胰島素強化治療

1、icuicu胰島素強化治療胰島素強化治療浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院綜合綜合icu icu 高春華高春華學習重點學習重點 高血糖對人體的影響高血糖對人體的影響 胰島素強化治療的意義胰島素強化治療的意義 胰島素強化治療的方法和注意事項胰島素強化治療的方法和注意事項 存在問題存在問題 進展和爭議進展和爭議高血糖狀態(tài)的機體高血糖狀態(tài)的機體組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂組織和細胞脫水，容易造成腦細胞損傷組織和細胞脫水，容易造成腦細胞損傷白細胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染白細胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，影

2、響切口愈合淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，影響切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全嚴重者導致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等嚴重者導致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等應激性高血糖應激性高血糖 應激性因素如手術、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋應激性因素如手術、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等因素對機體造成強烈刺激，導致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)等因素對機體造成強烈刺激，導致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產(chǎn)生素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島胰島素抵抗素抵抗,

3、,使血糖顯著增高。使血糖顯著增高。 應激性高血糖應激性高血糖 依照現(xiàn)代全身炎癥反應綜合癥的概念，大多數(shù)依照現(xiàn)代全身炎癥反應綜合癥的概念，大多數(shù)學者認為，應激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反學者認為，應激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應綜合征的危重病人應綜合征的危重病人超常應激反應時的糖代謝超常應激反應時的糖代謝異常。異常。 應激性高血糖應激性高血糖 隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死率明顯增高率明顯增高 血糖濃度與術后傷口感染、泌尿系感染、肺部血糖濃度與術后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并發(fā)癥和病死率呈現(xiàn)正相關關系感染及其并發(fā)癥和病死率呈現(xiàn)正相關關系 術

4、后應激性高血糖是影響病人預后的獨立因素術后應激性高血糖是影響病人預后的獨立因素應激性高血糖應激性高血糖 woo等指出：等指出： 糖尿病病人與應激性高血糖盡管有相同的血糖糖尿病病人與應激性高血糖盡管有相同的血糖濃度，但應激性高血糖病人濃度，但應激性高血糖病人病重、預后差，病病重、預后差，病死率高死率高嚴格血糖控制嚴格血糖控制tgctgc，tight glycemic controltight glycemic controliit,intensiveiit,intensive insulin therapy insulin therapy通過把危重病人的血糖控制在一個通過把危重病人的血糖控制在一

5、個狹窄狹窄的范圍內(nèi)從而的范圍內(nèi)從而：降低死亡率降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率降低并發(fā)癥和感染率減短病人住院（減短病人住院（icuicu）時間）時間降低病人以及醫(yī)院的費用降低病人以及醫(yī)院的費用什么是嚴格血糖控制什么是嚴格血糖控制tgctgc？tgctgc利用嚴格的胰島素治療，把病人的血糖控制在一個利用嚴格的胰島素治療，把病人的血糖控制在一個狹窄狹窄的范圍內(nèi)的范圍內(nèi)監(jiān)測監(jiān)測病人血糖水平病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素靜脈輸注胰島素，從而保，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利證病人的血糖水平對病人最為有利tgctgc步驟簡單步驟簡單找出血糖水平偏高的病人找出血糖水平偏高

6、的病人利用調(diào)整利用調(diào)整胰島素靜脈輸注胰島素靜脈輸注，嚴格控制這些病人的血糖值在一定范，嚴格控制這些病人的血糖值在一定范圍內(nèi)圍內(nèi)嚴格血糖控制嚴格血糖控制 tgctgc-41%-50%-46%-34%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%acute renalfailurered celltransfusionssepticemiaoverallhospitalmortality van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345(19):1359-1367.并非是并非是“糖尿病糖尿病”，而是，而是“高血糖高血糖”惡化病惡化病人預后，所以嚴

7、格血糖控制適用于有高血糖人預后，所以嚴格血糖控制適用于有高血糖的手術病人，糖尿病或非糖尿病患者均可獲的手術病人，糖尿病或非糖尿病患者均可獲益益因此，無論有否糖尿病史，在術中即應開始因此，無論有否糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在嚴格控制血糖，并在icuicu期間持續(xù)（期間持續(xù)（3 3天天-5-5天）天）一般建議把病人血糖控制在一般建議把病人血糖控制在90-130mg/dl90-130mg/dl之之內(nèi)，根據(jù)不同情況調(diào)整內(nèi)，根據(jù)不同情況調(diào)整aceace（美國內(nèi)分泌學會）建議上限（美國內(nèi)分泌學會）建議上限icuicu：110mg/dl (6.1mmol/l)110mg/dl (6.1mmol

8、/l)外科病房：餐前外科病房：餐前110mg/dl(6.1mmol/l)110mg/dl(6.1mmol/l)多項研究多項研究 通過嚴格的血糖控制通過嚴格的血糖控制, ,甚至強化血糖控制可顯甚至強化血糖控制可顯著降低危重病人的病死率和多種臨床并發(fā)癥著降低危重病人的病死率和多種臨床并發(fā)癥嚴嚴重感染，心肌梗死，多發(fā)神經(jīng)病變和多臟器功重感染，心肌梗死，多發(fā)神經(jīng)病變和多臟器功能衰竭能衰竭。 van den bergh (belgium ;leuven)study (2001,2006) goldberg (yale)study krinsley(stamford)study(2003) 理想的嚴格血糖

9、控制方案理想的嚴格血糖控制方案要達到理想的要達到理想的tgctgc結(jié)果，有效的具體實施方案至關重要，該方案應該結(jié)果，有效的具體實施方案至關重要，該方案應該：醫(yī)囑部署方便醫(yī)囑部署方便迅速達到控制目標迅速達到控制目標避免低血糖發(fā)生避免低血糖發(fā)生實際操作簡單實際操作簡單在美國，在美國，70%70%的的icuicu已實行各種已實行各種tgctgc方案，其中優(yōu)秀的標準有方案，其中優(yōu)秀的標準有：波特蘭標準波特蘭標準（portland protocolportland protocol）- - 外科外科/ /危重護理環(huán)境危重護理環(huán)境耶魯標準（耶魯標準（yale protocolyale protocol）-

10、 - 內(nèi)科危重護理環(huán)境內(nèi)科危重護理環(huán)境van den burghevan den burghe 標準標準 危重護理環(huán)境危重護理環(huán)境digami digami 標準（急救環(huán)境）標準（急救環(huán)境）markovitzmarkovitz標準（心臟手術后環(huán)境）標準（心臟手術后環(huán)境）波特蘭標準（波特蘭標準（portland protocol）美國波特蘭美國波特蘭st vincent st vincent 醫(yī)院醫(yī)院furnaryfurnary醫(yī)生在心外科開展醫(yī)生在心外科開展2020年年tgctgc所總結(jié)的經(jīng)驗和標準，行業(yè)內(nèi)的最佳規(guī)范之一所總結(jié)的經(jīng)驗和標準，行業(yè)內(nèi)的最佳規(guī)范之一目標定義清晰，流程簡單目標定義清晰

11、，流程簡單血糖控制目標多年不斷更新改善血糖控制目標多年不斷更新改善 150-200mg/dl150-200mg/dl（1010年前）年前） 125-175mg/dl125-175mg/dl（5 5年前）年前） 100-150mg/dl100-150mg/dl（3 3年前）年前） 70-110mg/dl70-110mg/dl（目前）（目前）應保證術中及術后血糖嚴格控制在目標范圍內(nèi)，升高后再回落，應保證術中及術后血糖嚴格控制在目標范圍內(nèi)，升高后再回落，其效果即落后于從未升高其效果即落后于從未升高甚至在以甚至在以70-100mg/dl70-100mg/dl進行血糖控制時，只有進行血糖控制時，只有1.

12、5%1.5%的病人出現(xiàn)低的病人出現(xiàn)低血糖，且容易被及時糾正血糖，且容易被及時糾正 實施實施tgc舉例舉例波特蘭標準（波特蘭標準（portland protocol）i目標范圍：目標范圍：70-110mg/dl 第一步：起始胰島素輸注率第一步：起始胰島素輸注率血糖血糖mg/dlmg/dl餐時靜脈胰島餐時靜脈胰島素素（一個周期）（一個周期）單位單位起始胰島素速度：起始胰島素速度：單位單位/ /小時小時非胰島素依賴性糖非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患尿病或非糖尿病患者術前者術前起始胰島素速度：起始胰島素速度：單位單位/ /小時小時胰島素依賴性糖尿胰島素依賴性糖尿病患者術前病患者術前80-120 (8

13、0-120 (4.4-6.6)4.4-6.6)0 00.50.51 1121-180 (121-180 (6.7-9.9)6.7-9.9)0 01 12 2181-240(181-240(10.0-13.3)10.0-13.3)4 42 23.53.5241-300 (241-300 (13.4-16.6)13.4-16.6)8 83.53.55 5301-360 (301-360 (16.7-19.9)16.7-19.9)12125 56.56.5360 (360 (20.0)20.0)16166.56.58 8波特蘭標準（波特蘭標準（portland protocol）i目標范圍：目標范圍

14、：70-110mg/dl第二步：血糖監(jiān)測頻率第二步：血糖監(jiān)測頻率如果血糖如果血糖 150mg/dl 150mg/dl或或 70mg/dl33.3 33.3 10u iv bolus10u iv bolus， 6u/hr6u/hr泵入維持泵入維持 第二步：第二步：血糖監(jiān)測頻率血糖監(jiān)測頻率 如果血糖如果血糖 15.0 15.0 mmolmmol/l /l 或或 3.8 3.8 mmolmmol/l/l每每3030分鐘檢分鐘檢測一次血糖測一次血糖 如果血糖如果血糖 8.3 8.3 mmolmmol/l/l或或15.0 15.0 mmolmmol/l/l每每1 1小時檢測小時檢測一次血糖一次血糖 如果

15、血糖在如果血糖在6.2-8.3 6.2-8.3 mmolmmol/l/l：可以每：可以每2 2小時檢測一次血小時檢測一次血糖糖 如果血糖保持在如果血糖保持在6.2-8.3 6.2-8.3 mmolmmol/l/l之間，并且胰島素輸之間，并且胰島素輸注速度已注速度已4 4小時無需改變，則每小時無需改變，則每4 4小時檢測一次血糖小時檢測一次血糖 第第三步：根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素三步：根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素 如果高于上一次檢測如果高于上一次檢測1.1 1.1 mmolmmol/l/l以上以上-速度增加速度增加1 1單單位位/ /小時小時 如果在上一次檢測的如果在上一次檢測的1.1 1.1 mmol

16、mmol/l/l范圍內(nèi)范圍內(nèi)-速度增加速度增加0.50.5單位單位/ /小時小時 如果低于上一次檢測如果低于上一次檢測1.1-4.4 1.1-4.4 mmolmmol/l -/l -同樣的速度同樣的速度 如果低于上一次檢測如果低于上一次檢測4.4 4.4 mmolmmol/l/l以上以上-速度降低速度降低50%50%血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 嚴密的血糖監(jiān)測是控制血糖的嚴密的血糖監(jiān)測是控制血糖的前提前提 血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解即時即時機機體實際血糖情況體實際血糖情況, ,發(fā)現(xiàn)低血糖；發(fā)現(xiàn)低血糖；血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 用量用量 24h24h胰島素最多可用胰島素最多可用100u

17、100u以上以上 不必不必 擔心胰島素是否過量擔心胰島素是否過量 關鍵關鍵 及時測定血糖，必要時及時測定血糖，必要時1/30min1/30min 防止防止 血糖降得過低、過快血糖降得過低、過快注意注意 血糖持續(xù)高水平與病人的病情嚴重程度成血糖持續(xù)高水平與病人的病情嚴重程度成正相正相關關，隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，血糖逐漸得到控制。，隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，血糖逐漸得到控制。 術后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于控制是術后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于控制是病情嚴重的一個強力信號，給臨床治療和估計病情嚴重的一個強力信號，給臨床治療和估計預后提供了預后提供了有力依據(jù)有力依據(jù)。減少應激減少應激 做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、

18、降溫做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫 控制好血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡控制好血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡 改善心肺功能，降低肺高壓改善心肺功能，降低肺高壓 積極預防和抗感染積極預防和抗感染停藥停藥 胰島素敏感性恢復后可考慮終止強化治療胰島素敏感性恢復后可考慮終止強化治療, , 一一般多在治療般多在治療6 6 12 d12 d開始減量直至撤除胰島素開始減量直至撤除胰島素給藥給藥. . 如有必要如有必要, , 在靜脈給藥停止后可給予皮下注射在靜脈給藥停止后可給予皮下注射混合胰島素長效混合胰島素長效+ + 短效短效 。當患者發(fā)生感染或。當患者發(fā)生感染或再次感染后胰島素抵抗將加重再次感染后胰島素抵抗將加重,

19、 , 停藥時間應推停藥時間應推后。后。記錄記錄 血糖監(jiān)測時間、胰島素微泵起止、更改血糖監(jiān)測時間、胰島素微泵起止、更改時間、皮下注射時間詳細記錄時間、皮下注射時間詳細記錄 所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時間、詳細所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時間、詳細記錄記錄胰島素胰島素 正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素 優(yōu)泌林優(yōu)泌林r r 來得時來得時低血糖反應低血糖反應 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急救處理急救處理低血糖處理低血糖處理 3.3mmol3.3mmol 停止輸注胰島素停止輸注胰島素 靜推靜推20-30ml 50%20-30ml 50%gsgs， report report 每每半小時半小時查血糖直到達到或高于查血糖直到達到或高于

20、5. 2mmol/l5. 2mmol/l。 重新開始輸注胰島素，新的速度應該是原來的速度的重新開始輸注胰島素，新的速度應該是原來的速度的50%50%。 處理后處理后仍低于仍低于3.8 3.8 mmolmmol/l/l，立即立即通知主管醫(yī)生通知主管醫(yī)生 。注意事項注意事項 控制糖的滴速與腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速控制糖的滴速與腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速 - - 輸液泵和腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸液泵和腸內(nèi)營養(yǎng)泵 - - 三升袋的應用三升袋的應用, ,降低糖的濃度降低糖的濃度 穩(wěn)定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的穩(wěn)定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法方法. .注意事項注意事項1.1. 如果口服，胃腸內(nèi)，胃腸外或含糖液

21、體輸注如果口服，胃腸內(nèi)，胃腸外或含糖液體輸注減少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知減少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管醫(yī)生主管醫(yī)生; ;2.2. 如果病人對胰島素沒有反應，檢查靜脈回路如果病人對胰島素沒有反應，檢查靜脈回路確定管道沒有滲出確定管道沒有滲出; ;3.3. 胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開; ;4. 4. 核對。核對。 血糖監(jiān)測注意事項血糖監(jiān)測注意事項 試紙瓶打開有多久了呢試紙瓶打開有多久了呢? ? 試紙的使用時間試紙的使用時間? ? 過期日期 丟棄日期(依賴于首次開瓶日期) 試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環(huán)境中或是高溫環(huán)境試紙是否暴露在空氣中，

22、潮濕的環(huán)境中或是高溫環(huán)境中呢中呢? ? 化學成分發(fā)生變化化學成分發(fā)生變化? ? 與血糖儀的代碼是否一致與血糖儀的代碼是否一致 請勿將不同代碼的試紙混合存放請勿將不同代碼的試紙混合存放操作不正確引起的誤差操作不正確引起的誤差 消毒手指后未干燥采血消毒手指后未干燥采血血糖值偏低，酒精血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。刺激手指采血部位引起疼痛。 血量偏少血量偏少血糖值偏低。血糖值偏低。 血量不夠用力擠壓手指血量不夠用力擠壓手指血糖值偏低。血糖值偏低。 手指不清潔。手指不清潔。 操作者手指帶糖操作者手指帶糖注意事項注意事項試制的使用及保存：避光，陰涼試制的使用及保存：避光，陰涼, ,干燥；開瓶

23、后干燥；開瓶后4 4個月內(nèi)用完個月內(nèi)用完; ; 每次取出試紙及時蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區(qū)。每次取出試紙及時蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區(qū)。采血針為一次性使用采血針為一次性使用 血糖儀使用中的注意事項：溫度血糖儀使用中的注意事項：溫度10104040攝氏度攝氏度; ;密碼需與試紙密密碼需與試紙密碼相符；發(fā)現(xiàn)所測結(jié)果與病情碼相符；發(fā)現(xiàn)所測結(jié)果與病情不符應查找原因不符應查找原因，與靜脈血對照。，與靜脈血對照。每日床邊檢測每日床邊檢測監(jiān)測高限監(jiān)測高限, ,血紅蛋白的量血紅蛋白的量 存在問題存在問題 工作量大，繁瑣工作量大，繁瑣 病人增加痛苦，手指末梢感覺遲鈍。清醒病人增加精病人增

24、加痛苦，手指末梢感覺遲鈍。清醒病人增加精神負擔，影響正常休息神負擔，影響正常休息 病人病情重，治療多，易遺漏測血糖病人病情重，治療多，易遺漏測血糖 低血糖發(fā)生率高低血糖發(fā)生率高 患者對胰島素的反應性不一患者對胰島素的反應性不一有無有無dmdm有無皮質(zhì)激素、生長激素的應用有無皮質(zhì)激素、生長激素的應用營養(yǎng)途徑營養(yǎng)途徑禁食禁食tpntpn腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 增加經(jīng)濟負擔增加經(jīng)濟負擔合理控制血糖合理控制血糖 進進 展展 與與 爭爭 議議前期對前期對tgc研究的認識研究的認識 從前期諸多血糖控制研究結(jié)果似乎傾向于嚴格從前期諸多血糖控制研究結(jié)果似乎傾向于嚴格血糖控制對危重病人帶來強勁優(yōu)勢的可信度血糖控制對危

25、重病人帶來強勁優(yōu)勢的可信度 tgctgc可大幅度改善危重病人的預后可大幅度改善危重病人的預后 降低并發(fā)癥發(fā)生率降低并發(fā)癥發(fā)生率 減少相關危重病支持手段減少相關危重病支持手段(mv/(mv/輸血輸血/ /透析等透析等) ) 減少住院或住減少住院或住icuicu時間時間 降低醫(yī)療費用等降低醫(yī)療費用等證據(jù)證據(jù)失望與矛盾失望與矛盾 van den bergh(2006) 1200van den bergh(2006) 1200個病歷個病歷 強化胰島素治療降低血糖對醫(yī)院的病死率并無差異強化胰島素治療降低血糖對醫(yī)院的病死率并無差異 在預防獲得性腎功能障礙在預防獲得性腎功能障礙, ,減少減少mvmv時間時間

26、, ,縮短縮短icuicu滯留和滯留和住院時間有顯著差異住院時間有顯著差異 結(jié)論結(jié)論: :內(nèi)科內(nèi)科icuicu中中, ,強化胰島素治療顯著降低危重病人的強化胰島素治療顯著降低危重病人的發(fā)病率發(fā)病率, ,而不是死亡率而不是死亡率the new england journal of medicine feb 2,2006the new england journal of medicine feb 2,2006證據(jù)證據(jù)失望與矛盾失望與矛盾 其他嚴格血糖控制后的非優(yōu)勢結(jié)果其他嚴格血糖控制后的非優(yōu)勢結(jié)果: : 醫(yī)療費用支出增加醫(yī)療費用支出增加 護理人員的工作負荷量護理人員的工作負荷量 低血糖的發(fā)生率低

27、血糖的發(fā)生率 一些研究因顯著增加的病死率曾不得不迫使某一些研究因顯著增加的病死率曾不得不迫使某些些tgctgc工作和研究終止工作和研究終止 結(jié)合近期隨機研究結(jié)果提示結(jié)合近期隨機研究結(jié)果提示:icu:icu內(nèi)胰島素治療并不能內(nèi)胰島素治療并不能 降低病死率降低病死率shg研究進展研究進展 在創(chuàng)傷為主的混合危重病群體中在創(chuàng)傷為主的混合危重病群體中, ,血糖控制與血糖控制與降低病死降低病死率無關率無關 tgctgc與與icuicu內(nèi)病死率增加有關內(nèi)病死率增加有關, ,分組創(chuàng)傷組調(diào)整后病死率分組創(chuàng)傷組調(diào)整后病死率的增加最大的增加最大, ,并且與調(diào)整基線特征后的器官衰竭的危險并且與調(diào)整基線特征后的器官衰竭的危險因素有關因素有關 33天天icuicu分組