心臟猝死課件

1、心內(nèi)一 ： 孫雯指導(dǎo)老師：陸克琴l猝死指突然發(fā)生的自然死亡。心臟血管、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝障礙、藥物、酗酒、出血、過(guò)敏及中毒都可以導(dǎo)致猝死，但是以心血管疾病居多。l世界衛(wèi)生組織曾規(guī)定發(fā)病24小時(shí)內(nèi)為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/3左右為非心臟猝死。目前多數(shù)心臟病學(xué)者主張把時(shí)限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病病因。l是由各種心臟原因所引起的，以急性癥狀開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)驟然意識(shí)喪失為前驅(qū)的自然死亡，即不論事前存在的心臟病被診斷已否，死亡的特征涉及其發(fā)生的時(shí)間和方式是不可預(yù)料的、快速的，并起因于自然的病理生理過(guò)程而非人為或外傷因素造成者。l在發(fā)生scd過(guò)程中，一

2、般可有4個(gè)組成部分，即前驅(qū)癥狀、終末事件的開(kāi)始、心臟驟停與生物學(xué)死亡。l *scd-（心源性猝死）lframingham前瞻性研究結(jié)果，以癥狀開(kāi)始后1小時(shí)內(nèi)死亡作為猝死定義，在26年間的所有死亡者中，13%為猝死，并提示約50%冠心病患者的死亡為猝死。l在美國(guó)，每年估計(jì)有30萬(wàn)scd（總體發(fā)病率0.1-0.2%），這代表了50%以上所有心血管病引起的死亡。由于scd與心臟性死亡都以冠心病為主，總的scd的比例和冠心病猝死的比例相似。l *framingham 弗雷明漢l冠心病l心室肥厚l心肌病與心力衰竭l心臟炎癥、浸潤(rùn)、腫瘤及退行性變l先天性心臟病l電生理異常l瓣膜性心臟病l其它猝死原因l是最

3、常見(jiàn)的scd病因，預(yù)示因素包括：llvef降低（ lvef 左室射血分?jǐn)?shù)）l室性異位搏動(dòng) l非冠心病的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常冠脈先天性異常冠脈栓塞冠脈炎冠脈機(jī)械性阻塞冠脈痙攣l左室肥厚是scd獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見(jiàn)于高血壓性心臟病及/或冠心病、瓣膜病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及某些先天性心臟病均可引起左心室及/或右心室肥厚,心室嚴(yán)重肥厚者易引起心律失常,甚至發(fā)生猝死。lscd危險(xiǎn)隨左室功能惡化而增加。l慢性心力衰竭經(jīng)治療后癥狀改善并不能改變病人的長(zhǎng)期預(yù)后,血流動(dòng)力學(xué)已達(dá)穩(wěn)定的心衰病人突然死去并不少見(jiàn)。資料表明在心衰病人死亡中47%為猝死。機(jī)理可能是心律失常與射血分?jǐn)?shù)低。l急性心力衰

4、竭 急性大塊心肌梗塞, 急性心肌炎，大塊肺梗塞、心肌梗塞與感染性心內(nèi)膜炎使乳頭肌或腱索斷裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。由于循環(huán)衰竭本身或繼發(fā)于心律失常 , 可引起猝死。 l急性心肌炎可引起傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙,造成房室傳導(dǎo)阻滯，并可以引起致命性室性心律失常而猝死。 l右室發(fā)育不良常發(fā)生心律紊亂，特別是室性心動(dòng)過(guò)速 , 但猝死少見(jiàn)。心臟淀粉樣變也易引起猝死 , 可達(dá) 30%, 與心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)廣泛受累有關(guān)。 l主動(dòng)脈狹窄及伴有右向左分流的eisenmenger 綜合征常致猝死。法洛四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位及房室共同通道術(shù)后常出現(xiàn)致命性心律失常及猝死 , 故應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察。 l前壁心肌梗塞

5、伴束支阻滯在發(fā)病30天內(nèi)心室顫動(dòng)危險(xiǎn)性很大,發(fā)生率可達(dá)47%左右。心肌梗塞合并房室傳導(dǎo)阻滯者也易致心室顫動(dòng)及猝死。lq-t 延長(zhǎng)綜合征分遺傳性先天性 q-t間期延長(zhǎng)綜合征和獲得性q-t間期延長(zhǎng)綜合征,常并發(fā)嚴(yán)重室性心律失常,特別是扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,猝死危險(xiǎn)很大。后天性q-t延長(zhǎng)當(dāng)去除病因后可望治愈。 l主動(dòng)脈瓣狹窄最常見(jiàn)，其他瓣膜的狹窄、慢性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流都可引起scd。l二尖瓣脫垂綜合征是否作為scd病因尚有爭(zhēng)議。運(yùn)動(dòng)員猝死在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生,死者多有心臟病,特別是肥厚型心肌病(阻塞性或非阻塞性)、主動(dòng)脈瓣狹窄或冠狀動(dòng)脈疾患。但生前多未診斷出來(lái)。少數(shù)運(yùn)動(dòng)員尸檢時(shí)既無(wú)結(jié)構(gòu)改變,

6、也無(wú)機(jī)能異常。 l特發(fā)性心室顫動(dòng)引起猝死者,心臟無(wú)任何機(jī)能或器質(zhì)性改變,見(jiàn)于年輕健康人。在東南亞、菲律賓、日本和老撾有一種年輕男人猝死綜合征,多在睡眠時(shí)死亡。 l意識(shí)喪失;l呼吸停止(停止前可出現(xiàn)嘆氣樣呼吸); l心音、脈搏消失；l血壓測(cè)不到。 l1015秒,皮膚發(fā)紺 , 神志不清,抽搐。l1545秒,瞳孔擴(kuò) 大。l45秒4分, 瞳孔繼續(xù)擴(kuò)大,在 1分45秒瞳孔最大,如果對(duì)光反射存在,還有搶救成活希望。l4分鐘內(nèi)搶救半數(shù)可望成活。l46分鐘,搶救成活希望甚小,或者心臟可能復(fù)跳,但中樞神經(jīng)發(fā)生不可逆損害。l左心室功能評(píng)估lholter監(jiān)測(cè)l信號(hào)平均心電圖l心率變異性l心內(nèi)電生理檢查l心肺復(fù)蘇術(shù)l

7、呼吸系統(tǒng)l循環(huán)系統(tǒng)l常用藥l主要目的是保證提供最低限度的腦供血。按照正規(guī)訓(xùn)練的cpr手法,應(yīng)該可以提供正常血供的 25%30% 。l19791979年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和 1985 1985 年美國(guó)全國(guó)年美國(guó)全國(guó)心肺復(fù)蘇與心臟急救會(huì)議的決議文件心肺復(fù)蘇與心臟急救會(huì)議的決議文件, ,都主張按都主張按照英文字母照英文字母a a、b b、c c、dd等來(lái)進(jìn)行。等來(lái)進(jìn)行。la a ( (airwayairway） 開(kāi)放開(kāi)放氣道氣道lb b ( (breathing) breathing) 正壓通氣正壓通氣lc c（circulationcirculation） 胸外按壓胸外按壓ldd (

8、 (definitive treatment)definitive treatment)除顫除顫l1.仰頭舉頦法 搶救者將一手掌小魚(yú)際（小拇指?jìng)?cè)）置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開(kāi)放。必要時(shí)拇指可輕牽下唇，使口微微張開(kāi)。l2.仰頭抬頸法 病人仰臥，搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚(yú)際側(cè)下壓患者前額，使其頭后仰，氣道開(kāi)放。l3.雙手抬頜法 病人平臥，搶救者用雙手從兩側(cè)抓緊病人的雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移，即可打開(kāi)氣道。此法適用于頸部有外傷者，以下頜上提為主，不能將病人頭部后仰及左右轉(zhuǎn)動(dòng)。注意，頸部有外傷者只能

9、采用雙手抬頜法開(kāi)放氣道。不宜采用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法，以避免進(jìn)一步脊髓損傷。l左手的拇指與食指捏緊病人的鼻孔 , 防止呼入的氣逸出。搶救人員用自己的雙唇包繞封住病人的口外部,形成不透氣的密閉狀態(tài)。然后以中等力量,約用11.5 秒的速度呼入氣體。應(yīng)觀(guān)察病人的胸腔是否被吹起。一般所需氣體容量為800ml左右,不宜超過(guò)1200ml。因?yàn)槿鐨怏w容量太大,呼氣力太大,均易使部分氣體吹入病人胃部,造成充氣性胃擴(kuò)張。 l最常用的單人操作時(shí)是用“ec”手法來(lái)固定面罩的（所謂ec手法就是用簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)左手母指和食指成c形按住面罩，另三指呈“e”形托住病人下頜的手法）。而在雙人操作時(shí)則通常使用“雙手抬下頜”的動(dòng)

10、作同時(shí)開(kāi)放氣道和固定面罩。l胸外按壓注意點(diǎn)胸外按壓注意點(diǎn)搶救人員的兩臂必須伸直搶救人員的兩臂必須伸直, , 壓力來(lái)自搶救人員的雙肩向下壓壓力來(lái)自搶救人員的雙肩向下壓, , 肘關(guān)節(jié)不曲肘關(guān)節(jié)不曲每次將胸骨壓下約每次將胸骨壓下約 3.54.5 3.54.5cm cm 按壓一次按壓一次后后, ,放松壓力放松壓力, ,但搶救人員的手掌不離開(kāi)病人胸但搶救人員的手掌不離開(kāi)病人胸骨部位骨部位按壓與放松的時(shí)間相等每分鐘按壓按壓與放松的時(shí)間相等每分鐘按壓 8 8oo- -100 100 次。次。應(yīng)盡可能早開(kāi)始,如人力足夠,bls與als應(yīng)同時(shí)分組進(jìn) 行, 可取得較高的療效。 als 包括 運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)

11、,以促使 心搏和自主呼吸盡早恢復(fù),包括氣管插管、直流電非同步除顫以及使用各種搶救藥物。l氣管內(nèi)插管應(yīng)盡早進(jìn)行, 插入的通氣管要適合病人體型,并且管壁外必須有氣 囊。插入后, 即將氣囊充氣, 避免漏氣 , 并可防止嘔吐物流入氣管。插入通氣管后,可立即聯(lián)接非同步定容呼吸器或麻醉機(jī)。每分鐘通氣1215次即可。l直直流電非同步除顫流電非同步除顫 因?yàn)樾呐K驟停的直接因?yàn)樾呐K驟停的直接原因最常見(jiàn)的是心室顫動(dòng)原因最常見(jiàn)的是心室顫動(dòng) , , 約占約占 80% 80% 的的 病例。所以有人主張病例。所以有人主張 盲目除顫盲目除顫 , ,即不即不經(jīng)氣管插管等措施經(jīng)氣管插管等措施, ,一經(jīng)判定為心臟驟停一經(jīng)判定為心

12、臟驟停, ,立即除顫。立即除顫。l 70 70 年代在我國(guó)盛行一時(shí)的年代在我國(guó)盛行一時(shí)的 三聯(lián)針三聯(lián)針, , 和以后經(jīng)改變的和以后經(jīng)改變的 新三聯(lián)針新三聯(lián)針, ,雖然至今還有雖然至今還有臨床醫(yī)師在應(yīng)用臨床醫(yī)師在應(yīng)用, ,但事實(shí)已但事實(shí)已 證明這樣聯(lián)合證明這樣聯(lián)合使用腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙基腎使用腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙基腎上腺上腺 ( (三聯(lián)針三聯(lián)針) )或腎上腺素、異丙基腎上腺或腎上腺素、異丙基腎上腺素和阿托品或利多卡因素和阿托品或利多卡因( (新三聯(lián)針新三聯(lián)針) )既無(wú)充既無(wú)充分的理論根據(jù)分的理論根據(jù), ,亦無(wú)肯定療效。而且其中有亦無(wú)肯定療效。而且其中有的藥物的藥物, ,現(xiàn)在己因

13、弊多利少現(xiàn)在己因弊多利少, ,被建議不用于被建議不用于復(fù)蘇。應(yīng)該按實(shí)際需要給藥。復(fù)蘇。應(yīng)該按實(shí)際需要給藥。 在臨床實(shí)踐中在臨床實(shí)踐中, ,可以把復(fù)蘇時(shí)可以把復(fù)蘇時(shí)使用的藥物分兩使用的藥物分兩部部分分: :bls-cpr bls-cpr 時(shí)的首選藥和時(shí)的首選藥和alsals或或cprcpr已獲已獲初步療效后使用的藥物。初步療效后使用的藥物。 bls-cpr bls-cpr 時(shí)的第一線(xiàn)藥時(shí)的第一線(xiàn)藥( (一一) ) 腎上腺素為腎上腺能腎上腺素為腎上腺能 受體和受體和 受體的興奮劑受體的興奮劑, ,對(duì)兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素對(duì)兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率可以加

14、速心率, ,中等程度地加強(qiáng)心肌收縮中等程度地加強(qiáng)心肌收縮, ,并增強(qiáng)周并增強(qiáng)周?chē)茏枇?。心臟驟停后圍血管阻力。心臟驟停后, ,腎上腺素是第一個(gè)經(jīng)靜腎上腺素是第一個(gè)經(jīng)靜脈注射脈注射( (或稀釋后或稀釋后, ,由氣管內(nèi)注入由氣管內(nèi)注入) )的藥物。因?yàn)樗乃幬铩Ｒ驗(yàn)樗兄谠黾有募『湍X組織的血流量有助于增加心肌和腦組織的血流量, ,并可以改變細(xì)并可以改變細(xì)室性顫動(dòng)為粗室性顫動(dòng)室性顫動(dòng)為粗室性顫動(dòng), ,以利電除顫。無(wú)論是室性以利電除顫。無(wú)論是室性顫顫 動(dòng)、心室停搏或心電動(dòng)、心室停搏或心電- -機(jī)械分離機(jī)械分離, ,均適用。均適用。 劑量：腎上腺素劑量：腎上腺素0.510.51mgmg靜注靜注, ,

15、己作氣管插管己作氣管插管, ,可用可用1010mlml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入。等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入。 5 5minmin后后可以重復(fù)可以重復(fù)。 ( (二二) )阿托品為抗副交感劑阿托品為抗副交感劑, ,用于心室用于心室停搏。它可以通過(guò)解除迷走神經(jīng)張停搏。它可以通過(guò)解除迷走神經(jīng)張力作用力作用, ,加速加速竇竇率和改善房室傳導(dǎo)。率和改善房室傳導(dǎo)。劑量劑量 靜脈即注靜脈即注 1. 1.0 0mgmgmin min 后可后可重復(fù)。亦可經(jīng)氣管注入。應(yīng)注意的重復(fù)。亦可經(jīng)氣管注入。應(yīng)注意的是是 , , 如心搏已恢如心搏已恢 復(fù)復(fù), , 心率叉較快心率叉較快, ,就就不宜用阿托品不宜用阿托品, ,特別是

16、急性心肌梗死特別是急性心肌梗死的病人。因加速心率的病人。因加速心率 , , 可以加可以加重重心心肌肌 缺血缺血, ,擴(kuò)大梗死面積。擴(kuò)大梗死面積。（三）乙胺碘呋酮為（三）乙胺碘呋酮為iii類(lèi)抗類(lèi)抗心律失常藥，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用主心律失常藥，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用主要針對(duì)室性心律失常。劑量：要針對(duì)室性心律失常。劑量：150mg稀釋后靜脈緩慢注射，稀釋后靜脈緩慢注射，有效后有效后300mg靜滴維持。靜滴維持。( (四四) ) 利多于因利多于因 是用于處理急性心肌梗死是用于處理急性心肌梗死并發(fā)多發(fā)性室性早搏時(shí)的首選藥并發(fā)多發(fā)性室性早搏時(shí)的首選藥, , 也是用也是用于處理室性顫動(dòng)的第一線(xiàn)藥物于處理室性顫動(dòng)的第一線(xiàn)藥物。利多

17、卡利多卡因也可用來(lái)提高除顫成功率。因也可用來(lái)提高除顫成功率。劑量劑量 利多卡因利多卡因1212mg/kgmg/kg體重體重, , 靜注靜注, ,速速度不宜超過(guò)度不宜超過(guò)5 50 0mg/minmg/min。也可由氣管給也可由氣管給藥?？梢造o脈點(diǎn)滴維持藥?？梢造o脈點(diǎn)滴維持, , 防止室顫復(fù)發(fā)防止室顫復(fù)發(fā), , 滴速為滴速為2424mg/minmg/min。 二、二、 a alsls 或或 cpr cpr 已獲初已獲初步效果時(shí)的用藥步效果時(shí)的用藥( ( 一一 ) ) 碳碳酸氫酸氫鈉鈉 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò) cprcpr、電電除顫等以后除顫等以后, , 血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有嚴(yán)血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒重的代謝性

18、酸中毒, , 此時(shí)可考慮此時(shí)可考慮用適量的碳酸氫納用適量的碳酸氫納, , 以糾正因乳以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。目前認(rèn)為酸積聚所致的酸中毒。目前認(rèn)為在復(fù)蘇的最初在復(fù)蘇的最初1 10 0minmin以?xún)?nèi)以?xún)?nèi) , , 不宜不宜使用碳酸氫使用碳酸氫鈉鈉。劑量劑量 2 20 0mmol/kg mmol/kg 體重體重。靜脈點(diǎn)靜脈點(diǎn)滴較好。滴較好。 l(二二)多多巴胺巴胺去甲腎上腺素的化學(xué)前體去甲腎上腺素的化學(xué)前體,與去與去甲腎上腺素有類(lèi)似的作用。但它的收縮外周動(dòng)甲腎上腺素有類(lèi)似的作用。但它的收縮外周動(dòng)脈作用較弱脈作用較弱,特別是劑量不大時(shí)特別是劑量不大時(shí),12ug/(kg-min）時(shí)時(shí),已經(jīng)可以擴(kuò)張

19、腎動(dòng)脈。劑量為已經(jīng)可以擴(kuò)張腎動(dòng)脈。劑量為210ug/(kg-min）仍屬低水平仍屬低水平。它通過(guò)。它通過(guò)b受體受體興奮作用興奮作用,可以增加心排出量可以增加心排出量,并擴(kuò)張腎和腸并擴(kuò)張腎和腸系膜血管。如把劑量增至系膜血管。如把劑量增至2030ug/(kg-min)時(shí)時(shí),腎臟的灌流就受影響。目前常與間腎臟的灌流就受影響。目前常與間羥胺羥胺聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用于合應(yīng)用于cpr后心臟搏動(dòng)已恢復(fù)后心臟搏動(dòng)已恢復(fù),但尚不能保但尚不能保持正常血壓時(shí)。持正常血壓時(shí)。l(三三)間間羥胺羥胺(阿拉明阿拉明)是人工合成的擬是人工合成的擬交感劑。雖然它也是交感劑。雖然它也是受體興奮劑受體興奮劑,但對(duì)但對(duì)腎血流量影響不明顯腎血

20、流量影響不明顯,所以無(wú)損于腎功能。所以無(wú)損于腎功能。它主要升高平均血壓它主要升高平均血壓,對(duì)腦供血有利。對(duì)腦供血有利。l劑量劑量25mg,靜脈射靜脈射,10-15min可重復(fù)可重復(fù),或取或取20100mg間選膠加于間選膠加于5%葡萄糖葡萄糖500ml中靜滴。中靜滴。l(四四)去甲腎土腺素是強(qiáng)有力的去甲腎土腺素是強(qiáng)有力的受體興奮劑受體興奮劑,增加周?chē)茏枇υ黾又車(chē)茏枇?收縮周?chē)?dòng)收縮周?chē)?dòng)脈脈)。在。在cpr后后,心搏恢復(fù)心搏恢復(fù),血壓低血壓低,而周?chē)枇呐R而周?chē)枇呐R床檢查看并不高床檢查看并不高,可小量使用。靜脈點(diǎn)滴可小量使用。靜脈點(diǎn)滴8g/min。不宜增大劑量。不宜增大劑量,因

21、為它收縮腎臟小動(dòng)因?yàn)樗湛s腎臟小動(dòng)脈脈,嚴(yán)重?fù)p害腎功能?chē)?yán)重?fù)p害腎功能,并可致急性腎功能衰竭。并可致急性腎功能衰竭。l劑量：劑量：加加1mg去甲腎上腺素於去甲腎上腺素於5%葡萄糖液葡萄糖液250ml或低分子右旋糖所液或低分子右旋糖所液,使配成使配成16g/ml的溶液的溶液,最好用輸液泵給藥。注意腎功能變化。最好用輸液泵給藥。注意腎功能變化。l(五五)用于改善心臟功能的藥物用于改善心臟功能的藥物1.多多巴酚巴酚丁丁胺胺(dobufamine)這是強(qiáng)有力的加強(qiáng)這是強(qiáng)有力的加強(qiáng)心肌收縮的心肌收縮的受體興奮劑。對(duì)于心受體興奮劑。對(duì)于心肌收縮無(wú)力肌收縮無(wú)力所致心功能受損所致心功能受損,它已被認(rèn)為是第一線(xiàn)藥物。與它已被認(rèn)為是第一線(xiàn)藥物。與硝普硝普鈉鈉聯(lián)合使用時(shí)聯(lián)合使用時(shí),有協(xié)同作用。有協(xié)同作用。l劑量：劑量：2.520ug/(kg-min）,靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴,用輸用輸液泵調(diào)整劑量液泵調(diào)整劑量,由較小劑量開(kāi)始。注意事項(xiàng)：使由較小劑量開(kāi)始。注意事項(xiàng)：使用多用多巴酚巴酚丁丁胺胺時(shí)時(shí),應(yīng)進(jìn)行血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)。劑量大應(yīng)進(jìn)行血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)。劑量大于于20g/(kg-min)時(shí)時(shí),心率可以加速心率可以加速,可能加重心可能加重心肌缺血。如病人原為肌缺血。如病人原為梗梗阻性肥厚性心肌病阻性