三基培訓(xùn)資料(20201031165721

1、2016年“三基”操作培訓(xùn)計劃及考核內(nèi)容培訓(xùn) 對象培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容考核總分培訓(xùn)老師培訓(xùn)地點一月院前創(chuàng)傷急救100分二月一般情況、頭頸部檢查100分三月一般情況及前側(cè)胸肺部檢查100分四月頭部及心臟檢查100分五月腹部體格檢查100分六月一般情況及背部檢查100分七月心肺復(fù)蘇術(shù)100分八月?lián)Q藥100分九月穿、脫隔離衣100分十月腹腔穿刺術(shù)100分十一月胸膜腔穿刺術(shù)100分十二月腰椎穿刺術(shù)100分院前創(chuàng)傷急救培訓(xùn)顱腦損傷的院前急救1. 頭皮損傷 裂傷-迅速包扎傷口-加壓包扎止血 血腫早期冷敷、加壓包扎、24 h后改熱敷（血腫較大，穿刺抽血、加壓包扎） 頭皮撕脫傷- （大量出血、劇烈疼痛-休克）止血

2、（加壓包扎）、止痛、抗休克，保存撕脫頭皮2腦損傷與顱骨骨折病人平臥解開領(lǐng)扣、褲帶-利于呼吸 腦積液漏：體位：抬高頭部15-30cm清除耳、鼻液體防阻塞避免：填塞沖洗.滴藥咳嗽噴嚏用力排便禁腰穿一以防顱內(nèi)感染 昏迷傷員頸后仰，頭偏向一側(cè)，以防窒息 無昏迷-也應(yīng)禁食禁水 觀察：意識瞳孔生命體征癱瘓 補(bǔ)液：液量1500-2000ml ，速度15-20滴/分（尿量600ml ）迅速轉(zhuǎn)送頸部損傷1. 頸部大血管出血一無菌紗布填塞止血，然后將健側(cè)的上肢上舉過頭做為支架，施行單側(cè)加壓包扎法。（勿環(huán)形包扎）2保持呼吸道通暢（消除呼吸道血塊）胸部損傷1. 胸部挫傷：注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷2. 胸部裂傷：

3、立即包扎3. 肋骨骨折：單根骨折一多頭帶/寬膠布（呼氣之末）多根多處一胸廓塌陷一反常呼吸，厚棉墊/布料包扎（多頭帶/其他）4. 氣胸：適當(dāng)墊高上半身一利于呼吸閉合性（有癥狀）一胸壁傷口 一包扎閉合一排氣（鎖骨中線第2肋間穿刺排氣）開放性一包扎變?yōu)殚]合性一排氣（凡士林/敷料封蓋傷口）張力性一胸壁傷口 一包扎閉合一排氣胸內(nèi)裂傷一連續(xù)排氣5. 血胸：防治休克腹部損傷1保持安靜，避免不必要搬動2. 禁食、禁水（疑有臟器損傷）3. 平臥位4. 傷口包扎5. 腸外露：少量一鹽水紗布一碗覆蓋一包扎/大量一放回腹腔6. 防治休克一補(bǔ)液、止痛（診斷未明禁用中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥）骨折的現(xiàn)場搶救一、局部表現(xiàn)1. 骨折的專

4、有體征：畸形/反?；顒?骨擦音/骨擦感2 般癥狀： 疼痛壓痛/腫脹瘀斑/功能障礙二、現(xiàn)場急救1、初步簡單檢查-搶救生命除有生命危險，如面臨爆炸、起火、有毒氣體、淹溺等，均應(yīng)就地?fù)尵取３鲅?止血/休克-抗休克/昏迷- 保證呼吸道通暢腫脹明顯-剪開袖子/褲筒/疑有骨折-都應(yīng)按骨折處理2、傷口包扎（繃帶.三角巾.毛巾.頭巾.手帕.衣服.領(lǐng)帶等）目的：保護(hù)傷口-減少傷口感染和再損傷/止血、減輕腫脹要求：快 準(zhǔn) 輕 牢包扎注意事項：簡單清創(chuàng)-蓋敷料-包扎/?勿觸傷口 -以免加重疼痛、出血、污染?松緊適宜-過緊影響血運，過松易致敷料脫落或移動/?保持舒適、保護(hù)皮膚-皮膚皺褶 （如腋下腹股溝等）/骨隆突處用

5、棉墊/紗布保護(hù)?功能位置：由遠(yuǎn)心端向近心端包扎，以助靜脈血液的回流？忌在傷口上、骨隆突處打結(jié)， 應(yīng)在肢體外側(cè)面3 .妥善固定四肢骨折均應(yīng)固定（脊椎、骨盆骨折相對固定）目的：防止對血管、神經(jīng)、臟器的損傷、減輕疼痛、預(yù)防休克 /扶托肢體、舒適安全， 便于運送方法：超過骨折端上下關(guān)節(jié)/木質(zhì)/金屬夾板、可塑性/充氣式夾板/緊急-就地取材， 如樹枝、木棍等/紗布/毛巾、衣物、繃帶和三角巾等 /將上肢與胸壁、下肢與對側(cè)健肢固 定在一起固定注意事項：不要盲目復(fù)位，以免加重?fù)p傷；外露傷口骨折斷端-禁止送回傷口內(nèi)； 松緊適宜-不影響血運，又能固定為度；指（趾）外露-便以觀察血液循環(huán)；功能位置；夾板不可與皮膚直接

6、接觸；在夾板兩端、骨骼突起部、懸空部位應(yīng)加襯墊，夾板長度與寬度，要與骨折肢體相適合；避免不必要的搬動與強(qiáng)性活動骨折臨時固定法：1. 鎖骨骨折：用毛巾/敷料墊于兩腋前上方，將三角巾折疊 /成帶狀，兩端分別繞兩肩 呈“8”字形，拉緊三/角巾的兩頭在背后打結(jié)，盡量使兩肩后張。/如僅一側(cè)鎖骨骨折， 用三角巾把患側(cè)手臂懸兜/在胸前，限制上肢活動即可。2. 肱骨骨折:用長、短兩塊夾板，長夾板放于上臂的后外側(cè)，短夾板置于前內(nèi)側(cè)，在骨折 部位上下兩端固定。將肘關(guān)節(jié)屈曲90。，使前臂呈中立位，再用三角巾將上肢懸吊，固定于 胸前。3. 前臂骨折：協(xié)助患者屈肘90。，拇指向上。取兩塊合適的夾板，其長度超過肘關(guān)節(jié)至腕

7、 關(guān)節(jié)的長度，分別置于前臂的內(nèi)、外側(cè)，然后用繃帶于兩端固定牢、三角巾將前臂懸吊于胸 前，呈功能位。4.大腿骨折：取一長夾板放在傷腿的外側(cè)，長度自足跟至腰部或腋窩部，另用一夾板置于傷腿內(nèi)側(cè)，長度自足跟至大腿根部，然后用繃帶或三角巾分段將夾板固定。5.小腿骨折：取長短相等的夾板（從足跟至大腿）兩塊，分別放在傷腿的內(nèi)、外側(cè)，然后用 繃帶分段扎牢。？緊急情況下無夾板時，可將傷員兩下肢并緊，兩腳對齊，然后將健側(cè)肢 體與傷肢分段繃扎固定一起，注意在關(guān)節(jié)和兩小腿之間的空隙處墊以紗布或其他軟織物以 防包扎后骨折部彎曲。6.脊柱骨折：仰臥/俯臥于硬板/硬質(zhì)擔(dān)架上，腰不能彎曲；必要時，可用繃帶將傷員固定于木板上7

8、.骨盆損傷：用三角巾或大塊布料將骨盆作環(huán)形包扎，仰臥于硬板或硬質(zhì)擔(dān)架上，膝下加墊使之微屈踝關(guān)節(jié)扭傷五項原則一簡稱為PR.C.E:1.保護(hù)(Protection)；休息(Rest) 減少疼痛、出血、腫脹并防止傷勢惡化；3.冰敷(leing)20-30分鐘/3-4小時(可以緩解腫脹)48h后改為熱敷；4.壓迫(Compression);在關(guān)節(jié)周圍包一層厚棉花，外用繃帶/彈性繃帶包扎，可減輕腫脹5.抬高(Elevatio n)(利于靜脈回流)傷口的現(xiàn)場處理*傷口暴露一重度損傷：剪、撕一般損傷：單側(cè) 健一傷兩側(cè) 輕重*傷口包扎一保護(hù)傷口 . 止血.固定敷料*注意事項 一勿用污染物品接觸傷口、禁用碘酊涂

9、擦傷口、禁用非消毒水沖傷口、鋼筋、木棍不可拔出傷口斷肢(指)的現(xiàn)場處理1 斷肢處理：勿強(qiáng)行拉出、停機(jī)拆開取出，冷藏保護(hù)。2 .創(chuàng)面處理：包扎、止血、固定(不完全)3 .迅速送院 一力爭6 h內(nèi)再植*手足36h內(nèi),指(趾)可適當(dāng)延長。高位斷肢常溫下 6 h不宜再植。現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)（一）適應(yīng)證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦 疝、腦干損傷引起）。（二）禁忌證1. 胸壁開放性損傷。2. 肋骨骨折。3. 胸廓畸形或心臟壓塞。4. 凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（三）操作方法心肺復(fù)蘇（CPR）是一個連貫、系統(tǒng)的急

10、救技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行。 現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下：1. 判斷環(huán)境是否安全。2. 證實 迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反應(yīng)。確定病人意識喪 失后應(yīng)立即進(jìn)行搶救。3. 體位 仰臥在堅固的平（地）面上。如果患者面朝下時，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、 肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上 肢放置身體兩側(cè)。4. 暢通呼吸道 清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應(yīng)取出。采用仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向 后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊

11、閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。5. 人工呼吸 一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒) 。方法:在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行；用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的 鼻翼下端;術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包??；緩慢吹氣， 每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏；一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫 離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使病人 的口張開，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)

12、，并有氣流 從病人口內(nèi)排出；吹氣頻率:1012次/分，但應(yīng)與心臟按壓成15 : 2比例。吹氣時應(yīng)停止 胸外按壓;吹氣量:一般正常人的潮氣量10ml/kg，約700- 1000ml 。6. 胸外心臟按壓 在人工呼吸的同時，進(jìn)行人工心臟按壓。(1 )按壓部位胸骨下1/2處(2 )按壓方法 近側(cè)放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡 后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手 指脫離胸壁；搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關(guān)節(jié)為支點，利用上 半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm (513歲3cm，嬰幼兒2cm )

13、；按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等。按壓至最低 點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力 ；按壓頻率：100次/分。小兒90 100次/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均為15 : 2，但氣管插管成功者仍可用5: 1。(3)按壓有效的主要指標(biāo)：按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓8.0kPa (60mmHg )；患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅：擴(kuò)大的瞳孔再度縮小；出現(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加（4）在胸外按壓的同

14、時要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺 復(fù)蘇，按壓停歇時間一般不要超過 10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。7. 重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行心 肺復(fù)蘇術(shù)。（四）注意事項1. 四早生存鏈（早啟動急救系統(tǒng)，早 CPR,早除顫，早高級生命支持）2. 在CPR進(jìn)行1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除顫指征，明白“四早”的關(guān)鍵環(huán) 節(jié)是造除顫3. 盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復(fù)蘇藥物。word范文傷口換藥（一）操作方法1先換無菌之清潔傷口，后換污染傷口；2. 用75%酒精棉球由傷口邊緣向外圍拭擦，避免將傷口外細(xì)菌帶入傷口內(nèi)；3. 用扭干的鹽水棉球吸

15、去傷口之滲液，輕柔祛除沉著的纖維素、壞死組織或線頭；4. 觀察傷口深淺、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有壞死組織存在，需應(yīng)用適當(dāng) 外用藥物；5. 傷口有引流物時，應(yīng)松動引流或拔除調(diào)換；6. 粘著于皮膚的膠布痕跡應(yīng)用松節(jié)油擦凈；7. 蓋好消毒敷料，用膠布固定，并加以軟繃帶包扎；8. 換下的敷料及膿血物應(yīng)放置在另一個專盛污物的容器內(nèi)；9. 取得病人合作，解除思想顧慮，換下及膿血污物避免給病人看見，以免產(chǎn)生不良影響;10. 換好敷料后，應(yīng)將傷口情況、分泌物性質(zhì)和多少等詳細(xì)記錄；11. 針對破傷風(fēng)、氣性壞疽、溶血性鏈球菌和綠膿桿菌感染的傷口，在換藥時應(yīng)穿隔離衣，器械應(yīng)嚴(yán)格隔離，對污染的敷料必須焚毀

16、，以免交叉感染。（二）注意事項1. 工作人員必須戴好口罩、帽子。2. 每次換藥前必須洗手。3. 取盛敷料之碗盤時，僅可托持，不允許手指接觸到碗邊盤口，或深入碗盤內(nèi)。4. 應(yīng)有兩把鑷子，一把專為清潔傷口，。另一把專為遞取碗盤內(nèi)之消毒敷料，兩者不能 交替使用，以免污染。5. 估計傷口大小和滲出多少，準(zhǔn)備足量的敷料和藥品。穿脫隔離衣一）目的1. 保護(hù)工作人員和病人；2. 避免相互間交叉感染；3. 避免無菌物品或無菌區(qū)域被污染。二）操作方法1. 穿隔離衣1 ）戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部即可）。2）手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝自己；將衣領(lǐng)兩端向外折齊，對齊肩縫，露出袖 子內(nèi)口。

17、3 ）右手衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)；右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手套入后露出。4）換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)；舉雙手將袖抖上，注意勿觸及面部。5）兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣向后將領(lǐng)扣扣好， 再扎好袖口（此時手已污染）， 松腰帶活結(jié)。6）將隔離衣一邊約在腰下5cm處漸向前拉，直到見邊緣，則捏住；同法捏住另一 側(cè)邊緣，注意手勿觸及衣內(nèi)面。然后雙手在背后將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，一手按住折疊 處，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面系好。這些步驟可用以下口訣概括；右提衣領(lǐng)穿左手，再伸右臂齊上抖；系好領(lǐng)扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。2. 脫隔離衣1 ）解開腰帶，在前面打一活結(jié)。2）解開兩袖口，

18、在肘部將部分袖子套塞入袖內(nèi)，便于消毒雙手。3 ）消毒清洗雙手后，解開領(lǐng)扣，右手伸入左手腕部套袖內(nèi)，拉下袖子過手；用遮蓋 著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側(cè)袖子拉下，雙手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。4）用左手自衣內(nèi)握住雙肩肩縫撤右手，再用右手握住衣領(lǐng)外面反折，脫出左手。5）左手握住領(lǐng)子，右手將隔離衣兩邊對齊（若掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外， 掛在污染區(qū)，則污染面朝外），掛在衣鉤上。不再穿的隔離衣脫下清潔面向外，卷好投入污 染袋中。上述步驟可用以下口訣概括：松開腰帶解袖口，套塞雙袖消毒手解開領(lǐng)扣退雙袖，對肩折領(lǐng)掛衣鉤。清潔隔離衣只使用一次時，穿隔離衣方法與一般方法相同，無特殊要求。脫隔離衣時應(yīng)使

19、清潔面朝外，衣領(lǐng)及衣邊卷至中央，棄衣后消毒雙手。（三）注意事項1. 保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，系領(lǐng)帶（或領(lǐng)扣）時勿使衣袖及袖帶觸及面部，衣領(lǐng)各工作帽等。隔離衣須全部覆蓋工作衣，有破洞或潮濕時，應(yīng)即更換。2. 穿隔離衣時避免接觸清潔物；穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行工作，不允許進(jìn)入 清潔區(qū)及走廊。3隔離衣應(yīng)每天更換一次。接觸不同病種病人時應(yīng)更換隔離衣。腹膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。2. 穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1. 患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2. 穿刺點選擇 通常選左

20、下腹臍與髂前上棘連線中、外 1/3交點，此處不易損傷腹壁 動脈;少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺 ：包裹性 分隔積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。3自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4. 術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以 45度斜刺入腹肌再垂直刺入 腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送驗。當(dāng)大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺

21、入皮膚，在皮下組織橫行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管 進(jìn)入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后 需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（三）注意事項1. 腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。2. 放液不宜過快過多，一次放液通常不超過 4000ml。3. 若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4. 術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高， 術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用

22、蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5. 放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6. 作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。（四）禁忌證1. 肝性腦病先兆 放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2. 結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3. 非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2. 腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3. 腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物 治療腦

23、膜白血病。（二）操作方法1. 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀 干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用 力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。2. 以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進(jìn)行。3. 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以 2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部 浸潤麻醉。4. 術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為46cm，兒童為24cm

24、），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5. 當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估 計壓力（正常為 70180mmH 2O或4050滴/min ）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè) 頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍 左右，解除壓迫后1020s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后 壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6. 撤除測壓管，收集腦脊液25ml，送驗常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7. 如作腦膜白血病治療，通常以 4ml生理鹽水稀釋

25、氨甲喋呤（MTX ） 10mg，加地塞 米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在 10min 內(nèi)注射完畢。8. 術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9. 術(shù)后去枕仰臥46h，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三）注意事項1. 嚴(yán)格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。2. 穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。避免引起顱3. 在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入, 內(nèi)壓過高或過低性頭痛。（四）禁忌證1顱內(nèi)壓升高患者。2. 休克、衰竭或瀕危病人。3. 部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。胸膜腔穿刺術(shù)（一）適

26、應(yīng)證常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。（二）操作方法1. 患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可 取45。仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。2. 穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第 78肋間，腋中線 第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合 X線胸透 或B超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3. 常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4. 用2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進(jìn)行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。5. 術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮

27、膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針鋒阻力突然消失時，表明已進(jìn)入胸膜腔，接上 50ml注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通或令助手 放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進(jìn)行注射器抽液， 抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。6抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片 刻，用膠布固定。（三）注意事項1嚴(yán)格無菌操作，避免胸膜腔感染。2. 進(jìn)針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。3抽液過程中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔，始終保持胸膜腔負(fù)壓。4抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性

28、咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象， 或有頭 暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液， 并進(jìn)行急救術(shù)。5. 一次抽液不可過多，診斷性抽液 50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌 培養(yǎng)、藥敏試驗及脫落細(xì)胞檢查。治療性抽液首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml， 如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。亠般情況及頭頸部檢查（一）準(zhǔn)備工作1、器具齊備。2、站在病人右側(cè)，問候，告知查體注意事項。3、被檢查者體位、姿勢正確。（二）一般檢查觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識。

29、測量體溫 （腋溫10分鐘）。檢查脈搏（觸診橈動脈至少30秒）。用雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性。計數(shù)呼吸頻率至少30秒。測量右上臂血壓（測量兩次，間歇1分鐘）（三）頭部檢查：觀察頭發(fā)、觸診頭顱眼：結(jié)膜、鞏膜、瞳孔（直接和間接對光反射）、眼球（檢查左右眼球運動六個方向）、集 合反射檢查耳廓、觀察外耳道、檢查乳突、聽力觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通觸壓兩側(cè)額竇、篩竇和上頜竇觀察口唇，用壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁，觀察舌體、舌苔、伸舌運動、鼓腮、示齒動作（四）頸部檢查：頸靜脈：1. 正常：立位或坐位頸靜脈不顯露， 平臥時可稍見充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離

30、的下2/3以內(nèi)。2. 頸靜脈充盈：30-45 的半臥時靜脈充盈度超過正常水平，見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞綜合征3. 頸靜脈搏動：見于三尖瓣關(guān)閉不全頸部血管檢查頸動脈搏動：1. 正常：正常安靜時不明顯甲狀腺2. 搏動增強(qiáng)：主動脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血正常甲狀腺檢查內(nèi)容1. 視診；2. 觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫腫大程度：1度：能觸不能見II度：能觸又能見，在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度：超過胸鎖乳突肌外緣3. 聽診：血管雜音，見于甲亢甲狀腺腫大的意義：1甲亢2.單純性甲狀腺腫3. 甲狀腺癌4. 慢性淋巴性甲狀腺炎5. 甲狀旁腺腺癌氣管1. 正常：居中2.

31、檢查方法：3. 氣管移位:偏向健側(cè):見于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤，單側(cè)甲狀腺腫大偏向患側(cè)：見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連亠般情況及前側(cè)胸肺部檢查（一）準(zhǔn)備工作1、器具齊備。2、站在病人右側(cè)，問候，告知查體注意事項。3、被檢查者體位、姿勢正確。（二）一般檢查1、觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識。2、測量體溫（腋溫10分鐘）。3、檢查脈搏（觸診橈動脈至少30秒）。4、雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查對稱性。5、計數(shù)呼吸頻率至少30秒。6、測量右上臂血壓（測量兩次，間歇1分鐘）。（三）前側(cè)胸肺部檢查蹲下觀察胸廓外形；視診前胸部皮膚、呼吸運動、肋間隙、胸壁靜脈；視診兩側(cè)乳房、 乳頭的位置。觸診腋窩淋巴結(jié)：右

32、手觸診左側(cè)、左手觸診右側(cè)，五群。觸壓胸廓、了解胸 廓彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。檢查胸廓擴(kuò)張度：雙拇指沿肋弓指向劍突， 拇指尖在正中線兩側(cè)對稱部位（兩拇指距離2公分）、深呼吸。觸診語音震顫：上、中、下胸 部對稱交叉比較。觸診胸膜摩擦感：下側(cè)胸部、深吸氣。檢查胸部叩診音分布：按自上而 下、由外向內(nèi)、先前再后、兩側(cè)對比原則；前胸從肺尖開始，沿鎖骨中線、腋前線第一肋 間至第四肋間；側(cè)胸自腋窩沿腋中線、腋后線向下至肋緣：肺部聽診：肺尖，前胸鎖骨中線、腋前線；側(cè)胸腋中線，腋后線；聽診語音共振：上、中、下部位兩側(cè)對比。聽診胸膜摩擦音：前下側(cè)胸部、深吸氣。（四）注意事項1、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、愛傷觀念

33、強(qiáng)（減少暴露、暖手）。2、操作熟練、連貫、正確有效。3、各部份檢查順序：胸廓、胸壁、肺部；（視、觸、叩、聽）亠般情況及背部檢查（一）準(zhǔn)備工作1、器具齊備。2、站在病人右側(cè)，問候，告知查體注意事項。3、被檢查者體位、姿勢正確。（二）一般檢查觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識。測量體溫（腋溫10分鐘）。檢查脈搏（觸診橈動 脈至少30秒）。用雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性。計數(shù)呼吸頻率至少 30秒。測 量右上臂血壓（測量兩次，間歇1分鐘）（三）背部檢查受檢者坐起、充分暴露背部。視診脊柱、胸廓外形及呼吸運動。觸診胸廓擴(kuò)張度：兩手平置背部約于第10肋水平拇指與中線平行并將兩側(cè)皮膚向中 線輕推（兩拇指

34、距離2公分）、深呼吸。觸診語音震顫：肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)對稱交叉比較。背部叩診：雙上肢交叉抱肘、肩胛間區(qū)脊柱兩旁及肩胛下區(qū)肩胛線左右兩側(cè)對比。叩診肺下界和肺下界移動范圍：肩胛線自上而下平靜呼吸叩出肺下界，分別于深吸 氣后屏氣、深呼氣后屏氣自上而下叩出肺下界移動范圍，并作標(biāo)記（雙側(cè)）。背部聽診：區(qū)域同叩診；聽診語音共振：區(qū)域同叩診。觸診脊柱有無畸形、壓痛。叩診檢查脊柱有無叩擊痛。檢查肋脊點、肋腰點壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛 （雙側(cè)）.word范文頭部及心臟檢查（一）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：聽診器、直尺（精確到毫米）、體表標(biāo)記筆（藍(lán)色或黑色）站在病人右側(cè)，問候，告知查體注意事項被檢查者體位、姿勢正確（二）頭部檢

35、查觀察頭發(fā)、觸診頭顱眼:結(jié)膜、鞏膜、瞳孔（直接和間接對光反射）、眼球（檢查左右眼球運動六個方向）、集 合反射檢查耳廓、觀察外耳道、檢查乳突、聽力觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通觸壓兩側(cè)額竇、篩竇和上頜竇觀察口唇，用壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁，觀察舌體、舌苔、 伸舌運動、鼓腮、示齒動作（三）心臟檢查1 心臟視診：病人取臥位，檢查者視線與搏動點成切線。（1）心前區(qū)隆起。（2） 心尖搏動：正常人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，搏動 范圍以直徑計算為2.0-2.5cm 。（3）心前區(qū)搏動（心臟搏動）：胸骨左緣第 3 4肋間搏動為右心室持久壓力負(fù) 荷增加

36、所致的右心室肥大。劍突下搏動見于右心室肥大，腹主動脈瘤。心底部搏動見 于肺動脈擴(kuò)張或肺動脈高壓。報告心臟視診檢查結(jié)果。2 心臟觸診：檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌 尺側(cè)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。（1 ）心尖搏動及心前區(qū)搏動：當(dāng)心尖搏動增強(qiáng)時，用手指觸診，可使指端被強(qiáng)有力的 心尖搏動抬起，并停留片刻，稱為抬舉性心尖搏動，是左心室肥大的可靠體征；而胸骨左 下緣收縮期抬舉性心尖搏動是右心室肥厚的可靠指征。（2）震顫：震顫是觸診時手掌感覺到的一種細(xì)微振動，又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管疾 病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制是血液經(jīng)狹窄的口徑或循異

37、常的方向流動形成湍流造成 瓣膜、心壁或血管壁震動傳至胸壁所致。(3 )心包摩擦感：是心包炎時在心前區(qū)觸到的一種摩擦震動感。多在心前區(qū)或胸骨左 緣第3、第4肋間觸及，心臟收縮期及舒服期均能觸知，但以收縮期、坐位前傾或呼氣末 更為明顯。報告心臟觸診檢查結(jié)果。3 心臟叩診(1 )叩診方法：常采用間接叩診法，受檢查者取仰臥位或坐位，檢查者以左手中指作 為叩診板指，板指與肋間平行或心緣平行。叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以 右手中指藉右腕關(guān)節(jié)的活動均勻叩擊板指，并由外向只逐漸移動板指，以叩診音由清音變 為濁音來確定心濁音界。測量變音點至胸骨正中線的距離。(2)叩診順序：叩診順序一般為先叩左界，后

38、叩右界，自下而上，由外向內(nèi)進(jìn)行叩診(3)正常成人相對心濁音界：右(cm)肋間左(cm)2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9報告心臟叩診檢查結(jié)果。4 .心臟聽診心臟聽診檢查時，環(huán)境安靜，受檢查者一般取仰臥位或坐位，或根據(jù)需要可改變體位，做深呼吸，或作適當(dāng)運動，檢查者注意力要集中，根據(jù)聽診內(nèi)容正確選用聽診器，聽診過 程應(yīng)認(rèn)真，仔細(xì)，規(guī)范有序。(1 )心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點，多在左側(cè)第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)。主動脈瓣區(qū)：在 胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第 3、4肋間，主動脈瓣關(guān)閉 不全時的舒張期雜音在此處聽診最響亮。肺動脈瓣區(qū)：在

39、胸骨左緣第2肋間。三尖瓣區(qū)：在胸骨左下端左緣，即胸骨左緣第 4、5肋間。(2) 聽診順序：通常從心尖部開始按逆時鐘方向依次進(jìn)行。即二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、 主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。(3) 聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。心率：正常成人在安靜，清醒的情況下心率范圍為 60 - 100次/分鐘。心律：心房顫動的聽診特點為：律絕對不規(guī)則。第一心音強(qiáng)弱不等。心室率大于脈率10。word范文心音：第一心音：標(biāo)志著心室收縮期的開始，其產(chǎn)生主要是二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉引起的振 動所致，半月瓣的開放也參與了第一心音的構(gòu)成。第二心音：標(biāo)志著心室舒張期的開始， 其產(chǎn)生

40、主要是肺動脈瓣與主動脈瓣關(guān)閉引起的振動所致，房室瓣的開放也參與了第二心音 的構(gòu)成。第三心音出現(xiàn)在心室舒張早期，在第二心音之后0.12-0.18 S。其產(chǎn)生與心室充盈有關(guān)。第四心音出現(xiàn)在舒張末期，第二心音之后0.1s。鑒別點第一心音第二心音音調(diào)較低較高強(qiáng)度較響較S1低性質(zhì)較鈍較S1清脆所占時間較長，持續(xù)約0.1s較短，持續(xù)約為0.08s聽診部位心尖部最清晰心底部最清晰與心尖搏動的關(guān)系同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)心音的改變及臨床意義： 心音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變。 心音分裂：S1分裂是因為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時間差距加大所致。S2分裂是因為主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉的差距加大所致。額外心音 舒張期額外心音：奔馬律：它的出

41、現(xiàn)提示有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，常見于急性心肌梗死、心力衰竭等。開瓣音：是二尖瓣葉彈性及活動尚好的間接征象，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考指標(biāo)。 聽診特點為音調(diào)高、歷時時間短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心內(nèi)側(cè)較清楚。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在 S2后約0.09-0.12S出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外 心音，在胸骨左緣最晚聞及。腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤患者。 收縮期額外心音：收縮早期噴射音；收縮中、晚期喀喇音；醫(yī)源性額外心音；人工瓣膜 音；人工起搏音。心臟雜音：收縮期雜音；舒張期雜音；連續(xù)性雜音。心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心 臟搏動時產(chǎn)生摩擦

42、而出現(xiàn)的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾或呼氣末更明顯，見于各種感染性心包炎，也可見于急性心肌梗死，尿毒癥，心臟損傷后綜 word范文合征和系統(tǒng)紅斑狼瘡等非感染性疾病。當(dāng)心包腔有一定積液量后，摩擦音可消失報告心臟 聽診檢查結(jié)果。word范文腹部體格檢查視診:1、準(zhǔn)備：排空膀胱，低枕仰臥位，雙手置兩側(cè)，暴露上自劍突，下至恥骨聯(lián)合。光線充足柔和，從前側(cè)方射入視野。2、方法：站右側(cè)，按順序自上而下觀察，必要時將視線降至腹平面，從側(cè)面切線方向進(jìn)行觀察。3、內(nèi)容：（1）外形（2）呼吸運動（3）腹壁靜脈（4）胃腸型及蠕動波（5）皮膚（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、體毛）（6）疝、（7）上腹部

43、搏動。二、觸診：1、準(zhǔn)備：排空膀胱，低枕仰臥位，兩腿屈曲稍分開，張口緩慢腹式呼吸。2、方法：醫(yī)生站右側(cè)，前臂與腹部表面同一水平，手溫暖，指甲短，先全手掌置于腹部上部，適應(yīng)片刻，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同以旋轉(zhuǎn)或滑動觸診。（1）腹壁緊張度（淺觸）：左下腹開始；逆時針方向；或先健側(cè)后患側(cè)。腹壁下陷約1厘米。（2 ）腹壁腫塊（深部觸診）：左下腹開始；逆時針方向；或先健側(cè)后患側(cè)。腹壁下陷 2厘米，共4-5厘米。（3）壓痛及反跳痛：淺壓或深壓，以深壓為主。壓痛點：麥?zhǔn)宵c、膽囊壓痛點、上中輸尿管點、 季肋點、肋骨點、肋腰點。反跳痛：壓痛點用 2-3個手指并攏壓于原處稍停片刻，迅速將手 指抬起。（4）臟器觸診：仰臥，兩肘關(guān)節(jié)屈曲，較深腹式呼吸配合。、肝臟（單手）:右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行放在右上腹（或臍右緣），估計肝下緣下方，隨患者呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指緩慢被動上臺，朝肋緣向上迎觸下移的肝 緣，如此反復(fù)。應(yīng)在右鎖骨中線及前正中線分別觸診。脾臟： 仰臥，兩腿稍微屈，左手經(jīng)腹前方置左胸下部9-11肋處，將脾從后向前托起，限制胸廓活動，右手掌平放于