的學(xué)位論文 其他原因未發(fā)表的文獻其

12、他原因未發(fā)表的文獻 專著內(nèi)的章節(jié)專著內(nèi)的章節(jié) 制藥工業(yè)的報告制藥工業(yè)的報告 臨床試驗注冊登記系統(tǒng)臨床試驗注冊登記系統(tǒng) 手工檢索手工檢索 三三、檢索文獻、檢索文獻 檢索大量的文獻；檢索大量的文獻； 根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進行仔細的篩選；根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進行仔細的篩選； 挑出挑出合格研究合格研究進行系統(tǒng)評價和進行系統(tǒng)評價和Meta分析。分析。 四、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究四、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究 選擇研究 按照納入標(biāo)準(zhǔn)：按照納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究設(shè)計類型； 樣本量。 要求兩人獨立進行評估：要求兩人獨立進行評估： 不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決：不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決： 研究質(zhì)量評價

13、的內(nèi)容：研究質(zhì)量評價的內(nèi)容： 內(nèi)部真實性內(nèi)部真實性：該研究結(jié)果是否真實可靠？該研究結(jié)果是否真實可靠？ 外部真實性外部真實性：是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨 床病人？床病人？ 臨床重要性：臨床重要性： 是否能是否能改變改變我的臨床實踐？應(yīng)怎樣做？我的臨床實踐？應(yīng)怎樣做？ 方法學(xué)質(zhì)量：方法學(xué)質(zhì)量：研究設(shè)計和實施過程中研究設(shè)計和實施過程中避免或減避免或減 小偏倚小偏倚的程度！的程度！ 五、對納入研究進行質(zhì)量評價五、對納入研究進行質(zhì)量評價- 系統(tǒng)評價特有！系統(tǒng)評價特有！ 內(nèi)部真實性內(nèi)部真實性 研究的科學(xué)性：設(shè)計設(shè)計 結(jié)果的可靠性：臨床試驗中的誤差： 隨機誤差（CI寬度）、系統(tǒng)

14、誤差 系統(tǒng)誤差即是偏倚： 選擇偏倚： 測量偏倚： 實施偏倚： 失訪偏倚： 混雜偏倚： 外部真實性外部真實性 實用價值： 研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境？ 取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的特征、研究背景、試驗的 治療方案以及評估的結(jié)局治療方案以及評估的結(jié)局 注意：注意： 如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就 毫無意義！毫無意義！ 方法學(xué)質(zhì)量：設(shè)計類型及實施設(shè)計類型及實施 （證據(jù)的強度等級） 系統(tǒng)評價和 Meta-分析； 有明確結(jié)論的RCT ； 如：可信區(qū)間范圍不包含臨床意義的臨界值 未得到明確結(jié)論的RCT； 如：點估計值提示有臨床意義，但可

15、信區(qū)間范圍包含 了臨界值 隊列研究； 病例對照研究； 橫斷面研究； 病例報告 不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計 臨床問題臨床問題最佳最佳的研究設(shè)計的研究設(shè)計 療效評價療效評價RCT 治療的不良反應(yīng)治療的不良反應(yīng)RCT 診斷或篩查試驗診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法比較與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法比較 預(yù)后評價或病因研究預(yù)后評價或病因研究 隊列研究隊列研究 無法進行無法進行RCT或有倫或有倫 理問題的療效評價理問題的療效評價 隊列研究隊列研究 暴露不良環(huán)境的危害暴露不良環(huán)境的危害 病例對照研究病例對照研究 隨機對照臨床試驗實施實施評價 四大要素：四大要素： 設(shè)立對照組： 隨機分

16、組： 方法：簡單隨機化、區(qū)組隨機、分層隨機 盲法（Blinding）： -外觀一致的對照藥或安慰劑 隨訪情況： 隨訪 退出和失訪：原因：原因： 已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的情況； 出現(xiàn)藥物副作用的病例； 對分配分組的治療不依從的病例。 治療意愿分析治療意愿分析(intention-to-treat analysis) “最差情況最差情況”分析分析(worst- casescenario) 運用有關(guān)質(zhì)量評價量表進行評估，如運用有關(guān)質(zhì)量評價量表進行評估，如Jadad量表量表 隨機分組序列的產(chǎn)生方法 2 分：通過計算機產(chǎn)生的隨機序列或隨機數(shù)字表產(chǎn)生的序列； 1 分：試驗提到隨機分配，但產(chǎn)生隨機序

17、列的方法未予以交待； 0 分：半隨機或準(zhǔn)隨機試驗，指采用交替分配病例的方法，如按入院順 序、出生日期單雙數(shù)。 雙盲法 2 分：描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當(dāng)?shù)?，如采用完全?致的安慰劑等； 1 分：試驗僅提及采用雙盲法； 0 分：試驗提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)如比較片劑與注射劑而未提到 使用雙假的方法。 退出與失訪 1 分：對退出與失訪的病例數(shù)和退出的理由進行了詳細地描述； 0 分：沒有提到退出或失訪。 對研究質(zhì)量的處理 排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性 結(jié)果研究的危險； 納入低質(zhì)量的試驗，同時探討質(zhì)量高低對 效應(yīng)估計值的影響。 用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價 結(jié)果證據(jù)

18、強度的影響； 使用Meta回歸模型； 累積性Meta分析。 六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫 按事先制定的按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并提取相應(yīng)變量并 填表；填表； 用用meta分析軟件（分析軟件（RevMan）中的）中的MetaView或或 SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫；等建立數(shù)據(jù)庫； 注意注意對計量資料必須注明單位；對計量資料必須注明單位； 雙重錄入。雙重錄入。 提取的內(nèi)容：提取的內(nèi)容： 收集者的姓名：收集者的姓名： 研究出處、研究者：研究出處、研究者： 研究的質(zhì)量和結(jié)果數(shù)據(jù)：研究的質(zhì)量和結(jié)果數(shù)據(jù)： 研究設(shè)計類型、方法、過程的質(zhì)量控制 研

19、究對象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時間、隨訪期 結(jié)局的測量：指標(biāo)、測定方法、質(zhì)控 七、統(tǒng)計學(xué)處理，形成結(jié)果七、統(tǒng)計學(xué)處理，形成結(jié)果 一、效應(yīng)量的統(tǒng)計描述 二、異質(zhì)性檢驗 三、合并效應(yīng)量估計與統(tǒng)計推斷 模型選擇： 固定效應(yīng)模型 隨機效應(yīng)模型 四、敏感性分析 五、結(jié)果解釋 統(tǒng)計描述指標(biāo) 連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、率差率差 二分類變量：比值比二分類變量：比值比（OR）、相對危相對危 險度險度（RR） 計算各指標(biāo)的計算各指標(biāo)的CI： 重要性：重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié)分析重要的環(huán)節(jié) 目的目的：檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性檢查各個獨立研

20、究的結(jié)果是否具有可合并性 產(chǎn)生異質(zhì)性的原因產(chǎn)生異質(zhì)性的原因 研究設(shè)計不同研究設(shè)計不同 試驗條件不同試驗條件不同 試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同 協(xié)變量的存在協(xié)變量的存在 注注 意意 資料的資料的“可合并性可合并性” 異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性檢驗 （heterogeneity test） 異質(zhì)性異質(zhì)性 的處理的處理 忽略 異質(zhì)性 檢驗 異質(zhì)性 合并解釋 固定效應(yīng) 模型 有異質(zhì)性 不合并 隨機效應(yīng) 模型 亞組分析Meta回歸 Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法分析中異質(zhì)性資料處理的方法 檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法 目的

21、：目的： 發(fā)現(xiàn)影響發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素；分析研究結(jié)果的主要因素； 解決不同研究結(jié)果的矛盾性；解決不同研究結(jié)果的矛盾性； 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。 分層分析：分層分析： 按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組 按按Mental-Haenszel法進行合并分析法進行合并分析 比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異 八、敏感性分析八、敏感性分析 可以用直觀的圖示方法表示可以用直觀的圖示方法表示 九、總結(jié)報告九、總結(jié)報告 研究結(jié)果研究結(jié)果(線寬線寬 表示其表示其95%CI) 研究結(jié)果點

22、估計值研究結(jié)果點估計值, 其大小代表該研究在其大小代表該研究在 Meta分析中的權(quán)重分析中的權(quán)重 無效應(yīng)線無效應(yīng)線 各個研究合并各個研究合并 后的效應(yīng)估計后的效應(yīng)估計 ) ) ) ) 循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志圖循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志圖 （糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評價結(jié)果圖糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評價結(jié)果圖） 偏倚的種類偏倚的種類 偏倚的檢查偏倚的檢查 系統(tǒng)評價的系統(tǒng)評價的偏倚及其檢查偏倚及其檢查 發(fā)表偏倚（發(fā)表偏倚（publication bias） 定位偏倚定位偏倚（location biases） 引用偏倚引用偏倚（citation bias） 多次發(fā)表偏多次發(fā)表偏（multiplepublicatio

23、n bias） 有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biased inclusion criteria） 一、偏倚的種類一、偏倚的種類 定義：定義： 具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性 意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。 產(chǎn)生原因：產(chǎn)生原因： 醫(yī)學(xué)文獻中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重醫(yī)學(xué)文獻中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重 如果如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果， 可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效！可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效！ （一）發(fā)表偏倚（一）發(fā)表偏倚 解

24、決辦法解決辦法 好的好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，尤分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，尤 其應(yīng)其應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表盡最大可能收集未發(fā)表的研究；的研究； 先行將所有的先行將所有的RCT進行進行登記登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所 有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑；有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑； 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，計算應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，計算拒絕拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量數(shù)量的的 大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響。大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響。 定定 義：義： 在已發(fā)表的研究中，在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果陽

25、性結(jié)果的文章更容易以的文章更容易以英英 文文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù) 發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。 產(chǎn)生原因：產(chǎn)生原因： 英語偏倚（英語偏倚（English language bias） 文獻庫偏倚（文獻庫偏倚（Database bias） （二）定位偏倚（二）定位偏倚 產(chǎn)生原因：產(chǎn)生原因： 支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地可能更多地 被作為參考文獻加以引用；被作為參考文獻加以引用； 雜志的雜志的知名度知名度對文章的引用也會產(chǎn)生影

26、響對文章的引用也會產(chǎn)生影響 。 （三）引用偏倚（三）引用偏倚 產(chǎn)生原因：產(chǎn)生原因： 陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報告，陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報告， 這就使得這些文章更容易被查到并納入這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析分析 中；中； Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會高估療效。分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會高估療效。 （四）多次發(fā)表偏倚（四）多次發(fā)表偏倚 產(chǎn)生原因：產(chǎn)生原因： 通常文獻入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者通常文獻入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者 來制定，那么這個標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識的來制定，那么這個標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識的 影響；影響； 對入選標(biāo)準(zhǔn)的處

27、理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研對入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研 究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除。究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除。 （五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn) Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑分析檢查上述偏倚的最佳途徑 ： 先根據(jù)一個基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究先根據(jù)一個基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究 再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進行徹底的再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進行徹底的敏感性分析敏感性分析 檢查偏倚的檢查偏倚的程度程度： 漏斗圖分析（漏斗圖分析（funnel plots） 計算失效安全數(shù)（計算失效安全數(shù)（fail-safe number，Nfs） 二、偏倚的檢查二、偏倚的檢查

28、漏斗圖：漏斗圖：相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值 作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點圖。作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點圖。 漏斗圖分析漏斗圖分析 1.1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無；分析中偏倚有無； 2.2.基于治療效應(yīng)的基于治療效應(yīng)的精確度精確度隨樣本量增大而增加這一事實。隨樣本量增大而增加這一事實。 （一）漏斗圖分析（一）漏斗圖分析 針灸治療中風(fēng)的針灸治療中風(fēng)的4949個試驗的漏斗圖分析個試驗的漏斗圖分析 （Tang TL, 1999, 1999） 如果如果MetaMeta分析分析

29、中沒有偏倚，中沒有偏倚， 圖形構(gòu)成一個圖形構(gòu)成一個 對稱的倒置對稱的倒置 “漏斗漏斗”；如；如 果圖形呈現(xiàn)明果圖形呈現(xiàn)明 顯的不對稱，顯的不對稱， 表明偏倚可能表明偏倚可能 存在存在( (見右圖見右圖) ) 樣本量小的樣本量小的 研究結(jié)果通研究結(jié)果通 常分散在圖常分散在圖 形底部很寬形底部很寬 的范圍內(nèi)的范圍內(nèi) 樣本量大的樣本量大的 研究結(jié)果集研究結(jié)果集 中在圖形上中在圖形上 部一個較窄部一個較窄 的范圍內(nèi)的范圍內(nèi) 定義定義 Meta分析中計算需多少陰性研究結(jié)果的報告才分析中計算需多少陰性研究結(jié)果的報告才 能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。 用途用途 估計發(fā)表偏移的程度：估計發(fā)表偏移的程度： P為為

30、0.05和和0.01時計算公式如下時計算公式如下 SZN fs 2 05. 0 )64. 1( SZN fs 2 01. 0 )33. 2( 意義意義 失安全數(shù)失安全數(shù) , ,說明說明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定分析的結(jié)果越穩(wěn)定, ,結(jié)論被結(jié)論被 研究個數(shù)研究個數(shù) 各個獨立研究的各個獨立研究的值值 推翻的可能性推翻的可能性 （二）（二） 失安全數(shù)失安全數(shù) 系統(tǒng)評價與系統(tǒng)評價與Meta結(jié)果的評價：結(jié)果的評價： 1.是否明確提出了敏感的臨床問題？ 2.文獻檢索方法是否詳盡清楚？ 3.文獻納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適？ 4.是否對每個研究進行了真實性評價？ 5.納入研究評價結(jié)果的可重復(fù)性如何？ 6.結(jié)果合并是否合適

31、？ 目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析分析 存在的問題：存在的問題： 文獻查全率不高；文獻查全率不高； 沒有列出被排除的試驗；沒有列出被排除的試驗； 病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確；病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確； 對資料的可合并性的檢驗較差；對資料的可合并性的檢驗較差； 對潛在偏倚的控制和檢測不足；對潛在偏倚的控制和檢測不足； 統(tǒng)計分析不規(guī)范；統(tǒng)計分析不規(guī)范； 缺少對原始研究的質(zhì)量評價，未改變方法進行敏感缺少對原始研究的質(zhì)量評價，未改變方法進行敏感 度分析；度分析； 缺少對發(fā)表偏倚的檢測；缺少對發(fā)表偏倚的檢測； 缺少對結(jié)果應(yīng)用價值的評估。缺少對結(jié)果應(yīng)用價

32、值的評估。 系統(tǒng)評價選題和計劃書 的撰寫 內(nèi)內(nèi)容容 注冊和進行Cochrane系統(tǒng)評價 基本步驟 系統(tǒng)評價的選題和立題 選題和立題的基本原則：選題和立題的基本原則： 系統(tǒng)評價的選題系統(tǒng)評價的選題 立立題題 系統(tǒng)評價計劃書的基本內(nèi)容 為什么要撰寫系統(tǒng)評價計劃書為什么要撰寫系統(tǒng)評價計劃書? 系統(tǒng)評價計劃書的組成系統(tǒng)評價計劃書的組成 例：針灸治療癌癥患者化療后 的惡心或嘔吐的系統(tǒng)評價 背背景景 本例中背景描述本例中背景描述 腫瘤患者化療后60-90出現(xiàn)惡心、嘔吐 ； 1/3患者出現(xiàn)條件反射，即化療前就發(fā)生惡 心、嘔吐，影響患者生存質(zhì)量和醫(yī)生選擇 有效的治療方案、劑量； 目前常用止吐藥有ondanse

33、tron (Zofran， 舒服寧)-serotonin (5-HT3)拮抗劑 ； 較多患者對上述藥物無效，發(fā)生頑固性惡頑固性惡 心、嘔吐心、嘔吐 ； 尋求新的治療方法。尋求新的治療方法。 目目的的 納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn)納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn) 檢索策略檢索策略 本例中本例中 系統(tǒng)評價的方法系統(tǒng)評價的方法 研究選擇研究選擇 本例中：本例中： 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：化療的患者，至少一組使用針 灸，至少結(jié)果之一為惡心、嘔吐 兩人獨立選擇兩人獨立選擇 意見分歧，采用討論解決意見分歧，采用討論解決 系統(tǒng)評價的方法系統(tǒng)評價的方法 文獻評價文獻評價 本例中：本例中： 方法學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) - 隨機分配研究對

34、象 - 分配方案隱藏 - 對結(jié)果評價者和患者采用盲法 每條標(biāo)準(zhǔn)劃分為：每條標(biāo)準(zhǔn)劃分為：是、否、不知道 每條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均用于敏感性分析每條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均用于敏感性分析 系統(tǒng)評價的方法系統(tǒng)評價的方法 資料提取資料提取 本例中：本例中： 系統(tǒng)評價的方法系統(tǒng)評價的方法 資料分析資料分析 本例中：本例中： 確定異質(zhì)性：確定異質(zhì)性： 有，則采用隨機效應(yīng)模型并進行亞組分析 根據(jù)樣本量加權(quán)結(jié)果 分類變量：分類變量： - 對失訪、退出患者，作為無效（intention- to-treat, worst case analysis） - 效應(yīng)指標(biāo)：OR 其其它它 相關(guān)信息相關(guān)信息 時間安排時間安排 人員人員 經(jīng)費經(jīng)費

35、結(jié)果傳播結(jié)果傳播 系統(tǒng)評價計劃書的撰寫格式系統(tǒng)評價計劃書的撰寫格式 第七章 循證醫(yī)學(xué)實踐的 個體化原則與方法 第一節(jié) 最佳證據(jù)具備的特性 一、真實性：主要分析內(nèi)部真實性 二、重要性：主要分析臨床應(yīng)用價值 三、實用性：是否適合我的病人？ 四、物美價廉： 第二節(jié) 循證證據(jù)應(yīng)用的個體化原則 一、生物學(xué)依據(jù) 二、病理生理學(xué)依據(jù) 三、社會-心理及經(jīng)濟學(xué)依據(jù) 四、利弊原則 效果預(yù)測： 循證醫(yī)學(xué)學(xué)科的客觀分析循證醫(yī)學(xué)學(xué)科的客觀分析 實施循證醫(yī)學(xué)的困難困難及出路 一、 EBM在國外的發(fā)展 1. 在國外的發(fā)展 1992年 Journal of American Medical Association 發(fā)表了EB

36、M工作組對EBM的全面闡述。 1995年以后，國際上其它著名醫(yī)學(xué)期刊著名醫(yī)學(xué)期刊，如 British Medical Journal The New England Journal of Medicine The LancetAnnals of Internal Medicine 等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全 世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。 20世紀(jì)世紀(jì)90年代中期年代中期，EBM在發(fā)達國家得到了前 所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。 1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué) 家Cochrane名字命名的 “Cochrane中心”， 旨在收集世界范圍RCT，并對其進行Met

37、a分析， 即將各專業(yè)的RCT集中起來進行Meta分析，向 世界臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。 1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane 協(xié)作網(wǎng)，迅速在全世界引起熱烈響應(yīng)。 目前全世界已成立了15個Cochrane中心。 British Medical Journal編輯部在2000年 初出版了Best Clinical Evidence(最佳最佳 臨床證據(jù)臨床證據(jù))。這本書主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床 試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據(jù)最新的臨床證據(jù)， 每半年更新一次。 美國醫(yī)學(xué)會和British Medical Journal聯(lián) 合創(chuàng)辦了Evidencebased Medicine

38、雜 志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。 目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于從基于 專家意見，專家意見，轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)基于臨床證據(jù)。 在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應(yīng) 用到臨床實踐。 EBM與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療 (Evidence-based health care)、循證診斷 (Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence- based decision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買 (Evidence-based purchashing)等分支領(lǐng)域。 EBM與臨床各專業(yè)專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內(nèi)科(Evidence- based internal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence- based pediatrics)、循證護理 (Evidence-based nursing)等分支學(xué)科。 二、中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的特殊性二、中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的特殊性 近幾年來，開始大力宣揚EBM思想,有關(guān)EBM的論 文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊； 1998年-2001年4月澳大利亞Coc