護理病歷模板

1、護理病歷模板入院：患者因“*”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑給予*，（如評分指標有風險者，按壓瘡或跌倒評分風險級別給予措施，例：患者存在跌倒風險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬*疾病相關知識的宣教（體現(xiàn)具體內容）。產科入院：患者因“*”于今日14時30分，步行入院。（各項評分），入院后給產婦分娩心理疏導，母乳喂養(yǎng)指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教。患者及家屬已知

2、曉。分娩后：產婦于*時間分娩一（男/女）嬰，（ *時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，*時間產婦由產房轉入病房，觀產婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產后飲食指導，指導產后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。破宮產：于*時間送入手術室，產婦于*時間在手術室產一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。*時間產婦由手術轉入病房，立即給去枕平臥位，觀產婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導早吸吮、早開奶，囑其暫

3、禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。（突出?？谱o理：觀察產婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導母乳喂養(yǎng)、新生兒護理、產后活動、計劃生育指導等）手術前：患者定于明日手術，已告知患者，醫(yī)囑給予*術前準備（如LC手術：備臍已做），并通知患者*時開始禁食水，患者已知曉。術后：患者于*時間在*麻醉下行*手術，于*時間術畢返回病房，術后醫(yī)囑給予*，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關措施），術區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導患者暫禁飲禁食，*時間進*飲食，禁忌*飲食（如腹部手術：指導患者忌食甜、奶、豆類等易產氣食物），指導患者*運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。出院：患者*（患

4、者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）搶救記錄：患者于*時間（出現(xiàn)*情況），立即給予*，BP*，P*，SPO2，*時間*醫(yī)生到達，醫(yī)囑給予*，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，*時間*醫(yī)生宣布死亡。輸血：患者神志*，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號*，輸血前測體溫*，（醫(yī)囑給予*輸血前用法），經兩人核對無誤后于*時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調滴數(shù)為*滴/分。輸血結束：患者現(xiàn)紅細胞輸注結束，無不適反應。附：紅細胞15分鐘后無不良反應，調節(jié)至40-60滴/分；血小板15分鐘后無不良反應，調節(jié)至80-100滴/分；血漿15

5、分鐘后無不良反應，調節(jié)至80-100滴/分；血液自化驗室取出后半小時內輸入，1個單位血液要求在4小時內輸注結束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。*時間復查血糖*mmol/L，患者現(xiàn)無特殊不適。低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補鉀，指導其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。

6、嚴重者須嚴密觀察病情、監(jiān)測生命體征，做好班班交接。紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協(xié)助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛(wèi)生。嚴重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）發(fā)熱：患者:測體溫 *，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以*靜脈注射，*補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫， 為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復測體溫 * ，（患者情況）。 高熱患者（39.1-41）應每4小時測體溫一次，體溫降至38.5改為每天測4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時補

7、充電解質，給予營養(yǎng)豐富易消化的流質或半流質飲食，少量多餐。同時做好口腔護理，防止口腔內感染。冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min，30min后復測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當體溫降至38以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*，現(xiàn)體溫*糖尿病使用胰島素患者應掌握胰島素注射技術，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側，上臂外側，臀部外上側），腹部：腹部臍上及臍周5cm內不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號肚臍右側，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左側，兩次注射點相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖

8、停留10秒以上再拔出。預混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數(shù)次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后不超過30天。（藥物注射前回暖）糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結構，均衡營養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應定時，定量，固定。運動根據病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果

9、。運動前需做5-10分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。Nrs疼痛評估:1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：1、解除疼痛刺激源；2、疼痛評分4分，使用止疼藥物后須再次評分；3、心理護理；4、物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。跌倒發(fā)現(xiàn)患

10、者于*時*分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場，同時匯報醫(yī)生，患者神志*，生命體征平穩(wěn)，主訴*，協(xié)助醫(yī)生進行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護時通知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評分為*分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。（預防跌倒措施可參照：預防跌倒、墜床警示標識使用）壓瘡：（預防壓瘡措施參照：預防壓瘡警示標識使用）預防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術病人、病情

11、危重、Braden 評分12分、有壓力性損傷者需每天動態(tài)評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每周評估1次1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。 描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定

12、期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷 ，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。 （2）2期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。 （3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理期壓力性損傷瘡面。 對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結合外科清創(chuàng)， 創(chuàng)面新鮮后

13、處理同期壓力性損傷。 （4）4期壓力性損傷：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條， 滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。 （5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創(chuàng)， 然后根據各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。2.全身支持治療：（1）潛在性疾病的治療（2）營養(yǎng)的補充（3）抗感染措施鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼

14、，置入長度*cm,外露*cm,兩人確認在胃內，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30注入牛奶*ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）導管描述：導管在位，通暢，外露*cm,引流出*ml*液體，周圍皮膚*。（所有導管均要告知患者及家屬導管的重要性，防止折疊、滑脫等）帶入導管要記錄導管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。PICC帶入：患者*臂有一PICC導管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。現(xiàn)穿刺