腔靜脈濾器及導(dǎo)管溶栓治療VTE

1、天津市第一中心醫(yī)院天津市第一中心醫(yī)院腔靜脈濾器及導(dǎo)管溶栓治療腔靜脈濾器及導(dǎo)管溶栓治療vtevte 天津市第一中心醫(yī)院天津市第一中心醫(yī)院 血管外科血管外科 何菊何菊 楊森楊森天津市第一中心醫(yī)院天津市第一中心醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,vte）包括深靜脈血栓形成（dvt）和肺栓塞（pe），是繼缺血性心臟病和卒中之后，位列第三的臨床死亡原臨床死亡原因因。giuntini c,di ricco g,marini c et al.pulmonary embolism.epidemiology.chest 1995;107:3s-9svte嚴(yán)重威脅嚴(yán)重威脅人類健康人類

2、健康vte：靜脈血栓栓塞癥天津市第一中心醫(yī)院 肺栓塞肺栓塞隱形的隱形的“兇手兇手” 北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為 數(shù)學(xué)家陳省身 網(wǎng)球冠軍小威廉姆斯天津市第一中心醫(yī)院臨床分期 急性期：發(fā)病后14d以內(nèi) 亞急性期：發(fā)病1530d 慢性期：發(fā)病30d天津市第一中心醫(yī)院血栓繁衍 靜脈阻塞進(jìn)行性加重 股青腫 肢體壞死血栓脫落 致命性肺栓塞瓣膜尖部的緩慢湍流導(dǎo)致局部血液淤滯瓣膜尖部的緩慢湍流導(dǎo)致局部血液淤滯血液淤滯導(dǎo)致由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成的血栓血液淤滯導(dǎo)致由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成的血栓的形成的形成血栓沿著靜脈蔓延血栓沿著靜脈蔓延dvtprandoni p, et al. haematologica 1997; 82

3、:423428.后期損傷靜脈瓣膜后期損傷靜脈瓣膜(pts)肺栓塞肺栓塞天津市第一中心醫(yī)院抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復(fù)靜脈通暢性保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率降低血栓復(fù)發(fā)與pts的發(fā)生率dvt治療目的天津市第一中心醫(yī)院急性下肢dvt治療抗凝治療能在一定程度上阻止血栓的進(jìn)一步形成不能清除已存在的血栓，會發(fā)生血栓形成后綜合征，治療有限外科取栓術(shù)（并發(fā)癥及血栓復(fù)發(fā)率較高）導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombosis，cdt） 能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻靜脈在臨床得到迅速普及和發(fā)展天津市第一中心醫(yī)院第二版

4、指南：關(guān)于第二版指南：關(guān)于cdtcdt第一版指南：建議用于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓第二版指南： 對于急性中央型或混合型dvt，在全身情況較好，預(yù)期生存期1y，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管溶栓治療對于不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可考慮系統(tǒng)性溶栓治療李曉強(qiáng), 王深明等. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南. 中華血管外科雜志, 2012; 50(7): 611-614.天津市第一中心醫(yī)院cdt禁忌證 使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者 近3個(gè)月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動性內(nèi)出血或腦梗塞病史 近4周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者 妊娠 難以控制的高血壓病 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 有凝血功能障礙者 急

5、性中央型或混合型dvt，血管腔內(nèi)有游離血栓未行下腔靜脈濾器植入術(shù)者天津市第一中心醫(yī)院cdt治療方法及路徑下腔靜脈濾器植入術(shù) 健側(cè)股靜脈入路，先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影，觀察血栓情況、腎靜脈開口及下腔靜脈分叉位置、測量下腔靜脈直徑，于腎靜脈開口以下植入濾器 如血栓累及下腔靜脈，改右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺造影。如需放置腎上濾器，必需造影確認(rèn)腎靜脈和肝靜脈水平天津市第一中心醫(yī)院cdt治療方法及路徑導(dǎo)管溶栓入路順行入路 經(jīng)大（?。╇[靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢 dvt，足踝部高度腫脹者常不能穿刺成功 經(jīng)股腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂-股靜脈的中央 型dvt，同時(shí)患者無肢體活動受限，腘靜脈及小腿部深

6、 靜脈血栓療效不佳天津市第一中心醫(yī)院cdt治療方法及路徑導(dǎo)管溶栓入路逆行入路 經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂-股靜脈：溶栓導(dǎo)管頭端置于患側(cè)股靜脈遠(yuǎn)端，可能損傷瓣膜，對腘靜脈及小腿部深靜脈血栓無效 經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂-股靜脈：亦會損傷瓣膜，并發(fā)癥較多天津市第一中心醫(yī)院cdt治療方法及路徑導(dǎo)管溶栓入路經(jīng)動脈置管入路 經(jīng)健側(cè)股動脈或肱動脈插管至患側(cè)髂-股動脈：對全下肢dvt療效確切，缺點(diǎn)為置管后穿刺點(diǎn)處易出血天津市第一中心醫(yī)院溶栓藥物尿激酶溶栓效果好，出血發(fā)生率低 首選 較rt-pa普及天津市第一中心醫(yī)院溶栓藥物的使用尿激酶的使用劑量和方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)推薦用法： 尿激酶20wu+ns50ml，經(jīng)溶栓導(dǎo)

7、管一次性注入 然后 （1）尿激酶，4080wu/24h，分兩次給藥，每次1h內(nèi)注完，間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100 150mg/24h （2）經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量4080wu），并予低分子肝素 ih抗凝、溶栓過程中需監(jiān)測凝血指標(biāo)天津市第一中心醫(yī)院cdt中止指標(biāo)溶栓過程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí)fib1.0g/l腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢連續(xù)溶栓45d，造影見溶栓結(jié)果無進(jìn)展天津市第一中心醫(yī)院cdt常見并發(fā)癥的處理 出血：cdt術(shù)后出血發(fā)生率為511%，與用藥劑量及時(shí)間、抗凝程度、個(gè)體差異有關(guān)選擇合適鞘管避免多次穿刺適當(dāng)加壓包扎穿刺點(diǎn)周圍滲血也是溶栓藥物劑量過量的征象 導(dǎo)管周圍血栓形成選擇合適溶栓導(dǎo)管從外鞘管內(nèi)滴注肝素充分抗凝 導(dǎo)管繼發(fā)感染抗感染治療，導(dǎo)管頭端培養(yǎng)，選用敏感抗生素治療有菌血癥狀時(shí)行血培養(yǎng)，選用敏感抗生素治療天津市第一中心醫(yī)院病例病例1天津市第一中心醫(yī)院病例2n夏某，女，46歲，宮頸癌術(shù)后4年n主訴：左下肢腫脹9天n體檢：雙肺呼吸音清，左下肢重度均