慢乙肝患者如何合理使用抗病毒藥物-短版精編版

1、 2 o 壞消息和好消息，好消息和壞消息壞消息和好消息，好消息和壞消息 o 您要知道慢性乙型肝炎的一些常識您要知道慢性乙型肝炎的一些常識 o 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 長期監(jiān)測和管理是維持療效的保證長期監(jiān)測和管理是維持療效的保證 演講內(nèi)容演講內(nèi)容 3 o 壞消息和好消息，好消息和壞消息壞消息和好消息，好消息和壞消息 o 您要知道慢性乙型肝炎的一些常識您要知道慢性乙型肝炎的一些常識 o 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 長期監(jiān)測和管理是維持療效的保證長期監(jiān)測和管理是維持療效的保證 演講內(nèi)容演講內(nèi)容 4 o 感染人數(shù)巨量感染人

2、數(shù)巨量“乙型肝炎大國乙型肝炎大國” o 代代相代代相“傳傳”傳染，不是遺傳傳染，不是遺傳 o 不抗病毒治療后果嚴重不抗病毒治療后果嚴重晚期肝病病死率很高晚期肝病病死率很高 o 有了可治療藥物有了可治療藥物缺陷和遺憾不少缺陷和遺憾不少 o 醫(yī)患雙方交流不夠醫(yī)患雙方交流不夠認識誤區(qū)較多認識誤區(qū)較多 o 乙肝歧視嚴重乙肝歧視嚴重患者及其家庭苦不堪言患者及其家庭苦不堪言 慢性乙型肝炎很可怕嗎？慢性乙型肝炎很可怕嗎？真的很可怕！真的很可怕！ 5 5 5年病死率年病死率70-86%70-86% 5 5年病死率年病死率14-20%14-20% 青少年和成人期 5-10%5-10% 12-25%12-25%

3、5 5年年 6-15%6-15% 5 5年年 25-30%25-30% 嬰幼兒期 新生兒期新生兒期90 乙型肝炎病毒感染的進程乙型肝炎病毒感染的進程 6 o 醫(yī)學支持強大醫(yī)學支持強大 n 全球科技人員關(guān)注慢乙肝，我們每天研討慢乙肝全球科技人員關(guān)注慢乙肝，我們每天研討慢乙肝 n 每一年有改變，每每一年有改變，每1010年左右有突破性進展年左右有突破性進展 n 國際上有多部指南，中國兩次修訂指南，規(guī)范診治國際上有多部指南，中國兩次修訂指南，規(guī)范診治 o 政策支持強大政策支持強大 n 黨和政府高度重視乙肝特殊群體和乙肝研究黨和政府高度重視乙肝特殊群體和乙肝研究 n 科研經(jīng)費投入很多科研經(jīng)費投入很多

4、n 醫(yī)療保險給予了特殊政策醫(yī)療保險給予了特殊政策 n 從法規(guī)層面上干預乙肝歧視從法規(guī)層面上干預乙肝歧視 慢性乙型肝炎很可怕嗎？慢性乙型肝炎很可怕嗎？其實不可怕！其實不可怕！ 7 o 一定是通過血液途徑傳播一定是通過血液途徑傳播 o 疫苗和乙肝免疫球蛋白注射已經(jīng)產(chǎn)生巨大效果疫苗和乙肝免疫球蛋白注射已經(jīng)產(chǎn)生巨大效果 n兒童發(fā)病率已經(jīng)明顯下降兒童發(fā)病率已經(jīng)明顯下降 n高危人群可預防高危人群可預防 n意外暴露可以預防意外暴露可以預防 n人群人群HBsAgHBsAg攜帶率明顯下降攜帶率明顯下降 o 慢乙肝可以不再慢乙肝可以不再“傳宗接代傳宗接代” o 乙肝相關(guān)嚴重肝病可治可防乙肝相關(guān)嚴重肝病可治可防 o

5、 現(xiàn)有的抗病毒治療藥物和治療方案比較理想現(xiàn)有的抗病毒治療藥物和治療方案比較理想 慢性乙型肝炎很可怕嗎？慢性乙型肝炎很可怕嗎？其實不可怕！其實不可怕！ 8 1992 干擾素被批準干擾素被批準 慢乙肝慢乙肝治療治療 1998 拉米夫定拉米夫定 200320052007 Peg干擾素干擾素 阿德福韋阿德福韋 恩替卡韋恩替卡韋 替比夫定替比夫定 2008 替諾福韋替諾福韋 ？ 抗乙肝病毒治療藥物研發(fā)速度很快抗乙肝病毒治療藥物研發(fā)速度很快 9 2001 2005 2007 2004 2006 2008 2003 2000 2009 2010 2012 APASL1 AASLD2 中國指南14 美國乙肝

6、治療規(guī)范10 APASL11 AASLD9 美國乙肝 治療規(guī)范8 APASL7 美國乙肝 治療規(guī)范5 AASLD6 EASL4 APASL3APASL 2012 指南更新15 NEW EASL13 AASLD12 中國指南 EASL16 慢性慢性HBVHBV感染處理指南的誕生和更新感染處理指南的誕生和更新 10 o 療效的問題療效的問題 o 長期治療的問題長期治療的問題 o 藥物的嚴重副作用的問題藥物的嚴重副作用的問題 o 經(jīng)濟負擔的問題經(jīng)濟負擔的問題 o 耐藥的問題耐藥的問題 新的問題也隨之出現(xiàn)了！新的問題也隨之出現(xiàn)了！ 11 o 壞消息和好消息，好消息和壞消息壞消息和好消息，好消息和壞消息

7、 o 您要知道慢性乙型肝炎的一些常識您要知道慢性乙型肝炎的一些常識 o 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 長期監(jiān)測和管理是維持療效的保證長期監(jiān)測和管理是維持療效的保證 講解內(nèi)容講解內(nèi)容 12 乙肝病毒一定是通過血液途徑傳播的乙肝病毒一定是通過血液途徑傳播的 o 血和血制品傳播血和血制品傳播 o 經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播 o 母嬰傳播母嬰傳播 o 性接觸傳播性接觸傳播 o HBVHBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，工作接觸不會傳播不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，工作接觸不會傳播 o 經(jīng)吸血昆蟲經(jīng)吸血昆蟲 ( (蚊、臭蟲等蚊、臭蟲等) ) 傳播未被證實傳播未被證實

8、 13 “對于對于HBsAgHBsAg陽性母親陽性母親的新生兒，的新生兒， 應(yīng)在出生后應(yīng)在出生后24h24h內(nèi)盡早內(nèi)盡早 ( (最好在出最好在出 生后生后12h12h內(nèi)內(nèi)) )注射乙型肝炎免疫球注射乙型肝炎免疫球 蛋白蛋白(HBIG)(HBIG) ，劑量應(yīng)，劑量應(yīng)100 IU100 IU， 同時在不同部位接種同時在不同部位接種1010 g g重組酵重組酵 母或母或2020 g g中國倉鼠卵母細胞中國倉鼠卵母細胞 (CHO) (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提乙型肝炎疫苗，可顯著提 高阻斷母嬰傳播的效果高阻斷母嬰傳播的效果( (II-3II-3)”)” “對對HBsAgHBsAg陰性母親陰性母親

9、的新生兒可的新生兒可 用用5 5 g g重組酵母或重組酵母或1010 g g CHOCHO乙型乙型 肝炎疫苗免疫肝炎疫苗免疫” 新生兒接種疫苗可有效預防乙肝新生兒接種疫苗可有效預防乙肝 14 20062006年與年與19871987年流調(diào)結(jié)果：不年流調(diào)結(jié)果：不 同年齡組同年齡組HBsAgHBsAg攜帶率比較攜帶率比較 20062006年流調(diào)結(jié)果：不同年齡組免疫年流調(diào)結(jié)果：不同年齡組免疫 和未免疫人群和未免疫人群HBsAgHBsAg攜帶率比較攜帶率比較 19921992年和年和20062006年兩次流行病學調(diào)查年兩次流行病學調(diào)查 15 o 慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎： nHBeAgHBeAg陽性

10、慢乙肝（陽性慢乙肝（“大三陽大三陽”慢乙肝）慢乙肝） nHBeAgHBeAg陰性慢乙肝（陰性慢乙肝（“小三陽小三陽”慢乙肝）慢乙肝） n隱匿性慢乙肝隱匿性慢乙肝 nHBVHBV攜帶者攜帶者 nHBsAgHBsAg攜帶者攜帶者 慢性慢性HBVHBV感染有哪些表現(xiàn)形式？感染有哪些表現(xiàn)形式？ 16 o 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 代償期肝硬化代償期肝硬化 失代償期肝硬化失代償期肝硬化 靜止期肝硬化靜止期肝硬化 活動期肝硬化活動期肝硬化 慢性慢性HBVHBV感染有哪些表現(xiàn)形式？感染有哪些表現(xiàn)形式？ o 肝衰竭肝衰竭 n 急性肝衰竭急性肝衰竭 n 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 n 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 n

11、 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 17 o 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 n 90%90%95%95%與慢性病毒性肝炎有關(guān)與慢性病毒性肝炎有關(guān) n 在在HBVHBV感染的任何階段均可發(fā)生感染的任何階段均可發(fā)生 n 是病毒本身以及肝損害兩方面累積的結(jié)果是病毒本身以及肝損害兩方面累積的結(jié)果 n 目前已經(jīng)有接近治愈的可能目前已經(jīng)有接近治愈的可能 慢性慢性HBVHBV感染有哪些表現(xiàn)形式？感染有哪些表現(xiàn)形式？ 18 乙型肝炎病毒是乙型肝炎病毒是DNADNA病毒，病毒， 3200bp3200bp大小，只有寄生在大小，只有寄生在 肝細胞中才能繁殖肝細胞中才能繁殖 病毒的蛋白質(zhì)成分和核酸成病毒的蛋白質(zhì)成分和核酸成 分有

12、預防和診斷意義分有預防和診斷意義 慢乙肝有關(guān)名詞解釋慢乙肝有關(guān)名詞解釋 19 HBsAgHBsAg抗抗-HBs-HBs（第一對）（第一對） HBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBe（第二對）（第二對） HBcAgHBcAg抗抗-HBc-HBc（半個對）（半個對） 兩對半兩對半 20 o “大三陽大三陽”： n HBsAg(+) HBsAg(+) n 抗抗HBs(-)HBs(-) n HBeAg(+)HBeAg(+) n 抗抗HBe(-)HBe(-) n 抗抗HBc(+)HBc(+) o “小三陽小三陽”： n HBsAg(+) HBsAg(+) n 抗抗HBs(-)HBs(-) n HBeAg

13、(-)HBeAg(-) n 抗抗HBe(+)HBe(+) n 抗抗HBc(+)HBc(+) “大三陽大三陽”和和“小三陽小三陽” 21 n 絕大多數(shù)醫(yī)院兩對半化驗單的絕大多數(shù)醫(yī)院兩對半化驗單的2 2陽性陽性 n 可能是急性乙肝恢復后可能是急性乙肝恢復后 n 可能是隱性感染恢復后可能是隱性感染恢復后 n 可能是注射疫苗的結(jié)果可能是注射疫苗的結(jié)果 n 可能是有效治療的結(jié)果可能是有效治療的結(jié)果 n 病毒一定是陰性的，不是現(xiàn)癥患者、沒有傳染性病毒一定是陰性的，不是現(xiàn)癥患者、沒有傳染性 n 終身免疫終身免疫 表面抗體（抗表面抗體（抗-HBs-HBs）陽性）陽性 22 o HBV DNAHBV DNA是病

14、毒的基因，基因在病毒一定在是病毒的基因，基因在病毒一定在 o 病毒病毒DNADNA的量代表病毒量的量代表病毒量 o 定量檢查結(jié)果用定量檢查結(jié)果用“次方次方拷貝拷貝/ /毫升毫升”，或，或“次次 方方IUIU/ /毫升毫升”表示表示 o 量的高低與病情不呈比例，但長期存在與預后有關(guān)量的高低與病情不呈比例，但長期存在與預后有關(guān) o HBV DNAHBV DNA的有無或多少決定是否有傳染性的有無或多少決定是否有傳染性 o 抗病毒治療首先追求的目標就是要使抗病毒治療首先追求的目標就是要使DNA“DNA“轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰” o “低于最低檢測限低于最低檢測限”是正規(guī)的表達法是正規(guī)的表達法 o 病毒耐藥就是指首先

15、發(fā)生在基因上的耐藥病毒耐藥就是指首先發(fā)生在基因上的耐藥 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA（HBV DNAHBV DNA） 23 o 壞消息和好消息，好消息和壞消息壞消息和好消息，好消息和壞消息 o 您要知道慢性乙型肝炎的一些常識您要知道慢性乙型肝炎的一些常識 o 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 長期監(jiān)測和管理是維持療效的保證長期監(jiān)測和管理是維持療效的保證 講解內(nèi)容講解內(nèi)容 24 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？ o 目前有哪些抗病毒藥物？特性如何？目前有哪些抗病毒

16、藥物？特性如何？ o 如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？ o 哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？ 25 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？ o 目前有哪些抗病毒藥物？特性如何？目前有哪些抗病毒藥物？特性如何？ o 如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？ o 哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？ 26 臺灣的臺灣的REVEALREVEAL研究給我們很大啟發(fā)研究給我們很大啟發(fā) o 乙肝病

17、毒長期和大量存在容易發(fā)展為肝硬化乙肝病毒長期和大量存在容易發(fā)展為肝硬化 o 乙肝病毒長期和大量存在容易發(fā)展為肝癌乙肝病毒長期和大量存在容易發(fā)展為肝癌 o 抑制病毒復制有可能防治肝硬化和肝癌抑制病毒復制有可能防治肝硬化和肝癌 27 隨訪年數(shù)隨訪年數(shù) 肝硬化累計發(fā)生率肝硬化累計發(fā)生率 (病人比例病人比例%) 基線基線 HBV DNA水平水平, copies/mL 趨勢時序檢驗 p0.001 1 106 (n=602) 105106 (n=333) 104105 (n=628) 300104 (n=1,150) 300 (n=869) 20 10 012345678910111213 0 40 30

18、 4.5% 5.9% 9.8% 23.5% 36.2% 肝硬化累計發(fā)生率肝硬化累計發(fā)生率 所有研究對象所有研究對象 (n=3,582) 初始病毒含量與肝硬化發(fā)病率相關(guān)初始病毒含量與肝硬化發(fā)病率相關(guān) REVEAL 28 1414 1212 1010 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313 隨訪年數(shù)隨訪年數(shù) 基線基線HBV DNA水平水平 (copies/ml) ) 106 105106 104105 300104 300 N = 3653 14.89% 12.17% 3.57% 1.37% 1.30%

19、HCC累計發(fā)生率累計發(fā)生率 (%) 初始病毒含量與肝癌的發(fā)生率有關(guān)初始病毒含量與肝癌的發(fā)生率有關(guān) REVEAL 29 出現(xiàn)疾病進展出現(xiàn)疾病進展 的比例的比例 疾病進展的時間疾病進展的時間 ( (月月) ) 安慰劑安慰劑 (n=215)ITT 人群人群 拉米夫定拉米夫定 (n=436)p=0.001 拉米夫定拉米夫定 安慰劑安慰劑 P=0.001 21% 9% 拉米夫定拉米夫定 長期抗病毒干預治療的效果得到驗證長期抗病毒干預治療的效果得到驗證 肝硬化減輕肝硬化減輕 30 拉米夫定拉米夫定 P=0.023 出現(xiàn)疾病進展出現(xiàn)疾病進展 的比例的比例 疾病進展的時間疾病進展的時間 ( (月月) ) 安慰

20、劑安慰劑 安慰劑安慰劑 (n=215)ITT 人群人群 拉米夫定拉米夫定 (n=436)p=0.001 10% 4% 肝硬化減輕（肝硬化減輕（Child-PughChild-Pugh評分）評分） 拉米夫定拉米夫定 31 安慰劑安慰劑 (n=215) 拉米夫定拉米夫定 (n=436) 診斷診斷HCCHCC的比例的比例 診斷時間（月）診斷時間（月） 拉米夫定拉米夫定 安慰劑安慰劑 P=0.047 拉米夫定拉米夫定 安慰劑安慰劑 5% 減少原發(fā)性肝癌的減少原發(fā)性肝癌的發(fā)生發(fā)生 拉米夫定拉米夫定 32 Histologic improvement* 73 96 Proportion of patien

21、ts (%) 0 20 40 60 80 100 48 WeeksLong-term 41/5655/57 Improvement in Ishak fibrosis score ( 1-point decrease) 32 88 0 20 40 60 80 100 48 WeeksLong-term 18/5 6 50/57 Proportion of patients (%) 100% patients achieved HBV DNA 300 copies/mL at the time of long-term biopsy 恩替卡韋恩替卡韋 改善肝臟的組織學改善肝臟的組織學 33 Is

22、hak fibrosis score 1 2 3 4 5 6 Missing 0 88% of patients in the long-term histology cohort who received continuous ETV achieved improvements in Ishak Fibrosis Score Patients (n) 0 10 20 30 40 50 60 BaselineWeek 48Long-term 長期治療后肝纖維化明顯減輕長期治療后肝纖維化明顯減輕 恩替卡韋恩替卡韋 34 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 抗病毒治療

23、的必要性有哪些？為什么？抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？ o 目前有哪些抗病毒藥物？特性如何？目前有哪些抗病毒藥物？特性如何？ o 如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？ o 哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？ 35 o 干擾素干擾素 n 普通干擾素普通干擾素 n 長效干擾素（聚乙二醇干擾素）長效干擾素（聚乙二醇干擾素） o 派羅欣派羅欣 o 佩樂能佩樂能 o 核苷類藥物核苷類藥物 n 拉米夫定拉米夫定 n 阿德福韋阿德福韋 n 恩替卡韋恩替卡韋 n 替比夫定替比夫定 n 替諾福韋替諾福韋 我們已經(jīng)擁有哪些抗病毒藥物？我們已經(jīng)擁有哪些抗

24、病毒藥物？ 36 抗病毒藥物選擇抗病毒藥物選擇干擾素還是核苷類藥物？干擾素還是核苷類藥物？ 干擾素干擾素 o 有限療程有限療程 o 表面抗原清除率高表面抗原清除率高 o 兼有抗纖維化和抗癌作用兼有抗纖維化和抗癌作用 o 無耐藥性無耐藥性 o 需肌肉注射需肌肉注射 o 副作用明顯且重副作用明顯且重 o 抑制病毒復制能力弱抑制病毒復制能力弱 o 適應(yīng)人群小適應(yīng)人群小 o 不可用于失代償期肝硬化不可用于失代償期肝硬化 o 價格較高價格較高 核苷類核苷類 p 口服給藥，方便易行口服給藥，方便易行 p 副作用小且輕副作用小且輕 p 抑制病毒能力強抑制病毒能力強 p 價格相對便宜價格相對便宜 p 治療期限

25、不能確定治療期限不能確定 p 耐藥及其處理困難耐藥及其處理困難 p 不能徹底清除病毒不能徹底清除病毒 p 孕婦和胎兒安全問題不確孕婦和胎兒安全問題不確 定定 37 正面觀：正面觀： 抗乙肝病毒核苷類藥物抗乙肝病毒核苷類藥物“元元 老老”，功不可沒，功不可沒 迄今沒有發(fā)現(xiàn)嚴重不良反迄今沒有發(fā)現(xiàn)嚴重不良反 應(yīng)，安全性好應(yīng)，安全性好 價格最便宜價格最便宜 抑制病毒復制較快、較強抑制病毒復制較快、較強 臨床研究資料最翔實和豐富臨床研究資料最翔實和豐富 反面觀：反面觀： 耐藥發(fā)生率很高（最高），耐藥發(fā)生率很高（最高）， 不能作為抗病毒一線藥物不能作為抗病毒一線藥物 是否誘導耐藥有待證實是否誘導耐藥有待證

26、實 抑制病毒復制能力一般抑制病毒復制能力一般 有報告晚期肝病患者有報告晚期肝病患者停藥后停藥后 反彈，加重病情反彈，加重病情 拉米夫定拉米夫定 38 正面觀：正面觀： 耐藥發(fā)生率較低耐藥發(fā)生率較低 國內(nèi)唯一的國內(nèi)唯一的“挽救挽救”治療藥治療藥 物，可用于現(xiàn)有三種藥物耐物，可用于現(xiàn)有三種藥物耐 藥突變后的聯(lián)合治療藥突變后的聯(lián)合治療 價格便宜價格便宜 國產(chǎn)化率最高國產(chǎn)化率最高 反面觀：反面觀： 單用抗病毒效果較差單用抗病毒效果較差 原發(fā)應(yīng)答不佳比例最高原發(fā)應(yīng)答不佳比例最高 輕度腎損害作用明確輕度腎損害作用明確 降低血磷降低血磷 阿德福韋酯阿德福韋酯 39 正面觀：正面觀： 抑制病毒復制的能力較強抑

27、制病毒復制的能力較強 耐藥發(fā)生率居中耐藥發(fā)生率居中 一年研究結(jié)果顯示有高于其一年研究結(jié)果顯示有高于其 他核苷類藥物的他核苷類藥物的E E抗原血清轉(zhuǎn)抗原血清轉(zhuǎn) 換率換率 唯一唯一FDAFDA批準的妊娠批準的妊娠B B級藥級藥 物，國內(nèi)研究證明孕婦全程物，國內(nèi)研究證明孕婦全程 服藥是安全的服藥是安全的 反面觀：反面觀： 療效居中、耐藥發(fā)生率居療效居中、耐藥發(fā)生率居 中、售價居中中、售價居中 骨骼肌損害最多見，是嚴重骨骼肌損害最多見，是嚴重 的不良反應(yīng)，可致癱瘓，但的不良反應(yīng)，可致癱瘓，但 換藥或停藥后可恢復換藥或停藥后可恢復 替比夫定替比夫定 40 正面觀：正面觀： 抑制病毒復制的能力很強抑制病毒

28、復制的能力很強 高基因屏障，高基因屏障，耐藥發(fā)生率最耐藥發(fā)生率最 低低 歐美指南推薦為一線抗病毒歐美指南推薦為一線抗病毒 藥物藥物 具有改善肝組織學的資料具有改善肝組織學的資料 無嚴重不良反應(yīng)無嚴重不良反應(yīng) 反面觀：反面觀： 3 3期臨床試驗的耐藥數(shù)據(jù)有一期臨床試驗的耐藥數(shù)據(jù)有一 定缺陷定缺陷 動物實驗動物實驗3030倍使用劑量可致倍使用劑量可致 小鼠肺腺瘤小鼠肺腺瘤 恩替卡韋恩替卡韋 41 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？ o 目前有哪些抗病毒藥物？特性如何？目前有哪些抗病毒藥物？特性如何？

29、 o 如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？ o 哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？ 42 您如何選藥？您如何選藥？ o 您可能根本不懂您可能根本不懂不主動選不主動選 o 您可能沒有機會選您可能沒有機會選醫(yī)生不讓您選醫(yī)生不讓您選 o 您可能被治得很尷尬您可能被治得很尷尬沒信心選沒信心選 o 您可能了解到過多信息您可能了解到過多信息沒法選沒法選 o 避免按價選避免按價選 o 避免隨意選避免隨意選 o 避免僥幸選避免僥幸選 o 避免猶豫選避免猶豫選 43 我們?nèi)绾芜x藥？我們?nèi)绾芜x藥？ o 根據(jù)各種指南根據(jù)各種指南規(guī)范選藥規(guī)范選藥 o 參照權(quán)威

30、報告參照權(quán)威報告試驗選藥試驗選藥 o 根據(jù)個人實踐根據(jù)個人實踐經(jīng)驗選藥經(jīng)驗選藥 o 綜合病人情況綜合病人情況專家選藥專家選藥 44 歐美指南怎么說？歐美指南怎么說？ o 2009 AASLD 2009 AASLD 指南（美國指南）指南（美國指南） n由于長期使用中的高耐藥發(fā)生率，不主張優(yōu)先考慮拉米夫定和替比夫由于長期使用中的高耐藥發(fā)生率，不主張優(yōu)先考慮拉米夫定和替比夫 定，除非打算短期使用定，除非打算短期使用 n推薦將推薦將聚乙二醇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋聚乙二醇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋作為一線抗病毒藥物作為一線抗病毒藥物 o 2009 EASL2009 EASL指南（歐洲指南）指南（歐洲

31、指南） n恩替卡韋和替諾福韋恩替卡韋和替諾福韋由于其是強效病毒抑制劑，且對耐藥突變具有高由于其是強效病毒抑制劑，且對耐藥突變具有高 基因屏障，因此可以用于一線抗病毒單藥治療方案基因屏障，因此可以用于一線抗病毒單藥治療方案 nADVADV更貴，抗病毒效果差，耐藥率高；更貴，抗病毒效果差，耐藥率高；LdTLdT強效抑制病毒，但是低耐強效抑制病毒，但是低耐 藥基因屏障，耐藥發(fā)生率高；藥基因屏障，耐藥發(fā)生率高；LAMLAM價廉，但是單藥治療有很高的耐價廉，但是單藥治療有很高的耐 藥發(fā)生率藥發(fā)生率 45 最新亞太指南怎么說？最新亞太指南怎么說？ o初治患者可選擇：初治患者可選擇： n 干擾素：干擾素：I

32、FNIFN (IB)(IB)、Peg IFN (IA)Peg IFN (IA) n 核苷類藥物：核苷類藥物： ETV (IA)ETV (IA)、TDF (IA)TDF (IA)、ADV (IB)ADV (IB)、 LdT(IB) LdT(IB) 或或 LAM (IB)LAM (IB) n 胸腺肽胸腺肽- (IB) - (IB) 也可以使用也可以使用 oETVETV和和TDFTDF為優(yōu)選的核苷類藥物為優(yōu)選的核苷類藥物 46 （六）核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療（六）核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療 2.2.謹慎選擇核苷（酸）類藥物：如條件允許，開始謹慎選擇核苷（酸）類藥物：如條件允許，開始 治

33、療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物。治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物。 對于干擾素的治療問題有詳細描述，然而沒有提及對于干擾素的治療問題有詳細描述，然而沒有提及 首選，但這不代表不應(yīng)該首選首選，但這不代表不應(yīng)該首選 中國中國20102010版指南怎么說？版指南怎么說？ 47 病人的個體差異是最重要的依據(jù)病人的個體差異是最重要的依據(jù) o 個體化治療體現(xiàn)的是個體的方方面面?zhèn)€體化治療體現(xiàn)的是個體的方方面面 n年齡（病程）、性別（女性優(yōu)勢）、病期年齡（病程）、性別（女性優(yōu)勢）、病期 n病情：轉(zhuǎn)氨酶水平、病毒含量、是否有肝硬化、是否失代償病情：轉(zhuǎn)氨酶水平、病毒含量、是否有肝硬化、是否

34、失代償 n家族情況：肝硬化、肝癌、肝衰竭家族情況：肝硬化、肝癌、肝衰竭 n是否合并全身疾病，何種疾病是否合并全身疾病，何種疾病 n是否合并其他肝病，何種肝病是否合并其他肝病，何種肝病 n是否考慮和何時考慮婚、育是否考慮和何時考慮婚、育 n初治還是復治初治還是復治 n經(jīng)濟承受能力經(jīng)濟承受能力 n 48 -10 -8 -6 -4 HBV DNA Log 1010降幅降幅 Copies/ml -2 HBeAg陽性 HBeAg陰性 -3.9 -4.7 -5.2 -5.0 -3.5 -5.5 -6.4 -6.9 用病毒用病毒DNADNA下降幅度來評價藥物效果下降幅度來評價藥物效果 49 HBeAg 血清

35、轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到檢測不到ALT正常正常 PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 30% 22% 12% 22%26%21% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 25% 39% 21% 67% 60% 74% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 39% 66% 48% 68% 77% 69% 綜合指標評價藥物效果（綜合指標評價藥物效果（“大三陽大三陽”） 50 HBV DNA檢測不到檢測不到ALT正常正常 PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 63% 72% 51% 90% 88% 92% PEG-IF

36、N LAM ADV ETV LdT TDF 38% 74% 72% 78% 74%77% 綜合指標評價藥物效果（綜合指標評價藥物效果（“小三陽小三陽”） 51 LAM ETV LdT ADV TDF 第第3年年 1.2% 55% 11% 第第4年年 1.2% 71% 18% 第第2年年 1% 0% 46% 3% 25% 第第1年年 1% 0% 23% 0% 5% 第第5年年 80% 29% 1.2% 第第6年年 1.2% 用耐藥發(fā)生率來評價藥物效果用耐藥發(fā)生率來評價藥物效果 52 給您給您6個個“要要”和和6個個“不要不要”的建議：的建議： o 要在合適的時機抗病毒，不要太早也不要太晚要在合適

37、的時機抗病毒，不要太早也不要太晚 o 要選擇抗病毒能力強和耐藥率低的藥物，不要過多考慮要選擇抗病毒能力強和耐藥率低的藥物，不要過多考慮 價格因素價格因素 o 要有長期治療的思想準備，不要急于停藥要有長期治療的思想準備，不要急于停藥 o 要積極監(jiān)測和觀察，不要用藥后就萬事大吉要積極監(jiān)測和觀察，不要用藥后就萬事大吉 o 要重視和藐視相結(jié)合，不要走極端要重視和藐視相結(jié)合，不要走極端 o 要在正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)治療，不要聽信不實廣告宣傳要在正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)治療，不要聽信不實廣告宣傳 53 要避免陷入要避免陷入8個誤區(qū)：個誤區(qū)： o 越早用藥越好越早用藥越好 o 等有錢了再治療，等有錢了再用好藥等有錢了再

38、治療，等有錢了再用好藥 o 先用弱效的藥物，好藥備著將來（耐藥后）用先用弱效的藥物，好藥備著將來（耐藥后）用 o 初始聯(lián)合用藥一定比單個藥的效果好初始聯(lián)合用藥一定比單個藥的效果好 o 藥物價錢越貴越好藥物價錢越貴越好 o 無效了加量，有效了減量，無效了加量，有效了減量， o “肝功能肝功能”正常了就不要繼續(xù)用藥正常了就不要繼續(xù)用藥 o 病毒病毒“轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰”了就不要繼續(xù)用藥了就不要繼續(xù)用藥 54 抗病毒很重要，合理用藥更為重要抗病毒很重要，合理用藥更為重要 o 抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？抗病毒治療的必要性有哪些？為什么？ o 目前有哪些抗病毒藥物？特性如何？目前有哪些抗病毒藥物？特性如何

39、？ o 如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？如何選擇抗病毒藥物？依據(jù)什么？ o 哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？哪些情況是您不愿意接受的？怎么辦？ 55 您不愿接受的情況可能有：您不愿接受的情況可能有： o 沒有效果沒有效果 o 起效不快起效不快 o 用藥不方便用藥不方便 o 用藥時間太長用藥時間太長 o 副作用太多、太大副作用太多、太大 o 藥價太貴藥價太貴 o 耐藥率太高耐藥率太高 56 您不愿意正視的事實：您不愿意正視的事實： o 治療越晚，問題越多，但可能又沒法早治療治療越晚，問題越多，但可能又沒法早治療 o 藥物起效慢、降病毒速度慢，停藥的可能性越小藥物起效慢、降病毒速度慢，停藥的可能性

40、越小 o 發(fā)生耐藥者停藥后復發(fā)的可能性更大發(fā)生耐藥者停藥后復發(fā)的可能性更大 o 副作用難以絕對避免，必須檢測和謹慎選藥副作用難以絕對避免，必須檢測和謹慎選藥 o 多藥耐藥的病例越來越多，很難處理多藥耐藥的病例越來越多，很難處理 o 可以買汽車，但要把錢先用在治療乙肝上可以買汽車，但要把錢先用在治療乙肝上 o 社會有歧視，必須共同努力以改變現(xiàn)狀。您得足夠強大社會有歧視，必須共同努力以改變現(xiàn)狀。您得足夠強大 57 我們關(guān)注的可能更深刻：我們關(guān)注的可能更深刻： o 我們對一般藥物的關(guān)注點我們對一般藥物的關(guān)注點 n 效果效果 n 安全性安全性 o 我們對抗乙肝病毒藥物的關(guān)注點：我們對抗乙肝病毒藥物的關(guān)

41、注點： n 效果與病情效果與病情 n 副反應(yīng)與處理難度副反應(yīng)與處理難度 n 性價比（藥物經(jīng)濟學）性價比（藥物經(jīng)濟學） n 耐藥率和處理難度耐藥率和處理難度 58 建議您考慮以下幾點：建議您考慮以下幾點： o 初治選藥一定要慎重初治選藥一定要慎重 n良好的開端，成功的一半（？可能不止）良好的開端，成功的一半（？可能不止） o 要學會算賬要學會算賬 n今天多花錢，明天少花錢或不花錢今天多花錢，明天少花錢或不花錢 o 要學會要學會“算命算命” n藥物可以終止疾病進展，生命就成為自然藥物可以終止疾病進展，生命就成為自然 n生命的質(zhì)量比生命的時間可能同等重要生命的質(zhì)量比生命的時間可能同等重要 o 正確對

42、待孕育正確對待孕育 n不要試圖由醫(yī)生和未來的孩子為您承擔風險不要試圖由醫(yī)生和未來的孩子為您承擔風險 59 上海市某醫(yī)院治療慢乙肝相關(guān)疾病每年上海市某醫(yī)院治療慢乙肝相關(guān)疾病每年 直接醫(yī)療費用（粗估）直接醫(yī)療費用（粗估） o 慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎： 2-62-6萬元萬元 o 肝硬化失代償（每年肝硬化失代償（每年2-32-3次住院）：次住院）： 8-108-10萬元萬元 o 慢性肝衰竭：慢性肝衰竭： 10-1510-15萬元萬元 o 原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌： n手術(shù)切除：手術(shù)切除： 3 3萬元左右萬元左右 n介入治療一次：介入治療一次： 1 1萬元左右萬元左右 n肝移植術(shù)（第一年）：肝移植術(shù)（第一年）： 3535萬元左右萬元左右 n肝移植術(shù)（術(shù)后五年）：肝移