中國急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)共識(shí)(2015)的解讀

1、中國急性胰腺炎多學(xué)科診治中國急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)(MDT)共識(shí)共識(shí)(2015)(2015)的解讀的解讀上海第六人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 朱勵(lì)多多學(xué)學(xué)科科會(huì)會(huì)診診（M MD DT T） MDT英文意思是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（Multiple Disciplinary Team）。腫瘤治療不是單一科室可以完成的，需要腫瘤外科、內(nèi)科、放療、介入科及影像病理檢驗(yàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等各學(xué)科積極參與，國際上腫瘤患者的治療，MDT一直扮演著多學(xué)科協(xié)作先行者的角色，從而保證高質(zhì)量的診治建議和最佳的治療計(jì)劃，避免過度診療和誤診誤治，使病人受益最大化。通俗的講，MDT就是為普通癌癥患者搭建一個(gè)各學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，各學(xué)科專家共同討

2、論確定診療方案，功能與黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的專家組一樣。 真正意義全面系統(tǒng)的MDT始于1997年。當(dāng)時(shí)，隨著MD安德森在全美率先全面實(shí)施腫瘤亞?？苹R床路經(jīng)，更加強(qiáng)調(diào)以器官系統(tǒng)為中心的各個(gè)亞?？浦g的協(xié)作。利用信息化醫(yī)學(xué)綜合公共平臺(tái)，各亞?？漆t(yī)生隨時(shí)隨地可了解病人的全部醫(yī)療資料（如病歷、用藥、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、病理報(bào)告、影像圖片、手術(shù)過程、內(nèi)鏡圖像、遺傳咨詢報(bào)告等）。一般每個(gè)MDT組每周進(jìn)行一次討論會(huì)，每次一般討論5-8個(gè)病例，大約到個(gè)半小時(shí)，醫(yī)生們達(dá)成治療的共識(shí)，即先采用什么治療方式，后采用什么治療方法，或不應(yīng)該采用何種方式，為病人提供“一站式”服務(wù)。 MDT的目的不是給醫(yī)生帶來高收入，而是給患者帶來高

3、生存率。 MDT的目的是在多學(xué)科討論論證的基礎(chǔ)上為病人提供一個(gè)最有效、副作用最小、生活質(zhì)量最好的個(gè)性化醫(yī)療方案，不會(huì)為醫(yī)生帶來更高的收入。在MDT中，每個(gè)亞?？漆t(yī)生的話語權(quán)都是平等的，但就對每個(gè)病人因?yàn)槠渑R床病例特征及側(cè)重點(diǎn)不同，某一個(gè)或兩個(gè)亞?？频尼t(yī)生會(huì)對某一個(gè)病人的醫(yī)療方案會(huì)有更大的影響。 AP的救治是一個(gè)需要多學(xué)科參與的綜合治療過程，但目前還存在救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善的問題。因此，有必要開展以AP患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診治，建立一個(gè)相對規(guī)范的綜合診治流程。2015年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，制訂國內(nèi)首

4、部AP多學(xué)科診治(multiple disciplinary teams，MDT)共識(shí)意見，旨在對AP的救治開展多學(xué)科指導(dǎo)，充分體現(xiàn)AP救治的多學(xué)科協(xié)作理念，最終提高AP的救治成功率。一、AP的分類和診斷(一)AP的分類按照最新的AP分類標(biāo)準(zhǔn)，可將AP分為輕癥AP(MAP)、中度重癥AP(MSAP)和重癥AP(SAP)三大類。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1MAP：無局部或全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭，通常在12周內(nèi)恢復(fù)。MAP占AP的60%80%，病死率極低。2MSAP：伴有局部或全身并發(fā)癥，可伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可恢復(fù))。MSAP占AP的10%30%，病死率2.0 g/L常提示膿毒血癥；血清

5、乳酸水平對于判斷AP合并感染也有一定價(jià)值。(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎梢苑从逞簆H值、動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)，對于判斷AP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺水腫有重要價(jià)值。3影像學(xué)檢查：胰腺CT掃描是診斷AP并判斷AP嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)方法。建議在急診患者就診后12 h內(nèi)完成CT平掃，可以評估胰腺炎癥的滲出范圍，同時(shí)亦可鑒別其他急腹癥。發(fā)病72 h后完成增強(qiáng)CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。4AP嚴(yán)重度評分：判斷AP嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)較多，可根據(jù)臨床需要選用。如急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-)評分8分，AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)評分

6、3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評分4分可考慮中度重癥以上AP，具體評分可參考相關(guān)指南。M MD DT T建建議：議：首首診診醫(yī)醫(yī)師師對對于于病病情情嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度的的判判斷，斷，尤尤其其是是S SA AP P的的早早期期識(shí)識(shí)別別非非常常重重要，要，建建議議盡盡快快完完成成各各項(xiàng)項(xiàng)實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查和和胰胰腺腺C CT T平平掃，掃，建建立立多多學(xué)學(xué)科科協(xié)協(xié)調(diào)、調(diào)、會(huì)會(huì)診診和和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科機(jī)機(jī)制。制。對對于于S SA AP P患患者，者，不不具具備備重重癥癥監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)病病房房( (I IC CU)U)條條件件的的單單位，位，建建議議盡盡快快完完成成轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院院治治療療。急性生理功能和慢性健康狀況

7、評分系統(tǒng)(APACHE-)APACHE II評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。急性生理評分(Acute physiology score, APS)基本原則APS包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入入I IC CU U最最初初2 24 4小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)的的最最差差值值對于大多數(shù)生理指標(biāo)而言，入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值指最最高高值值或或最最低低值值同時(shí)記錄各個(gè)指標(biāo)在最初24小時(shí)內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評分，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)選選擇擇較較高高的的分分值值慢慢性性健健康康評評分分入入院院前前須須滿滿足足慢慢性性器器官官功功能能不不全全或或免免疫疫功功能能抑抑制制狀狀態(tài)態(tài)的的診診

8、斷斷相相關(guān)關(guān)診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)見見下下表表符符合合慢慢性性器器官官功功能能不不全全或或免免疫疫功功能能抑抑制制的的患患者者才才有有慢慢性性健健康康評評分分急性胰腺炎嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)評分1. BISAP 評分標(biāo)準(zhǔn):B BI IS SA AP P評評分分 B B：B BU UN N 2 25 5m mg g/ /d dl l I I：受受損損的的精精神神狀狀態(tài)態(tài)（G Gl la as sg go ow w評評分分 1 15 5） S S：S SI IR RS S（至至少少具具備備以以下下兩兩項(xiàng)）項(xiàng)） 1 1）T T 3 38 8 2 2）R RR R 2 20 0次次/ /分分或或P P

9、C CO O2 2 9 90 0次次/ /分分 4 4）W WB BC C 1 12 20 00 00 0個(gè)個(gè)/ /m mm m3 3；或或幼幼稚稚中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞 1 10 0% % A A：年年齡齡 6 60 0歲歲 P P：胸胸腔腔積積液液 B BI IS SA AP P評評分分有有助助于于2 24 4小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)快快速速預(yù)預(yù)測測急急性性胰胰腺腺炎炎病病人人的的死死亡亡風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，險(xiǎn)，死死亡亡率率隨隨著著B BI IS SA AP P分分值值升升高高而而增增加加（P P 38.5 )、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高等跡象，應(yīng)高度懷疑血源性感染或胰周感染合并的膿毒血癥，可通過靜脈血培養(yǎng)、血清PCT或

10、G-試驗(yàn)檢測、CT提示胰周氣泡征等證實(shí)。膿毒血癥可引起感染性休克，導(dǎo)致第二個(gè)病死率高峰，必須采取積極措施加以干預(yù)。(1)抗生素使用：胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循降階梯策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗厭氧菌藥物；喹諾酮類。針對耐藥菌感染可選用萬古霉素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程為714 d，特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行

11、血液或體液真菌培養(yǎng)。伴有難以控制的腹瀉時(shí)要懷疑難辨梭菌感染，可予以口服萬古霉素或甲硝唑，條件允許時(shí)考慮糞便移植治療。(2)微創(chuàng)穿刺引流：胰周感染時(shí)建議采用升階梯引流策略，首選B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，可根據(jù)膿腫范圍放置多根引流管，建議對于壞死組織較多的膿腫采用雙套管引流沖洗，也可采用經(jīng)皮硬鏡或軟鏡直視下清除胰周壞死組織。如胰周膿腫不具備經(jīng)皮穿刺路徑，可采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺引流術(shù)，放置支架或行鼻囊腫引流管沖洗，必要時(shí)行經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)清除胰周壞死組織。引流的時(shí)間長短取決于胰周膿腫的范圍、壞死組織的多少、是否合并胰瘺等因素。(3)外科手術(shù)治療：微創(chuàng)引流效果不好時(shí)，宜

12、考慮行外科手術(shù)。有研究結(jié)果表明，早期手術(shù)治療會(huì)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。手術(shù)方式可分為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)(腹腔鏡、腎鏡等)。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜，手術(shù)方式必須遵循個(gè)體化原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。4胰酶替代治療：研究數(shù)據(jù)顯示，在中度重癥以上AP恢復(fù)期4周時(shí)，幾乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足(PEI)，1218個(gè)月后仍有80%以上患者存在PEI，尤其是急性期伴有胰腺壞死的患者。因此，可予以MSAP患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)早期補(bǔ)充胰酶，可有效治療PEI，提高患者生活質(zhì)量。MDT建議：MS

13、AP恢復(fù)期治療是以非手術(shù)治療為主的綜合治療，出現(xiàn)感染時(shí)需與胰腺外科醫(yī)師密切配合，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)采取有效干預(yù)以防錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。四、SAP的分期治療SAP起病兇險(xiǎn)，病程最長，亦可分為急性期和恢復(fù)期兩期?；謴?fù)期處理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有臟器功能衰竭，最易受累的依次是循環(huán)、呼吸和腎臟，因此治療的重點(diǎn)是針對上述臟器功能的維護(hù)，還需注意腹腔高壓的處理。 (一)早期液體復(fù)蘇SAP一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行液體復(fù)蘇。通常建議第一個(gè)24 h輸注的液體總量占發(fā)病72 h輸液總量的33.3%。輸液種類包括膠體、平衡液或0.9%NaCl。平衡液是等滲晶體液的首選，次之為0.9%NaCl；膠

14、體首選人血白蛋白或血漿，關(guān)于羥乙基淀粉存在爭議，因其對腎臟和凝血功能有一定影響需慎用，但對腎功能正常的患者每天控制在500 ml范圍內(nèi)仍然可以接受。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，一般推薦的補(bǔ)液速度是510 mlkg1h1，特殊情況下可達(dá)到12 mlkg1h1。液體復(fù)蘇的目標(biāo)為患者平均動(dòng)脈壓6585 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，心率1 mlkg1h1，HCT下降到30%35%(滿足2項(xiàng)以上)。SIRS消失也是液體復(fù)蘇成功的標(biāo)志之一。當(dāng)判斷患者液體復(fù)蘇過量或組織間隙水腫時(shí)，可以提高膠體液輸注比例，加用利尿劑以減輕組織和肺水腫。必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物，去甲腎上腺素和多巴胺。(二)呼

15、吸功能支持SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，可予以有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)盡早脫機(jī)，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。(三)腎功能支持持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的指征是SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后、持續(xù)12 h以上尿量0.5 mlkg1h1?？筛鶕?jù)病情選用合適的血液凈化方式。(四)腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征(IAH/ACS)處理IAH/ACS是AP的常見并發(fā)癥。IAH定義為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的腹腔內(nèi)壓力升高12 mmHg；ACS是指持續(xù)性腹腔內(nèi)壓力20 mmHg(伴或不伴

16、腹主動(dòng)脈灌注壓25 mmHg)。包括下述3種處理方法。1ICU處理：密切監(jiān)測腹腔壓、腹腔灌注壓(平均動(dòng)脈壓腹腔壓)和器官功能的變化；限制液體輸入，如容量過負(fù)荷可行血液超濾或利尿；及早應(yīng)用升壓藥物，有利于限制液體和維持腹腔灌注壓；監(jiān)測機(jī)械通氣壓力參數(shù)的變化，根據(jù)IAH的變化調(diào)整參數(shù)。2非手術(shù)處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，放置肛管減壓，必要時(shí)行內(nèi)鏡減壓；擴(kuò)張腹壁，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時(shí)行神經(jīng)肌肉阻滯；經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液。3手術(shù)處理：當(dāng)存在持續(xù)性腹腔內(nèi)高壓(25 mmHg)伴有新發(fā)器官功能衰竭，且非手術(shù)減壓措施無效，經(jīng)過多學(xué)科討論后可謹(jǐn)慎行剖腹減壓

17、手術(shù)，術(shù)后宜用補(bǔ)片等人工材料臨時(shí)覆蓋切口，避免造成腸損傷等并發(fā)癥。M MD DT T建建議：議：S SA AP P的的救救治治過過程程尤尤其其能能體體現(xiàn)現(xiàn)多多學(xué)學(xué)科科協(xié)協(xié)作作的的作作用，用，建建議議成成立立M MD DT T救救治治小小組，組，通通過過定定期期組組織織內(nèi)內(nèi)科、科、外外科科和和重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)科科等等學(xué)學(xué)科科的的會(huì)會(huì)診診討討論，論，力力爭爭提提高高救救治治成成功功率。率。早早期期目目標(biāo)標(biāo)引引導(dǎo)導(dǎo)的的液液體體復(fù)復(fù)蘇蘇是是治治療療的的關(guān)關(guān)鍵鍵措措施施之之一，一，出出現(xiàn)現(xiàn)A AC CS S時(shí)時(shí)需需要要積積極極干干預(yù)，預(yù)，必必要要時(shí)時(shí)外外科科手手術(shù)。術(shù)。五、后期并發(fā)癥的處理MSAP和SA

18、P的恢復(fù)期均可發(fā)生胰腺囊腫、感染、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，需要消化內(nèi)鏡、放射介入、外科等醫(yī)師的積極干預(yù)。(一)胰腺假性囊腫由完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。大多數(shù)胰周液體積聚和壞死物積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)。無菌的假性囊腫及壞死物包裹大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6 cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，可考慮行微創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù)。(二)胰周血管并發(fā)癥有20%的AP在影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓形成，后期可出現(xiàn)胰源性門脈高壓(左側(cè)門脈高壓)，導(dǎo)致胃底靜脈曲張，甚至導(dǎo)致消化道出血，可考慮行脾切除術(shù)。炎性假性動(dòng)脈瘤并非罕見，會(huì)在4%10%的病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔或囊腫內(nèi)出血，腹腔血管造影動(dòng)脈栓塞是一線治療手段，如造影未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血。(三)消化道瘺以十二指腸瘺與結(jié)腸瘺最為常見，可能與缺血壞死、胰液滲出或感染侵蝕有關(guān)?；局委熢瓌t為保持消化液引流通暢，十二指腸瘺可經(jīng)空腸行腸內(nèi)營養(yǎng)，有較高的自愈率，通常不需要手術(shù)治療?？漳c瘺可行胃腸外營養(yǎng)，或經(jīng)跨瘺口的喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，管狀瘺通?？梢宰杂綘畀浲ǔＰ枰心c瘺切除、腸吻合手術(shù)。結(jié)腸瘺腹腔污染嚴(yán)重，通常需要腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)