口腔頜面外科學：先天性唇腭裂與顱面裂

1、先天性唇腭裂與顱面裂先天性唇腭裂與顱面裂 頜面部胚胎發(fā)育的時期頜面部胚胎發(fā)育的時期 額鼻突額鼻突 上頜突上頜突 下頜突下頜突 舌舌 弓弓 原始口凹原始口凹 胚胎發(fā)育胚胎發(fā)育35周周 嗅嗅 窩窩 內(nèi)側鼻突內(nèi)側鼻突 外側鼻突外側鼻突 上頜突上頜突 下頜突下頜突 內(nèi)側鼻突內(nèi)側鼻突 外側鼻突外側鼻突 上頜突上頜突 下頜突下頜突 鼻小柱，人中，前頜鼻小柱，人中，前頜 鼻孔底，上唇鼻孔底，上唇 下下 頜頜 胎兒胎兒6周周 面部與各胚突的關系面部與各胚突的關系 原發(fā)腭突原發(fā)腭突 繼發(fā)腭突繼發(fā)腭突 繼發(fā)腭突繼發(fā)腭突 上頜突上頜突 原發(fā)腭突原發(fā)腭突 切牙孔切牙孔 胎兒胎兒6周時腭部的發(fā)育周時腭部的發(fā)育 腭部與胚

2、突的關系腭部與胚突的關系 正中裂正中裂 下唇正中裂或下頜裂下唇正中裂或下頜裂 單側唇裂、雙側唇裂單側唇裂、雙側唇裂 面斜裂面斜裂 面橫裂面橫裂 面裂的形成面裂的形成 牙槽突裂牙槽突裂 單側或雙側腭裂單側或雙側腭裂 腭突融合方向腭突融合方向 腭裂的形成腭裂的形成 原發(fā)腭突原發(fā)腭突 繼發(fā)腭突繼發(fā)腭突 前前 頜頜 Anderson: 27 Barsky: 5% 宋儒耀：宋儒耀：4.3 One of twin with left incomplete cleft lip 地噻米松地噻米松 腎上腺素腎上腺素 注注 射射 腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加 誘發(fā)腭裂誘發(fā)腭裂 精神性精神性 損傷性

3、損傷性 生理性生理性 機理：抑制纖維母細胞的發(fā)育機理：抑制纖維母細胞的發(fā)育 胎盤進入胚胎胎盤進入胚胎 畸形發(fā)生（唇、腭裂）畸形發(fā)生（唇、腭裂） 苯妥英鈉中毒綜合癥：眶間距增寬、鼻梁塌陷、唇苯妥英鈉中毒綜合癥：眶間距增寬、鼻梁塌陷、唇 腭裂、趾甲發(fā)育不良及智力障礙等腭裂、趾甲發(fā)育不良及智力障礙等 u 外貌外貌 u 功能障礙：飲食、吞咽、呼吸功能障礙：飲食、吞咽、呼吸 u 發(fā)音：腭裂語音發(fā)音：腭裂語音 u 發(fā)育：頜骨發(fā)育障礙，全身營養(yǎng)不良發(fā)育：頜骨發(fā)育障礙，全身營養(yǎng)不良 u 心理：自卑心理：自卑 對患兒成年后的學習、工作和生活都將產(chǎn)對患兒成年后的學習、工作和生活都將產(chǎn) 生較大的不良影響生較大的不良

4、影響 德國1/1241 荷蘭1/954 美國1/949 瑞典1/960 中國1/1151 薛冰調(diào)查薛冰調(diào)查1986年年10月月1987年年9月，全國月，全國945所醫(yī)院，所醫(yī)院， 1234284活產(chǎn)兒中，檢出活產(chǎn)兒中，檢出2265人患有唇腭裂，約為人患有唇腭裂，約為1/545 唇裂合并腭裂者唇裂合并腭裂者1390例例 61.4 單純唇裂單純唇裂690例例 30.5 單純腭裂單純腭裂385例例 8.2 645273男嬰男嬰 唇腭裂唇腭裂1280例例 597192女嬰女嬰 唇腭裂唇腭裂975例例 統(tǒng)計學比較男女間有統(tǒng)計學差異統(tǒng)計學比較男女間有統(tǒng)計學差異 男性男性女性女性 20世紀世紀30年代，英國

5、年代，英國Cooper首先提出首先提出 唇腭裂的治療應該由有關的專家組來完成：兒科、整唇腭裂的治療應該由有關的專家組來完成：兒科、整 形外科、口腔頜面外科、口腔正畸科，耳鼻喉科，語音病形外科、口腔頜面外科、口腔正畸科，耳鼻喉科，語音病 理學，心理學等多學科專家共同參與，成立專家組或治療理學，心理學等多學科專家共同參與，成立專家組或治療 中心中心 序列治療序列治療 在不同階段，各科專家緊密合作配合，共同制訂適在不同階段，各科專家緊密合作配合，共同制訂適 合病人的周密計劃和合理的時間表，實施整體治療合病人的周密計劃和合理的時間表，實施整體治療 在各個時期完成本專業(yè)的具體工作，長期隨訪，漸在各個時期

6、完成本專業(yè)的具體工作，長期隨訪，漸 進性治療，以獲得最理想的治療效果。進性治療，以獲得最理想的治療效果。 唇腭裂的序列治療在國外開展較早，國唇腭裂的序列治療在國外開展較早，國 內(nèi)也開始開展，雖然各個中心或單位的治療內(nèi)也開始開展，雖然各個中心或單位的治療 方案不盡相同，但是序列治療的原則已經(jīng)打方案不盡相同，但是序列治療的原則已經(jīng)打 到公認，主要包括：到公認，主要包括： 1. 手術前處理：手術前處理： u完善的出生缺陷登記制度，以便指導治療完善的出生缺陷登記制度，以便指導治療 u向患兒父母做好解釋工作，介紹基本知識并指導喂養(yǎng)向患兒父母做好解釋工作，介紹基本知識并指導喂養(yǎng) u對患兒全身檢查，追蹤觀察

7、對患兒全身檢查，追蹤觀察 u術前簡單的正畸治療術前簡單的正畸治療 2. 唇腭裂的手術修復（最重要的治療）唇腭裂的手術修復（最重要的治療） 唇裂的修復主要是恢復其外形唇裂的修復主要是恢復其外形 腭裂的治療則以恢復功能為首要，特別是發(fā)音功能腭裂的治療則以恢復功能為首要，特別是發(fā)音功能 3. 手術后的處理手術后的處理 u腭裂術后語音效果改善的觀察，有問題者盡早訓練腭裂術后語音效果改善的觀察，有問題者盡早訓練 u根據(jù)牙列的情況，可以在乳牙期、混合牙期、恒牙根據(jù)牙列的情況，可以在乳牙期、混合牙期、恒牙 期分別進行正畸治療期分別進行正畸治療 4. 頜骨和面部繼發(fā)畸形的治療頜骨和面部繼發(fā)畸形的治療 u牙槽突

8、的植骨（牙槽突的植骨（911歲）歲） u鼻唇畸形的二期整復鼻唇畸形的二期整復 u上頜骨發(fā)育不足至面中份的后縮畸形的手術矯正上頜骨發(fā)育不足至面中份的后縮畸形的手術矯正 單側唇裂單側唇裂 國際國際單側不完全唇裂單側不完全唇裂 單側完全唇裂單側完全唇裂 國內(nèi)國內(nèi) 度唇裂度唇裂II 度唇裂度唇裂III 度唇裂度唇裂 雙側不完全唇裂雙側不完全唇裂雙側完全唇裂雙側完全唇裂雙側混合性唇裂雙側混合性唇裂國際國際 國內(nèi)國內(nèi) 雙側雙側II度唇裂度唇裂左側左側III度右側度右側II度度 混合性唇裂混合性唇裂 雙側雙側III度唇裂度唇裂 組織學：皮膚組織學：皮膚,肌肉肌肉, 黏膜黏膜 ） 手術年齡手術年齡 國內(nèi)：晉、

9、隋和唐代已有記載國內(nèi)：晉、隋和唐代已有記載 國外：國外：16世紀，世紀，1556年年 經(jīng)過不斷的實踐和改進，經(jīng)過不斷的實踐和改進， 現(xiàn)代的手術方法可以達到滿意的修復效果現(xiàn)代的手術方法可以達到滿意的修復效果 定點定點連線連線切開切開縫合縫合 原則：盡量保留唇部組織！原則：盡量保留唇部組織！ Millard （旋轉(zhuǎn)推進法）定點（旋轉(zhuǎn)推進法）定點 2 3 4 5 6 7 8 健側口角健側口角 健側唇峰健側唇峰 1 人中切跡人中切跡 患側唇峰患側唇峰 鼻小柱健側基部鼻小柱健側基部 患側口角患側口角 患側唇峰患側唇峰 紅唇皮膚交界處紅唇皮膚交界處 鼻底水平線下方鼻底水平線下方 健側口角健側口角 患側口角

10、患側口角 14 根據(jù)裂隙的大小靈活掌握根據(jù)裂隙的大小靈活掌握 2123= 6 鼻小柱基部的距離鼻小柱基部的距離鼻翼基部的距離鼻翼基部的距離 健側鼻底寬度健側鼻底寬度 7 Millard （旋轉(zhuǎn)推進法）（旋轉(zhuǎn)推進法） 連線，切開連線，切開 1 2 3 4 5 6 8 7 沿定點線全層切開健側皮膚，肌肉，粘膜沿定點線全層切開健側皮膚，肌肉，粘膜下降健側唇峰至正常位置下降健側唇峰至正常位置 A C 1 2 3 5 6 3 A 7 8 4 1 2 3 5 6 3 7 8 4 B 3 B 2 3 5 6 8 4 2 7 7 A C 沿定點線全層切開患側側皮膚，肌肉，粘膜沿定點線全層切開患側側皮膚，肌肉，

11、粘膜 下降患側唇部，形成下降患側唇部，形成A、B、C組織瓣組織瓣 Millard （旋轉(zhuǎn)推進法）縫合（旋轉(zhuǎn)推進法）縫合 5,7 3,8 3,4 6,7 B瓣插入瓣插入A，C瓣之間，瓣之間，C瓣插入瓣插入B瓣下降后的裂隙中，瓣下降后的裂隙中， 對位分層縫合口腔側粘膜，肌層，皮膚對位分層縫合口腔側粘膜，肌層，皮膚 A B C 下三角瓣（下三角瓣（Tennison法）法） 下三角瓣（下三角瓣（Tennison法）法） 定定 點點 9 10 7 1 健側唇峰健側唇峰 4 健側鼻底中點健側鼻底中點 2 人中切跡人中切跡 3 8 患側唇峰患側唇峰 5 鼻小柱基部的距離鼻小柱基部的距離鼻翼基部的距離鼻翼基部

12、的距離 健側鼻底寬度健側鼻底寬度 6 5 6 紅唇皮膚交界處紅唇皮膚交界處 413573從從 3畫一水平線至畫一水平線至7要求要求 以以6為圓心，為圓心，距離為半徑作弧距離為半徑作弧35 以以8為圓心，為圓心，距離為半徑作弧距離為半徑作弧37 相交于相交于 9 分別以分別以 89 為圓心，為圓心，37距離為半徑作弧，相交于距離為半徑作弧，相交于10 下三角瓣（下三角瓣（Tennison法）法） 連線、切開連線、切開 1 2 3 4 5 6 9 8 10 7 7 3 3 56 9 10 8 連線連線735 連線連線69108 沿切口線全層切開皮膚、肌肉、粘膜沿切口線全層切開皮膚、肌肉、粘膜 下降

13、上唇組織下降上唇組織 下三角瓣（下三角瓣（Tennison法）法） 對位縫合對位縫合 調(diào)整后，精確對位分層縫合粘膜、肌肉、皮膚調(diào)整后，精確對位分層縫合粘膜、肌肉、皮膚 5,6 7,10 3,8 3,9 兩種方法的比較兩種方法的比較 4 5 8 7 6 3 定點的難易程度定點的難易程度 上唇下降上唇下降 切除組織的多少切除組織的多少 人中嵴人中嵴 鼻小柱的影響鼻小柱的影響 5 6 9 8 10 7 3 雙側唇裂的整復雙側唇裂的整復 1 2 3 4 6 5 定定 點點 鼻小柱根部外側鼻小柱根部外側 前唇唇峰前唇唇峰 鼻翼根部內(nèi)側鼻翼根部內(nèi)側 紅唇下緣正中點紅唇下緣正中點 唇緣最厚處唇緣最厚處 56

14、23= 1 2 3 4 6 5 連連 線線 v 平臥，頭偏一側，以免誤吸平臥，頭偏一側，以免誤吸 v 清醒后清醒后4小時，滴管或湯匙喂養(yǎng)給予少量流質(zhì)或母乳小時，滴管或湯匙喂養(yǎng)給予少量流質(zhì)或母乳 v 早期暴露（術后第一天），雙氧水和生理鹽水清洗創(chuàng)口，早期暴露（術后第一天），雙氧水和生理鹽水清洗創(chuàng)口， 防止痂下感染防止痂下感染 v 約束雙手活動，以免自行損傷或傷口污染約束雙手活動，以免自行損傷或傷口污染 v 適量抗生素預防感染適量抗生素預防感染 v 正常正常57天拆線，如拆線前發(fā)現(xiàn)縫線周圍炎，抗生素濕天拆線，如拆線前發(fā)現(xiàn)縫線周圍炎，抗生素濕 敷可以提前拆線敷可以提前拆線 v 注意減張（唇弓，蝶形膠

15、布等），至少使用注意減張（唇弓，蝶形膠布等），至少使用10天，并天，并 注意皮膚對膠布有無過敏等注意皮膚對膠布有無過敏等 v 術后或拆線后，防止患兒外傷，以免傷口裂開術后或拆線后，防止患兒外傷，以免傷口裂開 唇裂鼻畸形的初期整復唇裂鼻畸形的初期整復 鼻骨鼻骨 上頜骨腭突上頜骨腭突 鼻側軟骨鼻側軟骨 大翼軟骨大翼軟骨 小翼軟骨小翼軟骨 種子狀軟骨種子狀軟骨 大翼軟骨大翼軟骨 鼻前棘鼻前棘 大翼軟骨內(nèi)腳大翼軟骨內(nèi)腳 大翼軟骨外腳大翼軟骨外腳 穹穹 隆隆 鼻中隔解剖鼻中隔解剖 鼻中隔鼻中隔 梨骨梨骨 篩板篩板 v鼻小柱的偏移和縮短鼻小柱的偏移和縮短 v患側鼻翼扁平患側鼻翼扁平 v鼻翼基部向外下后移位

16、明顯塌陷，失去正常的鼻翼基部向外下后移位明顯塌陷，失去正常的 拱形，拱形， v鼻尖圓鈍鼻尖圓鈍 v伴有鼻中隔和鼻梁彎曲伴有鼻中隔和鼻梁彎曲 唇裂伴鼻畸形的特點唇裂伴鼻畸形的特點 是否同期矯治是否同期矯治 ？ 焦點：焦點： 是否會影響鼻軟骨的發(fā)育？是否會影響鼻軟骨的發(fā)育？ 嬰幼兒期實施鼻翼畸形，過多的剝離了鼻翼軟骨，嬰幼兒期實施鼻翼畸形，過多的剝離了鼻翼軟骨， 損傷了鼻翼軟骨的骨膜，從而影響了鼻翼軟骨的發(fā)育，損傷了鼻翼軟骨的骨膜，從而影響了鼻翼軟骨的發(fā)育， 導致成年后，出現(xiàn)更難以矯治的鼻翼畸形導致成年后，出現(xiàn)更難以矯治的鼻翼畸形 在唇裂整復術中，廣泛的剝離鼻翼軟骨不會影響在唇裂整復術中，廣泛的剝

17、離鼻翼軟骨不會影響 鼻翼軟骨的發(fā)育鼻翼軟骨的發(fā)育 綜合兩種學術觀點，目前認為，在初期唇裂畸形綜合兩種學術觀點，目前認為，在初期唇裂畸形 的修復中對鼻翼畸形的原則：的修復中對鼻翼畸形的原則： u妥善修復鼻底裂隙妥善修復鼻底裂隙 u對患側鼻小柱軟組織予以松解和延長對患側鼻小柱軟組織予以松解和延長 u內(nèi)收患側鼻翼基角內(nèi)收患側鼻翼基角 u避免廣泛性暴露性鼻翼軟骨剝離避免廣泛性暴露性鼻翼軟骨剝離 唇裂鼻畸形的唇裂鼻畸形的II期矯治期矯治 唇裂鼻畸形的唇裂鼻畸形的II期整復年齡：期整復年齡： u對于不涉及廣泛剝離鼻翼軟骨的手術，可對于不涉及廣泛剝離鼻翼軟骨的手術，可 以在生長發(fā)育的各個年齡階段以在生長發(fā)育

18、的各個年齡階段 u涉及廣泛剝離鼻翼軟骨的手術，安排在青涉及廣泛剝離鼻翼軟骨的手術，安排在青 少年后進行少年后進行 整復的方法整復的方法 手術切口手術切口 游離患側鼻翼軟骨，游離患側鼻翼軟骨， 與健側鼻翼軟骨縫合固定與健側鼻翼軟骨縫合固定 縫合粘膜縫合粘膜 手術切口手術切口 游離患側鼻翼軟骨，切斷大翼軟骨內(nèi)腳游離患側鼻翼軟骨，切斷大翼軟骨內(nèi)腳 上提患側鼻翼軟骨上提患側鼻翼軟骨 與對側鼻翼軟骨縫合固定與對側鼻翼軟骨縫合固定 唇裂術后繼發(fā)唇畸形的唇裂術后繼發(fā)唇畸形的II期整復期整復 一一 唇弓不整齊的矯正方法唇弓不整齊的矯正方法 對偶三角瓣法對偶三角瓣法 定點，連線定點，連線轉(zhuǎn)瓣縫合轉(zhuǎn)瓣縫合 二二

19、唇弓不明顯的矯正方法唇弓不明顯的矯正方法 切除兩塊三角形組織切除兩塊三角形組織上移唇紅粘膜，縫合上移唇紅粘膜，縫合 切除弓形組織切除弓形組織剝離紅唇粘膜，上移，縫合剝離紅唇粘膜，上移，縫合 二二 上唇過緊的矯正方法上唇過緊的矯正方法 Y型切口型切口 V型縫合型縫合 二二 上唇過松的矯正方法上唇過松的矯正方法 Y型切口型切口V型縫合型縫合 面裂的治療原則面裂的治療原則 u先治療對患兒生命和功能有嚴重影響的畸形，先治療對患兒生命和功能有嚴重影響的畸形， u先進行軟組織形態(tài)的整復，硬組織手術延遲進行先進行軟組織形態(tài)的整復，硬組織手術延遲進行 一般原則一般原則 u盡早松解對組織器官有遷拉的纖維組織（如

20、系帶的修整）盡早松解對組織器官有遷拉的纖維組織（如系帶的修整） u軟組織整復不影響正常的解剖結構，有能復位移位的組織軟組織整復不影響正常的解剖結構，有能復位移位的組織 軟組織整復的原則軟組織整復的原則 u軟組織整復要為硬組織的修復創(chuàng)造條件，盡量保留軟組織軟組織整復要為硬組織的修復創(chuàng)造條件，盡量保留軟組織 u避免影響頜面部的生長發(fā)育避免影響頜面部的生長發(fā)育 u尖牙牙根形成尖牙牙根形成1/21/3 硬組織（骨）整復的原則硬組織（骨）整復的原則 u如骨已無生長潛力，植骨手術應盡早進行如骨已無生長潛力，植骨手術應盡早進行 cleft palate 正常腭部的解剖正常腭部的解剖 腭部的骨組織：腭部的骨組

21、織： 上頜骨的一部分（上頜骨的一部分（3/4） 前頜骨（比較小，切牙的牙槽部分）前頜骨（比較小，切牙的牙槽部分） 腭骨（后腭骨（后1/4為腭骨的水平板）為腭骨的水平板） 腭大血管神經(jīng)束腭大血管神經(jīng)束 蝶腭神經(jīng)蝶腭神經(jīng) 后鼻孔后鼻孔 腭腱膜腭腱膜 腭帆提肌腭帆提肌 舌腭肌舌腭肌 咽腭肌咽腭肌 懸雍垂肌懸雍垂肌 構成軟腭的肌肉構成軟腭的肌肉 腭帆提肌腭帆提肌 舌腭肌舌腭肌 咽腭肌咽腭肌 懸雍垂肌懸雍垂肌 腭帆張肌腭帆張肌 軟腭肌肉示意圖軟腭肌肉示意圖 上腭的功能上腭的功能 u分隔口腔和鼻腔分隔口腔和鼻腔 u借助軟腭的正常肌肉活動來控制咽部、口借助軟腭的正常肌肉活動來控制咽部、口 腔、鼻腔的閉合程度

22、，從而完成吞咽和發(fā)音腔、鼻腔的閉合程度，從而完成吞咽和發(fā)音 （腭咽閉合）（腭咽閉合） 腭咽閉合腭咽閉合 在吞咽或發(fā)音時，由于軟腭肌的收縮，軟腭處于在吞咽或發(fā)音時，由于軟腭肌的收縮，軟腭處于 抬高狀態(tài)，軟腭的中、后抬高狀態(tài)，軟腭的中、后1/3向咽后壁、側壁靠攏，再向咽后壁、側壁靠攏，再 配合咽上縮肌的活動，使口腔、鼻腔的通道暫時性部配合咽上縮肌的活動，使口腔、鼻腔的通道暫時性部 分或完全隔絕，形成分或完全隔絕，形成”腭咽閉合腭咽閉合” 腭裂患者腭裂患者 形態(tài)結構形態(tài)結構 功功 能能 u腭部穹隆的裂開，硬腭與鼻中隔不相連，口鼻相通腭部穹隆的裂開，硬腭與鼻中隔不相連，口鼻相通 u頜骨生長發(fā)育的障礙頜

23、骨生長發(fā)育的障礙 u軟腭肌群的裂開，中斷了腭咽部完整的肌環(huán)軟腭肌群的裂開，中斷了腭咽部完整的肌環(huán) u無法形成腭咽閉合，導致語音，吮吸等功能障礙無法形成腭咽閉合，導致語音，吮吸等功能障礙 腭裂的分類腭裂的分類 裂隙的部位，裂開的程度裂隙的部位，裂開的程度 u 軟腭裂軟腭裂 cleft cleft 懸雍垂裂懸雍垂裂軟腭裂軟腭裂I度腭裂度腭裂淺淺II度腭裂度腭裂 Cleft soft palate(degree cleft u 不完全腭裂不完全腭裂 u軟腭完全裂開并伴有部分硬腭裂軟腭完全裂開并伴有部分硬腭裂 u可以伴發(fā)單側唇裂，牙槽突完整可以伴發(fā)單側唇裂，牙槽突完整 u無左右之分無左右之分 u深深I

24、I度度 Incomplete cleft palate (degree) u 單側完全性腭裂單側完全性腭裂 cleft u裂隙懸雍垂切牙孔牙槽突裂隙懸雍垂切牙孔牙槽突 u健側裂隙緣與鼻中隔相連健側裂隙緣與鼻中隔相連 u裂隙可以很寬，也可僅為裂縫裂隙可以很寬，也可僅為裂縫 u常伴發(fā)同側唇裂常伴發(fā)同側唇裂 u單側單側III度度 Left complete cleft palate(degree) u 雙側完全性腭裂雙側完全性腭裂 cleft u在前頜部分兩個裂隙斜向兩在前頜部分兩個裂隙斜向兩 側，直底牙槽突側，直底牙槽突 u鼻中隔、前唇和前頜突孤立鼻中隔、前唇和前頜突孤立 于中央于中央 u常與雙側

25、唇裂并存常與雙側唇裂并存 u雙側雙側III度度 Bilateral cleft palate(degree) 特殊類型特殊類型 u隱裂：隱裂： 粘膜完整，粘膜下骨組織裂開粘膜完整，粘膜下骨組織裂開 u懸雍垂缺失懸雍垂缺失 u腭部裂孔腭部裂孔 腭裂的臨床表現(xiàn)和特點腭裂的臨床表現(xiàn)和特點 u腭部形態(tài)的異常腭部形態(tài)的異常 u吸吮功能障礙吸吮功能障礙 u腭裂語音腭裂語音 u口鼻腔自潔功能的改變口鼻腔自潔功能的改變 u牙列錯亂牙列錯亂 u聽力下降聽力下降 u頜骨發(fā)育的障礙頜骨發(fā)育的障礙 隱裂隱裂 u軟腭正中線粘膜層藍色軟腭正中線粘膜層藍色 u捫診可以觸及軟腭肌層的不連續(xù)捫診可以觸及軟腭肌層的不連續(xù) u腭裂

26、語音腭裂語音 腭裂的治療腭裂的治療 序列治療序列治療 手術治療手術治療 手術的目的手術的目的 u恢復解剖形態(tài)恢復解剖形態(tài) u改善生理功能，重建改善生理功能，重建“腭咽閉合腭咽閉合” 手術修復的原則手術修復的原則 u封閉裂隙，將移位的組織復位封閉裂隙，將移位的組織復位 u延長軟腭長度，改善軟腭的功能延長軟腭長度，改善軟腭的功能 u減少手術創(chuàng)傷減少手術創(chuàng)傷 腭裂手術年齡腭裂手術年齡 ？ 焦點焦點 u手術后的語音效果手術后的語音效果 u手術對上頜骨發(fā)育的影響手術對上頜骨發(fā)育的影響 u主張學齡前手術，主張學齡前手術，56歲歲 u手術和麻醉較困難，手術危險性較大手術和麻醉較困難，手術危險性較大 u手術加

27、重了對頜骨發(fā)育的阻礙手術加重了對頜骨發(fā)育的阻礙 主要有兩種意見主要有兩種意見 u主張早期手術，主張早期手術，2歲左右歲左右 u正確的發(fā)音習慣正確的發(fā)音習慣 u獲得軟腭肌群的較好發(fā)育，建立良好的腭咽閉合獲得軟腭肌群的較好發(fā)育，建立良好的腭咽閉合 u手術對頜骨發(fā)育的影響不是決定性因素，可以手術對頜骨發(fā)育的影響不是決定性因素，可以 通過外科和正畸的方法得以矯治通過外科和正畸的方法得以矯治 得到國內(nèi)外學者的廣泛接受得到國內(nèi)外學者的廣泛接受 u頜骨發(fā)育不足的矯治效果好于腭裂語音的治療頜骨發(fā)育不足的矯治效果好于腭裂語音的治療 效果效果 國內(nèi)主張國內(nèi)主張23歲左右手術歲左右手術 綜合考慮綜合考慮 患兒全身情

28、況，單位的麻醉水平等患兒全身情況，單位的麻醉水平等 腭裂較唇裂手術復雜，操作困難，創(chuàng)腭裂較唇裂手術復雜，操作困難，創(chuàng) 傷較大，并發(fā)癥較多，術前應周密考慮。傷較大，并發(fā)癥較多，術前應周密考慮。 扁桃體扁桃體影響術后呼吸影響術后呼吸 麻醉選擇麻醉選擇 全身麻醉全身麻醉 手術方法手術方法 腭成形術：腭成形術： 咽成形術：咽成形術： 封閉裂隙，保持和延長軟腭長度，恢封閉裂隙，保持和延長軟腭長度，恢 復軟腭生理功能為主（幼兒）復軟腭生理功能為主（幼兒） 縮小咽腔，增進腭咽閉合為主（大齡或成縮小咽腔，增進腭咽閉合為主（大齡或成 人）人） 手術方法分為兩種：手術方法分為兩種： 腭成形術腭成形術 手術基本操作

29、手術基本操作 二瓣法二瓣法 （1） 切口，切開切口，切開 舌腭弓外側，翼下舌腭弓外側，翼下 頜韌帶內(nèi)側繞過上頜結頜韌帶內(nèi)側繞過上頜結 節(jié)的后方，到達硬腭，節(jié)的后方，到達硬腭， 向前切開到側切牙向前切開到側切牙 切至腭骨表面切至腭骨表面 保護腭大血管神經(jīng)束保護腭大血管神經(jīng)束 （2） 剖開裂隙邊緣剖開裂隙邊緣 沿裂隙邊緣，由前沿裂隙邊緣，由前 向后切開，直達懸雍向后切開，直達懸雍 垂末端垂末端 （3） 剝離粘骨膜瓣剝離粘骨膜瓣 粘骨膜瓣粘骨膜瓣 骨面骨面 將硬腭從骨面分離將硬腭從骨面分離 （4） 鑿斷翼鉤鑿斷翼鉤 在上頜結節(jié)的后在上頜結節(jié)的后 方，捫及翼鉤的位置方，捫及翼鉤的位置 予以鑿斷，腭帆予

30、以鑿斷，腭帆 張肌失去張力，兩側張肌失去張力，兩側 的軟腭組織可以被推的軟腭組織可以被推 向中央，減少縫合的向中央，減少縫合的 張力張力 翼突鉤翼突鉤 （4） 游離血管神經(jīng)束游離血管神經(jīng)束 腭瓣向后推移，腭瓣向后推移， 延長軟腭的長度，消延長軟腭的長度，消 除張力除張力 顯露腭大孔，暴顯露腭大孔，暴 露腭大血管神經(jīng)束，露腭大血管神經(jīng)束， 充分游離充分游離2cm 腭大血管神經(jīng)束腭大血管神經(jīng)束 （5） 剪斷腭腱膜剪斷腭腱膜 在硬軟腭交界處，在硬軟腭交界處， 顯露腭腱膜，細長組顯露腭腱膜，細長組 織剪沿腭骨后緣剪斷織剪沿腭骨后緣剪斷 使兩側軟腭充分使兩側軟腭充分 松弛，游離松弛，游離 與瓣相連的只有

31、與瓣相連的只有 血管神經(jīng)束血管神經(jīng)束 （5） 分離并縫合鼻腔側粘膜分離并縫合鼻腔側粘膜 剝離器沿硬腭邊剝離器沿硬腭邊 緣切口插入，充分分緣切口插入，充分分 離，松弛鼻腔側粘膜離，松弛鼻腔側粘膜 在中線處縫合，在中線處縫合， 結在鼻腔面結在鼻腔面 ？ （6） 縫合軟腭肌層，口腔側粘膜層縫合軟腭肌層，口腔側粘膜層 垂直褥式間斷縫合垂直褥式間斷縫合 （7） 填塞創(chuàng)面填塞創(chuàng)面 碘仿油紗布填塞碘仿油紗布填塞 兩側松弛切口，可以兩側松弛切口，可以 防止出血，防止食物防止出血，防止食物 嵌塞，減少張力嵌塞，減少張力 也有學者主張不也有學者主張不 作任何處理作任何處理 三瓣法三瓣法 I III II 手術切口

32、手術切口形成的三個粘骨膜瓣形成的三個粘骨膜瓣 I IIIII 剝離并翻轉(zhuǎn)剝離并翻轉(zhuǎn)I瓣，并將邊緣與對側裂隙邊緣對位縫合瓣，并將邊緣與對側裂隙邊緣對位縫合 經(jīng)過游離血管神經(jīng)束，剪斷腭腱膜，撥經(jīng)過游離血管神經(jīng)束，剪斷腭腱膜，撥 斷翼突鉤等，將斷翼突鉤等，將II、III兩瓣后退，分層縫合兩瓣后退，分層縫合 I III II 四瓣法四瓣法 手術切口手術切口形成的四個粘骨膜瓣形成的四個粘骨膜瓣 I III IV II 將將I、II瓣剝離，作瓦式縫合瓣剝離，作瓦式縫合 III IV I II I II IIIIV 經(jīng)過游離血管神經(jīng)束，剪斷腭腱膜，撥斷經(jīng)過游離血管神經(jīng)束，剪斷腭腱膜，撥斷 翼突鉤等，將翼突鉤

33、等，將III、IV兩瓣后退，分層縫合兩瓣后退，分層縫合 犁骨瓣法犁骨瓣法 手術切口手術切口形成的四個粘骨膜瓣形成的四個粘骨膜瓣 III IV I II I、II瓣位于鼻中隔的兩側瓣位于鼻中隔的兩側 III II IV I 將將I、II犁骨瓣剝離，與裂隙側鼻腔粘膜縫合犁骨瓣剝離，與裂隙側鼻腔粘膜縫合 IVIII III 經(jīng)過游離血管神經(jīng)束，剪斷腭腱膜，撥斷經(jīng)過游離血管神經(jīng)束，剪斷腭腱膜，撥斷 翼突鉤等，將翼突鉤等，將III、IV兩瓣后退，分層縫合兩瓣后退，分層縫合 腭裂的術后處理腭裂的術后處理 u麻醉后復蘇：完全清醒后拔管；及時吸引口腔及鼻腔分泌麻醉后復蘇：完全清醒后拔管；及時吸引口腔及鼻腔分泌 物；觀察呼吸道是否通暢；必要時氣管切開物；觀察呼吸道是否通暢；必要時氣管切開 u體位：平臥，頭側位或低位體位：平臥，頭側位或低位 u注意術后出血：全身應用止血藥；局部壓迫止血；縫扎止血注意術后出血：全身應用止血藥；局部