HCV感染流行病學(xué)

1、第一章序言hcv感染流行病學(xué)全球性流行丙型肝炎是一種流行較為廣泛的病毒性疾病，是一個對社會及經(jīng)濟(jì)有重要影響的全球問題。據(jù)估計(jì)，全球有1.7億人口，即全世界人口的3%左右，感染了丙型肝炎病毒（hepatitis c virus，hcv）(世界衛(wèi)生組織，1999年)。而且，每年有300400萬新發(fā)病例。其流行存在著地理差異（見表1-1）。以拉丁美洲地區(qū)為例，各國在血清抗hcv抗體普查中，陽性檢出率分別為：阿根廷0.5%2.8%；巴西0.8%3.4%；墨西哥0.1%1.47%；委內(nèi)瑞拉0.6%1.2%（schinazi et al.，1998）。表1-1. 丙型肝炎的全球流行率及感染人數(shù)(who)區(qū)

2、域 總?cè)丝?丙型肝炎流行率 感染人數(shù) 無數(shù)據(jù) （百萬） （%） （百萬） （國家數(shù)）非洲 602 5.3 31.9 12美洲 785 1.7 13.1 7地中海東部 466 4.6 21.3 5歐洲 858 1.03 8.9 19東南亞 1500 2.15 32.3 3太平洋西岸 1600 3.9 62.2 11總計(jì) 5711 18.7 169.7 57在hcv感染者中，實(shí)際上僅有20的患者被診斷出丙型肝炎，因此，還有很多病人尚未被診斷，有必要對高危人群，如輸注過可疑hcv感染者的血液、血液制品或接受可疑hcv感染者器官的移植病人；靜脈藥癮者；血友病患者；血液透析者進(jìn)行抗hcv篩查，以發(fā)現(xiàn)大量

3、無癥狀hcv感染者，這些病人需要長期隨訪以監(jiān)測其疾病進(jìn)展，還需要在生活方式上進(jìn)行一些改變，如戒酒。此外，識別出這些“沉默型”hcv感染者還有利于防止hcv的進(jìn)一步傳播。最近的報(bào)道證實(shí)，急性丙型肝炎患者早期應(yīng)用-干擾素治療可以阻止疾病的慢性化（jaeckel et al., 2001）。因此，對急性丙型肝炎患者的早期診斷更具重要性。傳播hcv主要的傳播途徑是直接與患者血液的接觸。但是，在各個國家的傳播方式有所不同。在發(fā)達(dá)國家，最常見的傳播方式是靜脈吸毒或使用未經(jīng)hcv篩查的血液、血制品和器官（who, 2000）。在許多發(fā)展中國家，主要的傳播方式是輸血，因?yàn)橛行﹪胰栽谑褂梦唇?jīng)hcv篩查的血液、

4、血制品；其次為使用未經(jīng)消毒的注射用具。宗教儀式（如皮膚劃痕和和割禮）、傳統(tǒng)治療方法（如放血）以及其他一些可弄破皮膚的行為（如紋身和穿孔）等所使用的工具未經(jīng)過消毒，均可成為引起hcv傳播的途徑。在全世界，母嬰垂直傳播也已經(jīng)受到普遍關(guān)注，并被認(rèn)為是低危險(xiǎn)性的，傳播的危險(xiǎn)性約為5%（dienstag, 1997）。hcv基因分型目前認(rèn)為主要有6種hcv基因型（以1到6表示）和多種亞型（以a,b,c等表示）。并且，這些基因型與基因亞型在世界分布上存在著很大的差異（zein,2000）（圖1-1）。1型和4型對治療的耐藥性比2型和3型高。還有一些研究提示，與其他hcv基因型相比，1b型hcv所引起的肝臟

5、疾病更為嚴(yán)重，病程的進(jìn)展更筷(nousbaum et al., 1995)。圖1-1：全球hcv基因分型的地理分布(zein,2000)與hiv或hbv重疊感染在所有hcv感染患者中，大約有20%的患者同時感染了人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus ，hiv）。在hiv感染者中，hcv的感染率為9%40%，并且在不同的危險(xiǎn)人群中存在差異。已有研究報(bào)道，在血友病患者中發(fā)生hcv與hiv同時感染的概率高達(dá)85%，在靜脈藥癮者中則為52%90%(dieterich et al., 1999)。顯而易見，同時感染了hbv與hcv，會加快肝病的進(jìn)展，因?yàn)槎呖梢韵嗷?/p>

6、作用而增加肝臟纖維化的機(jī)率(cropley & main, 2000)，盡管這二種病毒相互作用的方式目前尚不清楚。hcv感染帶來的負(fù)擔(dān)很多因素的影響造成很難對hcv感染帶來的負(fù)擔(dān)作出準(zhǔn)確的判斷。有些患者可以在感染hcv后自行痊愈；還有些hcv患者由于癥狀輕微而未去就醫(yī)。另外，由于丙型肝炎是一種慢性疾病，可持續(xù)很長時間，有些患者在檢測出hcv感染之前就已經(jīng)死于其他疾病。只有很少的一部分患者在感染hcv最初的20年內(nèi)出現(xiàn)了一些嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)(alter & seeff, 2000)。即使病情已經(jīng)進(jìn)展到肝硬化期，很多患者還可以生存10年，乃至更長。但是，一旦出現(xiàn)失代償?shù)那闆r，其生存率則出現(xiàn)急劇下降(

7、fattovich et al., 1997)。大約有80%的急性丙型肝炎患者會發(fā)展成慢性感染。有10%20%的慢性丙型肝炎（chronic hepatitis c，chc）患者會發(fā)展成肝硬化，通?？梢栽诟腥竞蟮牡诙虻谌齻€十年中被診斷。一旦發(fā)展到肝硬化，諸如黃疸、腹水、靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等并發(fā)癥也會出現(xiàn)，并且是肝硬化從代償期進(jìn)入失代償期的標(biāo)志（圖1-2）。慢性丙型肝炎的進(jìn)展速度在不同人群差異很大，已經(jīng)公認(rèn)酒精中毒是促進(jìn)肝病進(jìn)展的主要因素之一 (niederau et al., 1998)。在全球，由慢性丙型肝炎引起的終末期肝病是肝臟移植最常見的適應(yīng)癥。據(jù)估計(jì)，到2008年全球?qū)Ω闻K移

8、植的需求將會大幅度增加(davis et al., 1998)（圖1-3）。慢性丙型肝炎在感染hcv 20年后，其發(fā)生肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, hcc）的危險(xiǎn)性會增加至1%5%，發(fā)生hcc時，多數(shù)患者已存在肝硬化，肝硬化患者每年發(fā)生hcc的概率為1%4%。由于丙型肝炎可進(jìn)展至終末期肝病，因此，對慢性丙型肝炎采取有效治療是非常重要的。圖1-2：hcv感染的疾病譜（改編自hoofnagle & bisceglie, 1997）丙型肝炎的今后負(fù)擔(dān)有學(xué)者指出，hcv感染在今后的1020年內(nèi)將會成為健康和經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)(wong et al., 2000)。最近的成本效益

9、分析研究表明，使用-干擾素治療可延長患者的生存，與非-干擾素治療相比，有利于節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本(sinha & das, 2000)。因此，將來會有更為有效的符合經(jīng)濟(jì)效益的治療措施，并能減輕hcv感染對社會帶來的負(fù)擔(dān)。圖1-3：丙型肝炎的今后負(fù)擔(dān)：2008年（來源于davis et al., 1998）疾病的處理診斷與病毒監(jiān)測血清中alt異常是hcv感染者最先出現(xiàn)的體征，但不是診斷丙型肝炎的必需條件。用于hcv感染診斷的檢測方法見表1-2。 表12 hcv感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法及應(yīng)用方法 篩選 確診 治療應(yīng)答的評估 治療應(yīng)答和療程的預(yù)測alt eia riba hcv rna定性檢測 hcv rna定

10、量檢測 基因分型 免疫測定(eia)用于對高危人群的篩選和初步診斷。重組免疫印跡分析(riba)對無癥狀患者、供血者或低危險(xiǎn)人群的假陽性結(jié)果進(jìn)行分析，(gretch, 1997)。分子生物學(xué)方法，如amplicor hcv test, v2.0 確診以下患者的hcv感染：eia檢測陽性，但riba不能確診的患者。疑為急性hcv感染，但eia檢測陰性的患者。原因不明的肝炎患者。懷疑抗體檢測結(jié)果為假陰性的患者。慢性丙型肝炎患者病毒血癥的確定。肝臟組織活檢也是丙型肝炎的確診、評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度（炎癥壞死和肝纖維化）、評價(jià)治療的效果以及發(fā)現(xiàn)可能的伴隨疾病的有用方法（brunt, 2000）。肝組織活檢

11、還有助于與其它疾病，如酒精性肝病等相鑒別，并對丙型肝炎進(jìn)行治療前分期。（perrillo, 1997; saadeh et al. 2001）。在hcv rna檢測方法應(yīng)用之前，alt檢測是治療的應(yīng)答的監(jiān)測指標(biāo)。然而生化學(xué)應(yīng)答即alt水平恢復(fù)正常并不能一直與病毒學(xué)應(yīng)答即血清hcv rna轉(zhuǎn)陰相符合（marcellin et al. 2001），因此，現(xiàn)在認(rèn)為hcv rna水平是監(jiān)測患者對聚乙二醇化-干擾素治療應(yīng)答的主要指標(biāo)。amplicor hcv monitor （ version 2.0）是用于病毒負(fù)荷的定量、監(jiān)測患者對治療應(yīng)答的產(chǎn)業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)試劑盒。用此試劑檢測丙型肝炎患者基線血清標(biāo)本或未治

12、療患者的血清標(biāo)本時，這些標(biāo)本的hcv rna水平可能超出線性檢測范圍的上限即800,000iu/ml或2,000,000拷貝/ml，需對標(biāo)本稀釋100倍（amplicor hcv標(biāo)準(zhǔn)檢測試劑盒操作步驟）。丙型肝炎抗病毒治療的療程和預(yù)后均與治療前hcv rna水平有關(guān)(davis & lau, 1997; martinot-peignoux et al. 2000)。治療歐洲肝臟研究協(xié)會(easl)與美國國立衛(wèi)生研究院（nih）指導(dǎo)原則(easl international consensus on hepatitis c, 1999; consensus development confere

13、nce panel statement, 1997)建議：血清hcv rna陽性，伴有中度或重度炎癥壞死，伴或不伴肝纖維化的患者均應(yīng)接受治療。治療前hcv rna水平較高和/ 或hcv基因型為1型的患者對治療的應(yīng)答反應(yīng)較差，但這不應(yīng)該成為放棄抗病毒治療的原因。若無其他的禁忌癥，對從未接受過抗病毒治療的丙型肝炎患者，-干擾素與病毒唑聯(lián)合治療應(yīng)成為一線治療方法。對單用-干擾素治療后復(fù)發(fā)者也應(yīng)該采取聯(lián)合治療方案，或采用高劑量-干擾素治療12個月。然而，隨著最新的聚乙二醇化干擾素的誕生，這些指南需要重寫，所建議的治療方法需要修改。nih會議已在2002年6月召開，而easl將在2003年2月召開，均將

14、在會議上對今后丙型肝炎的治療展開討論。2002年2月，在法國巴黎召開的丙型肝炎共識會上提出的建議已經(jīng)發(fā)表，其中建議對法國hcv感染的患者使用聚乙二醇化干擾素治療。聚乙二醇化干擾素與病毒唑聯(lián)合治療已經(jīng)被推薦用于未接受-干擾素治療、無使用干擾素及病毒唑禁忌癥患者、單用-干擾素治療后復(fù)發(fā)者以及單用-干擾素?zé)o效者的治療選擇。-2a聚乙二醇化干擾素 (pegasys，40 kd)的臨床試驗(yàn)結(jié)果（參見本文第三章）顯示，療程應(yīng)依據(jù)hcv基因分型而定。hcv 1型患者在治療12周后hcv rna轉(zhuǎn)為陰性或與基線相比下hcv rna水平下降了2個log 以上，則療程應(yīng)為48周。如果治療12周后不能達(dá)到這一目標(biāo)，

15、并且治療的目的是清除病毒，那么治療即可停止，因?yàn)榧词估^續(xù)治療，治療失敗的可能性也相當(dāng)高。然而，如果發(fā)生生化學(xué)應(yīng)答，且治療的目的是為了減緩肝臟損害的進(jìn)展速度，那么治療仍可繼續(xù)下去。與標(biāo)準(zhǔn)治療方案類似，-2a聚乙二醇化干擾素與病毒唑聯(lián)合治療對于hcv 2型和3型患者，療程需要24周。hcv4型患者在治療上較為困難，建議給予48周的治療。同樣的療程也適用于hcv5型和6型。foster提出，對于hcv2型和3型患者肝臟組織活檢不再是必須的檢查。法國的丙型肝炎診治指南也支持這一觀點(diǎn)，指出如果治療的目的是將病毒清除，那么對hcv 2型和3型患者來說肝臟組織活檢可能不是必須的。在治療后隨訪期結(jié)束時進(jìn)行肝組

16、織活檢的指征僅僅是無病毒學(xué)應(yīng)答，但需了解組織學(xué)改變，以決定今后的治療的患者。舉例來說，這些“指南”提出，對于那些無病毒學(xué)應(yīng)答的患者，如組織學(xué)上有所改善，可以單一地使用聚乙二醇化干擾素“維持治療”，以減緩肝纖維化的進(jìn)展。這種“維持治療”的持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)生化學(xué)的療效和患者的耐受性來決定。對慢性hcv感染的治療目的是清除病毒、減緩或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展、改善肝臟組織學(xué)損害、減少肝細(xì)胞癌的發(fā)生和提高健康生活的質(zhì)量。在治療結(jié)束和隨訪24周結(jié)束時分別進(jìn)行病毒學(xué)應(yīng)答檢測。在隨訪期結(jié)束時hcv rna仍為陰性者稱為病毒學(xué)持久應(yīng)答(lindsay, 1997)。治療應(yīng)答的預(yù)測越來越多的證據(jù)表明，病毒特異性的因素能預(yù)測

17、干擾素對hcv感染患者的治療效果，如病毒基因型和負(fù)荷量可影響治療成功率(trepo, 2000)。對1型和4型患者的治療較2型和3型困難(davis & lau, 1997; koshy et al., 2000; shiratori & omata, 2000; zylberberg et al., 2000a; nishiguchi et al., 2001)；治療早期hcv水平即有明顯下降者容易達(dá)到持久病毒學(xué)應(yīng)答，反之，如早期hcv水平下降不明顯者常不易達(dá)到持久病毒學(xué)應(yīng)答(karino et al., 1997; fallows et al., 2000; lee et al., 200

18、0; min et al., 2000; neumann et al., 2000; saito et al., 2000; ferenci et al., 2001, fried et al., 2002)。一些研究還發(fā)現(xiàn)，治療之前患者特異性因素(如：男性、非洲血統(tǒng)、老年、飲酒)和疾病特異因素(如：進(jìn)展性肝纖維化和肝硬化，混合型冷球蛋白血癥)也與療效有關(guān)(davis & lau, 1997; schalm et al., 1997; poynard et al., 1998; lee et al., 2000; zeuzem et al., 2000a)。同時感染了hcv和hiv的患者肝臟疾

19、病的進(jìn)展通常加速，主要是因?yàn)閔iv感染后引起的免疫缺陷所致。盡管這些患者對干擾素治療的應(yīng)答率與單純hcv感染者相似，但cd4細(xì)胞數(shù)量低、hcv rna水平高的hiv和hcv重疊感染者對干擾素治療的應(yīng)答反應(yīng)較差(soriano et al., 1999)。治療選擇干擾素/病毒唑單用-干擾素治療，甚至是大劑量治療，其病毒學(xué)持久應(yīng)答率還是很低。目前認(rèn)為-干擾素與病毒唑的聯(lián)合治療是慢性丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對從未接受-干擾素治療者，干擾素與病毒唑聯(lián)合治療的持久病毒學(xué)應(yīng)答率（33%41%）顯著高于單用-干擾素治療（6%16%）(mchutchison et al., 1998; 1999)。還有一些因

20、素也與聯(lián)合治療的效果相關(guān)，如長療程（如48周）可對提高h(yuǎn)cv1型患者的療效，而對于2型和3型的患者，48周的療效與24周的療效相當(dāng)(poynard et al., 1998)。病毒負(fù)荷高，即2,000,000拷貝/ml(相當(dāng)于800,000iu/ml)、進(jìn)展期肝纖維化均可影響干擾素與病毒唑聯(lián)合治療的療效。這些患者通過延長療程有助于提高療效。（圖1-3）。表1-3：干擾素-2b與病毒唑聯(lián)合作為起始治療：治療前影響因素與持久病毒學(xué)應(yīng)答率的關(guān)系（來自mchutchison & poynard, 1999）影響因素 干擾素/安慰劑 干擾素/病毒唑 干擾素/安慰劑 干擾素/病毒唑 24周 24周 48周

21、 48周hcv基因分型1型 2% 17% 9% 29%2或3型 15% 66% 31% 65%病毒負(fù)荷2x 10 6 拷貝/ml 4% 27% 10% 38%2x 10 6 拷貝/ml 9% 43% 30% 45%纖維化分期3或4 5% 23% 12% 36%0或1 5% 36% 18% 43%聚乙二醇化干擾素大量臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，超過一半的患者單用-干擾素治療或用-干擾素與病毒唑聯(lián)合治療都不能產(chǎn)生長期應(yīng)答。聚乙二醇化-干擾素?zé)o論單用或與病毒唑的聯(lián)合治療慢性丙型肝炎，其療效明顯高于常規(guī)的-干擾素。目前有兩種聚乙二醇化-干擾素可以使用，即pegasys (-2a 聚乙二醇化干擾素，40kd，商品

22、名“佩格欣”) 和pegintron（2-2b 聚乙二醇化干擾素，商品名“佩樂能”）。目前，還有一些治療丙型肝炎藥物正在研制中，可以單用或與聚乙二醇化干擾素聯(lián)合治療丙型肝炎。這些藥物包括：金剛烷胺、白介素-12、mycophenolate mofetil,、二氫氯化組胺、-胸腺肽和vx-497。特殊患者的處理無應(yīng)答與復(fù)發(fā)一些特殊的患者群體需要不同的治療方法。其中包括無應(yīng)答和復(fù)發(fā)的患者。增加-干擾素治療的療程或劑量對這些患者來說并無多大的長期益處；無應(yīng)答的患者再用-干擾素與病毒唑聯(lián)合治療，應(yīng)答率仍低于20% (cummings et al., 2001)，復(fù)發(fā)的患者再用-干擾素與病毒唑聯(lián)合治療，

23、應(yīng)答率則大約在40%左右(cavalletto et al., 2000)。因此需要尋找新的可供選擇的治療方法。研究顯示，盡管并不能清除病毒，對無應(yīng)答的患者進(jìn)行治療可阻止其纖維化進(jìn)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌(poynard et al., 1999)(圖1-4)。對這些患者來說繼續(xù)使用干擾素治療可能有益。目前，幾個應(yīng)用pegasys治療無應(yīng)答患者的研究正在進(jìn)行之中。其中一個研究是觀察長達(dá)數(shù)年的低劑量pegasys維持治療對肝纖維化的長期作用，這項(xiàng)研究得到nih的資助。對無應(yīng)答的hbv患者使用大劑量的pegasys與病毒唑聯(lián)合治療的療效研究正在進(jìn)行之中。pegasys與其他抗病毒因子如mycophen

24、olate mofetil、金剛烷胺和-胸腺肽等聯(lián)合治療的療效和安全性也在觀察之中。圖1-4：對-干擾素?zé)o應(yīng)答者進(jìn)行維持治療，肝臟組織學(xué)上的改善（shiffman et al., 1999a）。肝硬化患者慢性hcv感染與進(jìn)展性肝臟疾病患者對干擾素治療的應(yīng)答較差，這已經(jīng)得到公認(rèn)（idilman et al., 1997; everson et al., 1999; shiratori et al., 1999; valla et al., 1999）。由于肝硬化失代償期患者的預(yù)后差估計(jì)其5年生存率僅50%(schalm et al.,1997)，因此，在進(jìn)入失代償期前對患者的有效治療是重要的。在

25、第三章中將介紹pegasys在肝硬化代償期慢性hcv感染者治療中的良好病毒學(xué)及生化學(xué)作用(heathcote et al., 2000a)。 hcv與hiv重疊感染的患者對hcv與hiv重疊感染患者的治療是一個特別的挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@些患者具有其特殊性： 與hcv單純感染的患者相比，疾病的進(jìn)展速度加快，加速了7倍之多(lesens et al., 1999) 增加了肝硬化的危險(xiǎn)性，也縮短了發(fā)展到肝硬化的時間（感染hcv后10年內(nèi)）(romeo et al., 2000) 增加了病死率(darby et al., 1997; dimartino et al., 2000) 增加了從代償期肝硬化轉(zhuǎn)變?yōu)槭?/p>

26、代償期的可能性 (soriano et al., 2002) 與hcv單純感染的患者相比，其發(fā)生肝臟相關(guān)死亡的危險(xiǎn)性增加達(dá)5倍之多(darby et al., 1997) hcv復(fù)制增加8倍(eyster et al., 1994).需要有更新更有效的治療策略來增加hcv與hiv重疊感染患者的治療成功率。一個多個國家參與的、評價(jià)pegasys單用或與病毒唑聯(lián)合治療hcv與hiv重疊感染患者的療效和安全性的隨機(jī)iii期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行之中(apricot)。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)正常的患者估計(jì)有20%30%的慢性丙型肝炎患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)正常。資料顯示，這些患者對單用-干擾素治療或-干擾素

27、與病毒唑聯(lián)合治療的生化學(xué)和病毒學(xué)應(yīng)答率與alt水平升高患者近似(marcellin et al., 1999; gordon et al., 2000)。一項(xiàng)對alt水平持續(xù)正常慢性hcv感染者應(yīng)用pegasys與病毒唑聯(lián)合治療24周和48周，以評價(jià)pegasya的療效與安全性的研究已經(jīng)完成，將在ddw2002年年會上（digestive disease week annual meeting）報(bào)告此項(xiàng)研究的結(jié)果。肝移植患者h(yuǎn)cv相關(guān)性肝硬化是肝移植的主要原因之一。肝臟移植后hcv感染復(fù)發(fā)可大大降低肝移植患者的生存率。預(yù)防或消除肝移植后hcv感染復(fù)發(fā)的策略并不是很成功(berenguer et

28、 al., 2001)。多項(xiàng)開放、多中心、隨機(jī)的用pegasys預(yù)防肝移植患者h(yuǎn)cv感染復(fù)發(fā)的療效和安全性的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行；另外一項(xiàng)用pegasys治療肝移植后hcv感染患者的療效與安全性的研究目前也正在進(jìn)行中。此外，最新數(shù)據(jù)顯示，每天使用低劑量-干擾素(3.01.5 miu)， 使血清中-干擾素濃度持續(xù)穩(wěn)定，能使肝移植后hcv感染復(fù)發(fā)患者的肝組織學(xué)得到改善(cotler et al., 2001)。這些發(fā)現(xiàn)提示，聚乙二醇化干擾素將適合于肝移植后hcv感染的維持治療。終末期腎臟疾病患者目前估計(jì)，10%20%的透析患者感染hcv，但不同透析中心之間，hcv的感染率具有很大差異(carither

29、s, 1999; pereira, 1999)。-干擾素單用是伴有終末期腎臟疾病的hcv患者的唯一治療選擇，因?yàn)椴《具虿贿m用于這些患者。單用-干擾素治療的病毒學(xué)持久應(yīng)答率差異很大，范圍從27%到70%以上(chan et al., 1997; hurabib et al., 1999)。盡管這些患者因-干擾素的清除率降低可能導(dǎo)致血清藥物有效治療濃度增加(rostaing et al., 1998)，療效提高，但同時也引起不良事件的發(fā)生率增加，導(dǎo)致50%的患者需要終止治療 (campistol et al., 1999)。新的治療方法，如使用pegasys等可能有助于提高的持久應(yīng)答率，因?yàn)閜eg

30、asys的療效與-干擾素與病毒唑聯(lián)合治療的療效相當(dāng)，但沒有病毒唑的副作用。pegasys治療接受透析的終末期腎臟疾病患者慢性hcv感染的臨床研究正在進(jìn)行中。小兒患者最新的、隨機(jī)、多中心研究的初步結(jié)果顯示，-干擾素與病毒唑聯(lián)合治療對小兒患者是安全的，有較好的耐受性，副作用與成人相似 (bunn et al., 2000)。這一結(jié)果提示，-干擾素與病毒唑聯(lián)合治療在兒童與成人中有相似的抗病毒作用，應(yīng)答率為47%58%。在不久的將來，聚乙二醇化干擾素治療小兒丙型肝炎的研究計(jì)劃將會實(shí)施?？偨Y(jié)丙型肝炎是一重大的全球問題，具有廣泛的社會和經(jīng)濟(jì)影響。最近，-干擾素與病毒唑聯(lián)合治療成為丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。和

31、普通的-干擾素相比，聚乙二醇化干擾素在藥物動力學(xué)上進(jìn)行了改進(jìn)，療效得到提高，每周僅需給藥，給患者帶來了更多的治愈機(jī)會。目前，市場上有兩種聚乙二醇化干擾素，即40kd的-2a 聚乙二醇化干擾素 (pegasys ) 和12 kd的-2b聚乙二醇化干擾素 (pegintron)。本產(chǎn)品專著對pegasys的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了綜述。第二章將介紹pegasys療效與安全性的藥理基礎(chǔ)。第三章和第四章將根據(jù)單用pegasys或pegasys與病毒唑聯(lián)合治療丙型肝炎的幾個主要臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，對pegasys的療效與安全性進(jìn)行概述，為臨床醫(yī)師提供應(yīng)用pegasys所需的資料和數(shù)據(jù)。第二章pegasys的藥理學(xué)聚乙

32、二醇化聚乙二醇(polyethylene glycol，peg)是一種安全的、無活性、無毒的聚合物，常用于分子修飾。用聚乙二醇修飾蛋白質(zhì)在治療上的益處包括減少腎臟與細(xì)胞清除，延長半衰期；增強(qiáng)對蛋白水解的保護(hù)；降低毒性。使生物活性蛋白質(zhì)聚乙二醇化的目的是改善其藥物動力學(xué)與藥效學(xué)性能，而保留天然蛋白質(zhì)的內(nèi)在生物學(xué)活性。為提高藥理學(xué)活性和臨床療效，需對聚乙二醇蛋白質(zhì)的藥物動力學(xué)與藥效學(xué)進(jìn)行優(yōu)化，而peg聚合物鏈的結(jié)構(gòu)、長度、分子量以及修飾方法等均是影響優(yōu)化的因素。聚乙二醇化干擾素的基本原理和優(yōu)點(diǎn)-干擾素對慢性丙型肝炎患者的治療療效受限于蛋白質(zhì)特性，包括蛋白質(zhì)的穩(wěn)定性差、半衰期短及其免疫原性。在各種研

33、究中，干擾素的半衰期為416小時，在肌肉注射或皮下注射后38小時到達(dá)血漿峰濃度(wills, 1990)。靜脈注射、肌肉注射或皮下注射24小時后，在血清中僅有很少甚至檢測不到干擾素(barouki et al., 1987; wills, 1990)。這些特性造成的后果是，需頻繁注射干擾素才能達(dá)到有效的血漿治療濃度。在慢性丙型肝炎的治療中，普通的-干擾素制劑每周需注射三次，即使是這樣，每次注射后均會導(dǎo)致血藥濃度的較大波動，形成藥物濃度的峰值與谷值（圖2-1）。當(dāng)藥物濃度達(dá)峰時，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛和頭暈等副作用的發(fā)生率增加 (perry & jarvis, 2001)。當(dāng)藥物濃度到達(dá)低谷時，

34、這段時間血液循環(huán)中沒有干擾素，對病毒的抑制作用消失，導(dǎo)致了病毒水平的反跳(lam et al., 1997)。其它聚乙二醇化治療蛋白的臨床前研究結(jié)果表明，與天然蛋白相比，peg多聚物能增強(qiáng)蛋白質(zhì)的藥理學(xué)活性（表2-1）。最顯著的是peg多聚物增加了這一結(jié)合蛋白的半衰期。半衰期的延長與腎臟和細(xì)胞清除減少，蛋白分解作用受到抑制有關(guān)。表2-1：聚乙二醇化的優(yōu)點(diǎn) (reddy, 2000)改善的藥物動力學(xué)（t 1 /2, ci, c max ）血漿藥物濃度波動較小增強(qiáng)的體內(nèi)活性降低的毒性增加的依從性和生活質(zhì)量降低的免疫原性增加的理化穩(wěn)定性可溶性增加避免蛋白水解單用干擾素-2b治療慢性丙型肝炎12個月，

35、有15%20%的患者可產(chǎn)生持久的的病毒學(xué)應(yīng)答 (mchutchison et al., 1998; zeuzem et al., 2001a)。pegasys是在干擾素-2a的基礎(chǔ)上增加了大分子量的、分枝狀的、40kd的peg多聚物，它使血清治療濃度保持穩(wěn)定，從而使治療間期延長為每周一次(kozlowski et al., 2001)。穩(wěn)定和足夠量的血清pegasys水平提高了持久病毒學(xué)應(yīng)答率 (zeuzem et al., 2000)。另外，每周一次給藥較為方便性，也有助于提高生活質(zhì)量 (reddy, 2000)。圖2-1：小分子和大分子聚乙二醇化干擾素血清治療濃度的比較(kozlowski

36、 et al. 2001； nieforth et al.1996; modi et al. 2000a).聚乙二醇化的生物化學(xué)聚乙二醇化蛋白的特性隨著peg多聚物的結(jié)構(gòu)、與每個蛋白分子結(jié)合的peg分子數(shù)量和peg多聚物平均分子量的不同而改變。另外，多聚物與蛋白質(zhì)的連接方式對體外和體內(nèi)的穩(wěn)定性有影響，同時也是控制結(jié)合蛋白的藥物動力學(xué)特性另一種方式。peg結(jié)構(gòu)pegs是以多個環(huán)氧乙烷為亞單位構(gòu)成的多聚物。這些亞單位包含羥基末端，是與蛋白質(zhì)以化學(xué)方式結(jié)合的位點(diǎn)（見下）(reddy, 2000)。直至不久以前，用于蛋白聚乙二醇化的單一功能的peg（mpeg）衍生物仍是線性的，分子為12kd或更小(k

37、ozlowski etal., 2001)。最近，聚乙二醇化技術(shù)取得了的激動人心的進(jìn)展，合成出高分子量最高達(dá)60kd）、分枝狀pegs分子，具有線性mpeg的功能。但分枝狀peg蛋白結(jié)合物與線性peg蛋白結(jié)合物相比較，具有更高的ph穩(wěn)定性和熱穩(wěn)定性(monfardini et al., 1995)，而且支鏈結(jié)構(gòu)可能限制peg蛋白結(jié)合物的分布容積(kozlowski et al., 2001)。由于分枝狀pegs增加了蛋白質(zhì)藥物與蛋白水解酶之間的位阻，因此，與線性peg相比，分枝狀pegs保護(hù)蛋白質(zhì)藥物免受消化的作用更強(qiáng)。(monfardini et al., 1995)。roche曾經(jīng)使用聚乙

38、二醇化技術(shù)改進(jìn)-干擾素等治療蛋白的藥物動力學(xué)特性，當(dāng)時使用的是5kd小分子量的線性peg。然而， -干擾素在藥物動力學(xué)上取得最大程度優(yōu)化的標(biāo)志是pegasys的合成成功。pegasys是一種聚乙二醇化的-2a干擾素，包括二個含甲氧基的peg鏈，每條鏈的平均分子量為20 kd，兩條鏈經(jīng)聚氨酯鍵與賴氨酸連接，一端與賴氨酸的- 氨基連接，另一端與賴氨酸的- 氨基連接（圖2）。賴氨酸的羧基基團(tuán)則形成n-羥基琥珀酰亞胺酯，它可以與-干擾素的游離氨基端反應(yīng)，形成穩(wěn)定的酰胺鍵 (bailon et al., 2001)，從而產(chǎn)生了peg干擾素-2a（pegasys），是一種并非-干擾素前體的新分子。圖22

39、40kd支鏈peg的化學(xué)結(jié)構(gòu)聚乙二醇化的位置與位點(diǎn)的數(shù)量peg與干擾素分子結(jié)合的位點(diǎn)和特異性依賴于活性peg的結(jié)構(gòu)和聚乙二醇化的反應(yīng)條件。反應(yīng)ph、活性peg與蛋白的比例能對聚乙二醇化的程度以及產(chǎn)生的單一結(jié)合物的數(shù)量有影響（katre, 1993）。與目標(biāo)分子結(jié)合的pegs量也可影響結(jié)合物的生物學(xué)特性。單一聚乙二醇化（一個peg分子結(jié)合一個蛋白分子）比較能夠保存天然蛋白的生物學(xué)活性，如蛋白的多個結(jié)合位點(diǎn)分別與pegs結(jié)合，則增加了活性部位的位阻干擾，導(dǎo)致蛋白活性的抑制或活性下降(harris et al., 2001)。-2a干擾素分子中有12個氨基基團(tuán)（一個n末端加上個賴氨酸殘基）可用于聚乙

40、二醇化。roche公司以前曾使用小分子量線性peg多聚物（分子質(zhì)量為kd）與-2a干擾素連接，發(fā)現(xiàn)聚乙二醇化位點(diǎn)在單個賴氨酸殘基上，形成11個單一聚乙二醇化的位置異構(gòu)體。沒有發(fā)現(xiàn)n-末端被修飾。peg多聚物連接在11個位點(diǎn)上的任何一個，包括-干擾素結(jié)合位點(diǎn)內(nèi)的兩個賴氨酸殘基，均不會降低-干擾素的生物學(xué)活性(monkarsh et al., 1997)。并非所有-2a干擾素分子上的聚乙二醇化位點(diǎn)都容易與40kd支鏈peg結(jié)合，因?yàn)檫@種peg的體積較大，呈分枝狀。bailon及其同事（2001）的研究發(fā)現(xiàn)，40kd支鏈peg僅可與-2a干擾素分子中4個賴氨酸殘基中的一個連接，形成單一聚乙二醇化-2

41、a干擾素。因此，-2a干擾素被聚乙二醇化的位點(diǎn)較少，其合成的聚乙二醇化-2a干擾素（40kd）較為均一，而線性低分子量聚乙二醇化干擾素，如5kd聚乙二醇化-2a干擾素異質(zhì)性較高。經(jīng)制備與純化后，pegasys包含至少95%的單一聚乙二醇化-2a干擾素（40kd）（即95%pegasys不含未修飾蛋白，連接位點(diǎn)不超過2個，無副產(chǎn)品）。據(jù)推測，聚乙二醇化可能干擾干擾素與其受體結(jié)合。但pegasys較長的循環(huán)半衰期和peg的柔性使有足夠的機(jī)會與受體結(jié)合，發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)(bailon et al., 2001)。pegasys與未修飾的干擾素相比具有更好的體內(nèi)抗腫瘤作用(bailon et al.,

42、 2001)以及對慢性丙型肝炎患者有良好的臨床療效(zeuzem et al., 2001;也可參見第3章)均支持pegasys能夠充分與其受體結(jié)合。大小/分子量peg多聚物的大小（分子量）、循環(huán)半衰期和聚乙二醇化蛋白曲線下面積（auc）之間存在直接的聯(lián)系(reddy, 2000)。對peg在溶液中的性質(zhì)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)每個環(huán)氧乙烷單位可與2到3個水分子(kozlowski et al., 2001)結(jié)合。peg的高度水合作用說明peg真正起效的分子量比其本身的分子量要大(harris et al., 2001)。高度水合的peg大大增加了peg蛋白結(jié)合物的體積，這樣也降低了通過腎臟的清除率。研

43、究顯示，清除率與peg的大小直接相關(guān)，peg的分子越大，系統(tǒng)清除越慢，在體內(nèi)循環(huán)的時間延長，有效作用濃度維持的時間也延長。因此，在檢測聚乙二醇化蛋白在體內(nèi)的生物學(xué)活性時，可經(jīng)常發(fā)現(xiàn)peg結(jié)合物分子量和其生物學(xué)活性之間呈正相關(guān)，分子量越大，其活性也隨之增加（圖2-3）。在體外，peg分子大小與生物活性之間的關(guān)系則截然相反，呈負(fù)相關(guān)，聚乙二醇化復(fù)合物的生物活性因其與受體的結(jié)合減少而下降。圖2-3：聚乙二醇化蛋白在體內(nèi)與體外的作用比較（delgado et al., 1992; fung et al., 1997）。pegasya藥物動力學(xué)與藥效學(xué)與其他聚乙二醇化干擾素相比較不同分子量大小和分支結(jié)構(gòu)

44、的pegs具有不同的生物學(xué)特性，因此聚乙二醇化也可對干擾素的某些藥物動力學(xué)參數(shù)造成影響。舉例來說：由于是大分子量（40kd）、分枝狀的peg多聚物，pegasys與未修飾的-2a干擾素相比，給健康成人一次皮下注射后，系統(tǒng)清除率下降100倍(algranati et al.,1999)，而12kd的線性peginterferon -2b(pegintron)與未修飾的-2b干擾素相比，僅下降10倍左右(glue et al., 2000a)。pegasys比- 2a干擾素的吸收率慢7倍以上(xu et al., 1998)，而用12 kd peg修飾的- 2b干擾素與未修飾的-2b干擾素具有近似

45、的吸收半衰期(glue et al., 2000a)。一次皮下注射后，pegasys末相血清半衰期比未修飾的干擾素增加了10倍(xu et al., 1998)。5kd線性聚乙二醇化-2a干擾素比未修飾的-2a干擾素增加了2倍(nieforth et al., 1996)，12kd線性聚乙二醇化-2b干擾素比未修飾的-2b干擾素增加了7倍。 pegasys在首劑量后7296小時達(dá)到血清最高濃度(modi et al., 2000a)（表2-2；圖2-4）；而12kd線性peginterferon -2b 干擾素的血清最高濃度在首劑量后1544小時出現(xiàn)(pegintron us pi)。 在用藥

46、間隔期內(nèi)（1星期或168小時）pegasys血清濃度下降程度比12kd peginterferon -2b慢。 pegasys180 g用藥48周后，pegasys血清濃度峰/谷比值僅為1.52.0，說明在168小時的用藥間隔期中，血清藥物濃度是非常穩(wěn)定的(modi et al., 2000a)（圖2-1；表2-2）。12kd peginterferon -2b 的峰/谷比值為100:1。40kd peg的分枝特性可能使得pegasys的分布容積相對較小(harris et al., 2001)（表2-2）。而連接在-2b干擾素分子上的12kd 線性peg僅使分布容積從1.4 l/kg降到0.

47、99 l/kg (glue et al., 2000a)。pegasys藥物動力學(xué)上的改良對hcv病毒動力學(xué)有很大影響，一周一次注射pegasys后，在7天的用藥間隔期內(nèi)，pegasys能對hcv發(fā)揮穩(wěn)定、持久的抑制作用，這可能是pegasys對慢性丙型肝炎患者具有良好療效的關(guān)鍵(algranati et al., 1999; zeuzem et al., 2001a)。相反，最近buti及其同事發(fā)表的文章中指出，盡管12kd peginterferon -2b與病毒唑聯(lián)合治療在治療的最初2天內(nèi)能抑制hcv復(fù)制，但是，72小時后病毒水平會出現(xiàn)反跳。表2-2：聚乙二醇化干擾素的藥物動力學(xué)和藥效學(xué)

48、特性12kd peginterferon -2b pegasys1544小時到達(dá)c max 7296小時到達(dá)c max血漿治療濃度維持80小時 血漿治療濃度維持168小時腎臟清除率下降7倍 腎臟清除率下降100倍分布容量0.99l/kg 分布容量416 l峰/谷比值1：100 峰/谷比值1.5：2.0圖2-4 pegasys血漿水平在7天用藥間隔期內(nèi)保持穩(wěn)定 (modi et al., 2000a)。吸收在健康的人群中，注射單劑量為180 g pegasys后38小時，即可在血清中測到穩(wěn)定的濃度 (algranati et al., 1999)。pegasys以穩(wěn)定的速率釋放到系統(tǒng)循環(huán)中，平均

49、最大濃度(cmax) 為14.2 g/l，到達(dá)平均最大濃度的時間（tmax）為78小時。正如早先報(bào)道的研究結(jié)果，pegasys血清濃度維持穩(wěn)定的時間比常規(guī)干擾素長。pegasys經(jīng)皮下注射的吸收率為61%，傳統(tǒng)干擾素則為80%(perry & jarvis, 2001)?；谘簶?biāo)本的采集時間截至用藥后168小時的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)pegasys絕對生物利用度為60%。注射180 g pegasys一次，慢性丙型肝炎患者的血清最大濃度和到達(dá)最大濃度的時間（分別為15.4 mg/l和80小時）與健康人群近似(modi et al., 2000a)。在這一組病例研究中，pegasys血清穩(wěn)態(tài)濃度在每周一次

50、的治療進(jìn)行68周內(nèi)可達(dá)到，比單劑量注射后的穩(wěn)態(tài)濃度提高約2倍（圖2-4）(perry & jarvis, 2001)。一旦到達(dá)穩(wěn)態(tài)就不再有藥物積累。治療48周時的血清濃度與治療68周后到達(dá)的穩(wěn)態(tài)濃度相同?？梢灶A(yù)見，在每周劑量180 g、療程為48周的治療結(jié)束后46周，血清中的pegasys濃度將不會測到（即血清濃度0.1 g/l）(modi et al., 2000a)。分布pegasys的分布容積為4 l16 l（人體血漿和細(xì)胞外液的容積）(lamb & martin, 2002; 表 2-2)，比未修飾的干擾素低4倍(harris et al., 2001)。在動物實(shí)驗(yàn)中顯示，靜脈注射后，

51、pegasys在血液高度濃聚，并且主要被運(yùn)輸?shù)礁闻K，起著最大的效應(yīng)，少量分布至腎臟、骨髓和脾臟(modi et al., 2000b)。相反，常規(guī)干擾和小分子量的線性聚乙二醇化干擾素，如5kd聚乙二醇化-2a干擾素，最初分布于全身，因此其分布容積較大，隨后聚集在主要代謝場所腎臟 (bohoslawec et al., 1986; roche data on file)。pegasys分布容積相對較低與pegasys給藥的效果有重要關(guān)聯(lián)。12kd peginterferon-2b的分布容積相對較大，并隨體重而變化，劑量需要根據(jù)體重來調(diào)整。pegasys的分布容積相對較小，加上藥物動力學(xué)上的改良，

52、為pegasys每周一次給藥，每次180 g的劑量適合于所有患者提供了基礎(chǔ)(lamb & martin, 2002)。代謝與排泄常規(guī)干擾素主要的代謝途徑是腎臟代謝。然而，因pegasys分子量大又具有分枝結(jié)構(gòu)，與常規(guī)比，pegasys的腎臟清除減少。動物實(shí)驗(yàn)顯示，pegasys主要是通過肝臟代謝清除(modi et al., 2000b)。pegasys主要通過非特異性蛋白酶在肝臟中代謝，同時也可在血液和其他器官中代謝；其代謝產(chǎn)物通過腎臟從尿液中排出或從膽道排泄。pegasys在腎臟中的清除減少延長了藥物在肝臟中的聚集時間，與常規(guī)干擾素相比，pegasys的肝/血比例提高，提示pegasys針

53、對肝臟的抗病毒作用更為有效(modi et al., 2000b)。2,5-寡腺苷酸合成酶(2,5-oas)的誘導(dǎo)干擾素的生物活性通常依靠測定血清中新蝶呤水平和2,5-oas 血清活性而確定。2,5-oas系統(tǒng)是被雙鏈rna激活的內(nèi)源性抗病毒途徑。2,5-oas途徑的誘導(dǎo)導(dǎo)致mrna核酸內(nèi)切酶的活化，從而降解rna，阻止病毒的復(fù)制。hcv感染自身可提高2,5-oas水平，因此檢測2,5-oas活性對于預(yù)測干擾素治療的長期應(yīng)答無太大的價(jià)值(solinas et al., 1993)。然而，這一途徑可作為干擾素抗病毒活性誘導(dǎo)的標(biāo)志(merritt et al., 1985)。對92位健康人群進(jìn)行單

54、劑量遞增研究，發(fā)現(xiàn)皮下注射pegasys和常規(guī)干擾素后，在第一個36小時血清2,5-oas濃度快速上升。達(dá)到峰濃度后，常規(guī)干擾素組患者2,5-oas最大濃度的下降比pegasys組更快。用pegasys后血清2,5-oas達(dá)峰時間大約是48小時，而常規(guī)干擾素是在用藥后24小時達(dá)到峰濃度。達(dá)到峰濃度后，在pegasys用藥的1周間隔期內(nèi)，2,5-oas能繼續(xù)維持在接近平均峰濃度水平，這是pegasys能提供7天的抗病毒活性的基礎(chǔ)。通過觀察使用不同劑量pegasys后誘導(dǎo)的2,5-oas水平的平臺期，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)的2,5-oas水平是可以達(dá)到飽和的。這些數(shù)據(jù)表明， -2a干擾素經(jīng)40kd大小分枝peg聚乙二醇化后，其生物活性不僅得到保持，而且與常規(guī)-2a干擾素相比，pegasys在藥物動力學(xué)上也得到了重要的改良(xu et al., 1998)。這些結(jié)果為進(jìn)一步在慢性丙型肝炎患者中進(jìn)行pegasys療效的臨床研究提供了依據(jù)，并且有助于在確定pegasys劑量的ii期臨床研究中確定pegasys劑量范圍。在不同患者群體中的藥物動力學(xué)和藥效學(xué)性別研究數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用pegasys180 g單次劑量后，其藥物