血氣分析六步法

1、動脈血氣分析六步法第一步評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 根據(jù)henderseon-hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。 h+=24x(paco2)/hco3- 如果ph和h+數(shù)值不一致， 該血氣結(jié)果可能是錯誤的。ph估測h+(mmol/l)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ph7.45堿血癥通常這就是原發(fā)異常記?。杭词筽h值在正常范圍（7.357.45），也可能存在酸中毒或堿中毒你需要核對paco2，hco3-，和陰離子

2、間隙。第三步是否存在呼吸或代謝紊亂？ ph值改變的方向與paco2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時，ph值和paco2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，ph值和paco2改變方向相同。ph值改變的方向與paco2改變方向的關(guān)系酸中毒呼吸性phpaco2酸中毒代謝性phpaco2堿中毒呼吸性phpaco2堿中毒代謝性phpaco2第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使ph恢復(fù)正常（7.35-7.45）。 如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒paco2=(1.5xhco3-)+82急性呼吸性酸中毒

3、hco3-=(paco2-40)/10+243慢性呼吸性酸中毒hco3-=(paco2-40)/3+24代謝性堿中毒paco2升高=0.6x(hco3-)急性呼吸性堿中毒hco3-下降=2x(paco2/10)慢性呼吸性堿中毒hco3-下降=5x(paco2/10)至7x(paco2/10)第五步計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） ag=na+-(cl-hco3-)=122 正常的陰離子間隙約為12meq/l 對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12meq/l 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dl，陰離子間隙“正常值”下降約2.5meq/l（例如，血漿白蛋白2.0mg/d

4、l患者約為7meq/l）。 如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計算滲透壓間隙 ag升高不能用明顯的原因（dka,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；懷疑中毒；osm間隙=測定osm(2xna+血糖/18bun/2.8)osm間隙應(yīng)當(dāng)10。第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與hco3-降低的關(guān)系計算陰離子間隙改變（ag）與hco3-改變。（hco3-）的比值：ag/hco3-如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂如果ag/hco3-2.0,則可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這

5、一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）。表1：酸堿失衡的特征異 常ph原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒hco3-paco2代謝性堿中毒hco3-paco2呼吸性酸中毒paco2hco3-呼吸性堿中毒paco2hco3-表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻上呼吸道下呼吸道 copd 哮喘其他阻塞性肺疾病cns抑制睡眠呼吸障礙（osa或ohs）神經(jīng)肌肉異常通氣受限co2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯誤的機械通氣設(shè)置表3：呼吸性堿中毒部分病因cns刺激：發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,cva,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,cns感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低fi

6、o2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機能亢進(jìn)錯誤的機械通氣設(shè)置表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴cl-缺乏gi 丟失 h+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含cl的液體染 腎臟丟失 h+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，co2潴留后（尤其開始機械通氣后）低血容量腎臟丟失 h+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，acth過量，外源性皮質(zhì)激素， 高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療 表51代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高甲醇中毒尿毒癥糖尿病

7、酮癥酸中毒a ，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b 或乙二醇b 中毒水楊酸中毒備注a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b 常伴隨滲透壓間隙升高表52：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：ci-升高gi gi 丟失丟失 hcohco3 3- -腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道腎臟丟失 hco3-近端 rta碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病腎小管疾病atn慢性腎臟疾病遠(yuǎn)端rta醛固酮抑制劑或缺乏，輸注 nacl，tpn，輸注 nh4+表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡異 常特 點部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒phhco3-

8、paco2 心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒phhco3-paco2肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 copd過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒ph正常hco3-paco2 copd應(yīng)用利尿劑,嘔吐,ng吸引 嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒ph正常hco3-paco2全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴chf或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒ph正常hco3-正常 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐， ng吸引, 利尿劑等病例一患者，男，22歲，既往有dm病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：na=128，k=5.9，cl=94，hco3=6，p

9、co2=15，po2=106，ph=7.19，bg=324mg/dl 第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性h+=24x(paco2)/hco3-24156=60,血氣數(shù)值是一致性。 第二步第二步是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ph7.35，酸血癥 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？ph7.35，ph，paco2，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚酷槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？paco2=(1.5xhco3-)+82(1.5x6)+82=15，與paco2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性

10、酸中毒。病例一第五步第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）ag=na+-(cl-+hco3-)=122128-94-6=28，所以是高ag的代酸。ag=28-12=16；hco3-=ag+hco3-=16+6=22，所以是高ag的代酸。 病例一 第六步第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 hco3- 降低的關(guān)系。降低的關(guān)系。計算陰離子間隙改變（ag）與hco3-改變（hco3-）的比值：ag/hco3-ag=16，hco3-如果ag/hco3-2.0，則可能并存代謝性堿中毒病例二 女性，46歲，因copd急性加重期就診，動脈血氣分析示：na=140，k=4.1，cl=98，hco3=30，pco2=66，po2=38，ph=7.28患者為何種酸堿失衡？病例二第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 h+=24x(paco2)/hco3-246630=52.8,血氣數(shù)值是一致性。第二步第二步是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ph7.28，酸血癥 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？