安全生產(chǎn)許可證表

1、受理編號：申請編號： 申請時間： 受理時間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：填報(bào)日期： 年 月 日申請類別： 首次申請 延期申請 中華人民共和國建設(shè)部制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請或者申請延期安全 生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī) 打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證 機(jī)關(guān)填寫， 本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。 表中“證書有效 期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間。 企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填 寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o” 。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律

2、使用 A4 型紙。六、本表所需附件材料請按第七項(xiàng)所列目錄順序用 A4 型紙單獨(dú)裝訂成冊；企業(yè)在申請時，需要交驗(yàn)附件材料中涉 及的所有證件、憑證原件。七、本表可在建設(shè)部網(wǎng)站( )或建筑安 全生產(chǎn)監(jiān)督管理信息系統(tǒng) () 下載后用 A4 型紙 打印。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭 重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表及附件材料 的全部內(nèi)容是真實(shí)的， 無任何隱瞞和欺騙行為。 本企業(yè)此次申請建筑施工企 業(yè)安全生產(chǎn)許可證， 如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為， 本企 業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的 處罰。企業(yè)法人代表：（簽

3、名 ）（企業(yè)公章）年月日、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)（已辦理資質(zhì)的填 寫）資質(zhì)證書編號、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況安全生產(chǎn)考核合格情況序號姓名級別專業(yè)發(fā)證單位發(fā)證時間證

4、書編號證書有效期四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格情況序號姓名專業(yè)發(fā)證單位 發(fā)證時間證書編號證書有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員五、特種作業(yè)人員簡況特種作業(yè)操作資格證書序號姓名工種發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號 證書有效期各省轄市建設(shè)行政主管部門（或有關(guān)專業(yè)廳局）審核意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日六、安全生產(chǎn)許可證審批情況安全生產(chǎn)許可 證頒發(fā)管理機(jī) 關(guān)審批意見負(fù)責(zé)人簽字： （公章）年月日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱單位地址經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號證書有效期年 月 日至 年 月 日許可范圍建筑施工七、附件材料目錄（一）各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及 文件，操作規(guī)程目錄；（二）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（三）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件；（四）主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人 員安全生產(chǎn)考核合格名單及證書（復(fù)印件） ；（五）本企業(yè)特種作業(yè)人員名單及操作資格證書（復(fù)印 件）；（六）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材 料；（七）從業(yè)人員參加工傷保險以及施工現(xiàn)場從事危險作 業(yè)人員參加意外傷害保險有關(guān)證明；（八）施工起重機(jī)械設(shè)備檢測合格