隆德概念在ICU的臨床完整版

1、 主要的內(nèi)容主要的內(nèi)容 問題的提出：問題的提出： 1. 為什么為什么“過度過度”強調(diào)提高腦的灌注壓（強調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebral perfusion pressure, CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？ 2. 已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予 嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？ 問題問題1： 為什么為什么“過度過度”強調(diào)提高腦的灌注壓（強調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)）會加重創(chuàng) 傷性的腦水腫？傷性的腦水腫？ 維持人類大腦的正常功能需要付出高昂的成本：維持人類大腦的正常功能

2、需要付出高昂的成本： 人類大腦的重量只占體重的人類大腦的重量只占體重的2%2%，而腦的供血量卻占有，而腦的供血量卻占有 15%的心輸出量。的心輸出量。 腦血流量必須處于腦血流量必須處于Constant state，并且不滿足于，并且不滿足于 Starling 定律。定律。 完整的血腦屏障完整的血腦屏障 星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用 腦灌注壓腦灌注壓 腦血流量腦血流量 A A1A2 腦血管的自動調(diào)節(jié)功能腦血管的自動調(diào)節(jié)功能 Constant state 腦灌注壓腦灌注壓 腦血流量腦血流量 A A1A2 B 腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷 腦灌

3、注壓腦灌注壓 腦血流量腦血流量 A A1A2 BC 腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷 正常的腦容量正常的腦容量 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10% 腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié) Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision 腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié) Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision ICP 腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié) Vtotal = Vbrain + Vblood + Vce

4、f + Vmass leision ICP 腦血流減少、腦缺血。腦血流減少、腦缺血。 腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié) Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision ICP 腦組織受到擠壓、腦疝的形成。腦組織受到擠壓、腦疝的形成。 “去大骨瓣減壓去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，且腦膨?qū)е履X膨脹，且腦膨 出的體積與出的體積與MAPMAP成正相關(guān)。這又是為什么？成正相關(guān)。這又是為什么？ （ Pc - PPc - Ptissuetissue）與經(jīng)毛細(xì)血管的液體吸收呈負(fù)相關(guān)。）與經(jīng)毛細(xì)血管的液體吸收呈負(fù)相關(guān)。 Pc Pc ：腦毛細(xì)血管的靜水壓。：腦毛

5、細(xì)血管的靜水壓。P Ptissuetissue：腦組織壓力。：腦組織壓力。 MAP Pc Ptissue MAP 血腫清除、去骨瓣減壓血腫清除、去骨瓣減壓 Pc Ptissue MAP 血腫清除、去骨瓣減壓血腫清除、去骨瓣減壓 （Pc - Ptissue） Pc Ptissue MAP 血腫清除、去骨瓣減壓血腫清除、去骨瓣減壓 （Pc - Ptissue） Pc 經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。 在這一實驗中腦組織壓力在這一實驗中腦組織壓力 （PtissuePtissue）維持在）維持在20 mm Hg20 mm Hg， 動脈血壓從動脈血壓從95 m

6、m Hg95 mm Hg升至升至115 115 mm Hgmm Hg、或降至、或降至75 mm Hg75 mm Hg。因。因 為腦血管的壓力自動調(diào)節(jié)受為腦血管的壓力自動調(diào)節(jié)受 損，腦灌注壓的變化將對腦損，腦灌注壓的變化將對腦 血流量（血流量（Q Q）、毛細(xì)血管靜水）、毛細(xì)血管靜水 壓（壓（PcPc）產(chǎn)生直接的，平行）產(chǎn)生直接的，平行 性的影響。又因為腦組織壓性的影響。又因為腦組織壓 力（力（PtissuePtissue）是保持恒定的，）是保持恒定的， 因此，毛細(xì)血管靜水壓（因此，毛細(xì)血管靜水壓（PcPc） 的升高，導(dǎo)致跨毛細(xì)血管靜的升高，導(dǎo)致跨毛細(xì)血管靜 水壓（水壓（Pc - PtissueP

7、c - Ptissue）的增）的增 加，造成經(jīng)毛細(xì)血管流出的加，造成經(jīng)毛細(xì)血管流出的 液體增多（液體增多（ VolVol的增加）。的增加）。 腦灌注壓腦灌注壓 腦血流量腦血流量 A A1A2 BC 重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍 CPP 70 mm Hg 腦灌注壓腦灌注壓 腦血流量腦血流量 A A1A2 BC 重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍 CPP 70 mm Hg 腦灌注壓腦灌注壓 腦血流量腦血流量 A A1A2 BC 重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍 CPP 70 mm Hg CPP 50 60 mm

8、Hg 隆德概念（隆德概念（Lund concept） 瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新 的治療概念，又稱的治療概念，又稱“隆德概念隆德概念”： 以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法 （Volume-targeted therapy of increased ICP）。 瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH.和麻醉和麻醉ICU的的 Grande PO.兩位醫(yī)生兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。年共同創(chuàng)立的。 隆德概念的治療要點隆德概念

9、的治療要點 1. 1. 控制腦容量控制腦容量 a. a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓降低毛細(xì)血管的靜水壓 b. b. 降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝 c. c. 直接降低腦血容量直接降低腦血容量 隆德概念的治療要點隆德概念的治療要點 1 1a. a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓：降低毛細(xì)血管的靜水壓： 降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在維持腦的灌注壓在50 mm Hg (metoprolol + clonidine) NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003)

10、. Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809- 814. 隆德概念的治療要點隆德概念的治療要點 1b. 降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝： bensodiazepines/propofol + fentanyl + thiopenthal 隆德概念的治療要點隆德概念的治療要點 1c.

11、 直接降低腦血容量：直接降低腦血容量： 輕微的過度通氣輕微的過度通氣 + + dihydroergotamine dihydroergotamine + + thiopenthal thiopenthal 隆德概念的治療要點隆德概念的治療要點 2. 增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收： a. 維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿速尿1-3 mg/hr b. 維持膠體滲透壓維持膠體滲透壓 血漿白蛋白血漿白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g% Midazolam 5-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-

12、1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv. + 2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv. 隆德概念的隆德概念的“捆綁捆綁”式治療式治療 問題問題2： 已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還 要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？ 1 1例蛛網(wǎng)膜下腔出血的報告例蛛網(wǎng)膜下腔出血的報告 Abel vanderschuren, et al. J. Neurosur

13、g 110: 64-66. 2009 5252歲的女性（歲的女性（Wt 50 kgWt 50 kg），既往無任何心血管疾病，左大腦前動脈的動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血），既往無任何心血管疾病，左大腦前動脈的動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血 （Fisher Grade 4 SAHFisher Grade 4 SAH），），GCS 4GCS 4分。分。 入院后檢查：入院后檢查：HR 115 bpm, STHR 115 bpm, ST, avL, V4-6 , avL, V4-6 1 mm 1 mm，QTcQTc延長，心肌酶輕度升高（延長，心肌酶輕度升高（troponin-troponin- 0.19 0.

14、19 ng/mLng/mL），），SBPSBP從從 125 mm Hg125 mm Hg快速下降到快速下降到80 mm Hg80 mm Hg。 急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持，急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持，F(xiàn)iOFiO2 2 0.6 0.6。 嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%18%），），Swan-Ganz Swan-Ganz 導(dǎo)管監(jiān)測：導(dǎo)管監(jiān)測：CO 1.9 L/min, SvOCO 1.9 L/min, SvO2 2 44% 44%。 SAHSAH所導(dǎo)致的心功能損傷所導(dǎo)致的心功能損傷 動物實驗：動物

15、實驗： 去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)-阻滯劑預(yù)處理后，阻滯劑預(yù)處理后， 動物的心臟可免于動物的心臟可免于SAHSAH所導(dǎo)致的損傷。所導(dǎo)致的損傷。 臨床研究：臨床研究： SAHSAH發(fā)病后盡快給予發(fā)病后盡快給予-阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激 性心肌損傷的并發(fā)癥。性心肌損傷的并發(fā)癥。 顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥（顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥（paroxysmal paroxysmal sympathetic hyperactivitysympathetic hyperactivity） （propranolol + gaba

16、pentinpropranolol + gabapentin）治療有效。）治療有效。 動物實驗顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素動物實驗顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素 含量呈含量呈200200 10001000倍的增加。倍的增加。 SAHSAH在發(fā)病后在發(fā)病后4848小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持 續(xù)續(xù)1 1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6 6個月。個月。 嗎啡類藥物嗎啡類藥物 關(guān)于疼痛的概念關(guān)于疼痛的概念 疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個

17、層面：主 觀感受和客觀反應(yīng)。觀感受和客觀反應(yīng)。 疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者 根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷。根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷。 疼痛的客觀反應(yīng)：機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃疼痛的客觀反應(yīng)：機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃 避反射、交感興奮。避反射、交感興奮。 意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有 生物學(xué)反應(yīng)而已。生物學(xué)反應(yīng)而已。 顱腦創(chuàng)傷病人仍在顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡大量使用嗎啡 重型顱腦創(chuàng)傷病人：重型顱腦創(chuàng)傷病人： 嗎啡嗎啡5-10

18、 mg/hr iv. 72 hr GuyL. Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001 嗎啡嗎啡1-2 mg/hr iv. 72 hr B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 2006 嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂 35%的的“美國美國9. 11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。 伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696696人，其人，其 中中

19、243243人被確診為人被確診為PTSDPTSD，453453人未被告確診。被確診的人未被告確診。被確診的243243人，只有人，只有 61%61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453453人，有人，有76%76%的人接受了的人接受了 嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。 Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-

20、117. 1 1受體阻斷劑受體阻斷劑 借用麻醉學(xué)的概念：借用麻醉學(xué)的概念：MACMAC值值 0.6MAC0.6MAC 意識消失意識消失 1MAC1MAC 5050患者不發(fā)生體動反應(yīng)患者不發(fā)生體動反應(yīng) 1.2-1.3MAC1.2-1.3MAC 95%95%患者對切皮刺激無反應(yīng)患者對切皮刺激無反應(yīng) 1.7MAC1.7MAC 完全抑制插管時心血管反應(yīng)完全抑制插管時心血管反應(yīng) 1 1受體阻斷劑受體阻斷劑 血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。 Woolf PD, et al. The predictive value of catech

21、olamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82. 1 1受體阻斷劑受體阻斷劑 Lund Concept 沒有回答沒有回答1 1受體阻斷劑能降低多少死亡率。受體阻斷劑能降低多少死亡率。 現(xiàn)場救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時給予現(xiàn)場救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時給予 1 1受體阻斷劑靜注，可降低受體阻斷劑靜注，可降低5%5%的死亡率。的死亡率。 Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival af

22、ter severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33. NICU救治年齡救治年齡 5555歲的重型顱腦創(chuàng)傷，歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予給予 1 1受體阻斷劑的治療，死亡受體阻斷劑的治療，死亡 率從率從60%60%降致降致28%28%。 Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38. 1 1受體阻斷劑受體阻斷劑 1 1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻?/p>

23、人的負(fù)氮平衡。 Herndon DN, et al. reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001; 345: 1223-29. 1 1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。 Arbabi S, et al. Beta-blocker use is associated with improved outcomes in adult burn patinets. J Trauma 2004; 56: 265-69. 1 1受體阻斷劑受體阻斷劑對感染

24、病人的代謝作用對感染病人的代謝作用 -blockers in sepsis: Reexamining the evidence. Shock, vol. 31, No 2, pp. 113-9, 2009. 丙泊酚（丙泊酚（Propofol） 丙泊酚、咪唑安定同屬丙泊酚、咪唑安定同屬 - -氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）受體激動劑，）受體激動劑， 是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。 丙泊酚丙泊酚 丙泊酚與巴比妥類藥物一樣可以顯著降低腦氧代謝丙泊酚與巴比妥類藥物一樣可以顯著降低腦氧代謝 率、降低顱內(nèi)壓、強勁的抗癲癇作用。率、降低顱內(nèi)壓、強勁的抗癲癇作用。 丙

25、泊酚不影響腦血管的自動調(diào)節(jié)功能。丙泊酚不影響腦血管的自動調(diào)節(jié)功能。 丙泊酚丙泊酚 丙泊酚可抑制丙泊酚可抑制- -腎上腺能受體，對交感神經(jīng)活性腎上腺能受體，對交感神經(jīng)活性 降低作用大于對副交感神經(jīng)活性的作用。降低作用大于對副交感神經(jīng)活性的作用。 對對9494例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予 phenytoin預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出 現(xiàn)現(xiàn)6 6次以上抽搐的病人有次以上抽搐的病人有2020例。例。 Vespa PM, et al. J Neurosurgy 1999; 91:750-760. 丙

26、泊酚丙泊酚 丙泊酚丙泊酚 隆德概念的治療可以保護嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐隆德概念的治療可以保護嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐 的二次打擊。的二次打擊。 Magnus Olivecrona, et al. Absence of electroencephalographic seizure activity in patients treated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy. J Neurosurgy 2009; 110: 300-305. 丙泊酚用于控制頑固性癲癇丙泊酚用于控制頑固性癲癇 Andrea O. Rossetti, et al. propofol treatment of refractory status epilepticus: A study of 31 episodes. Epilepsia, 2004; 45(7): 757-63. 丙泊酚：先給予負(fù)荷量丙泊酚：先給予負(fù)荷量2 mg/kg2 m