吞咽功能障礙的評定要點(diǎn)(1)精編版

1、吞咽的相關(guān)概念吞咽的相關(guān)概念n食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔運(yùn)送入胃的整食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔運(yùn)送入胃的整個過程。吞咽不是一個隨意活動，而是一種反個過程。吞咽不是一個隨意活動，而是一種反射射 n從吞咽開始到食物到達(dá)賁門，經(jīng)歷上述復(fù)雜從吞咽開始到食物到達(dá)賁門，經(jīng)歷上述復(fù)雜的過程，所需時間僅為幾秒鐘。吞咽反射弧上的過程，所需時間僅為幾秒鐘。吞咽反射弧上某個環(huán)節(jié)受損傷時，就會發(fā)生吞咽困難。吞咽某個環(huán)節(jié)受損傷時，就會發(fā)生吞咽困難。吞咽困難的患者有的會因被吞咽的食物經(jīng)常誤入氣困難的患者有的會因被吞咽的食物經(jīng)常誤入氣管而引起肺部感染即所謂的吸入性肺炎管而引起肺部感染即所謂的吸入性肺炎 正常吞咽的基本特

2、征正常吞咽的基本特征一、概述一、概述（一）參與吞咽的各組織器官的解剖（一）參與吞咽的各組織器官的解剖n1、口腔、口腔n上下唇上下唇:封閉口腔前部，封閉口腔前部，使口腔內(nèi)的食物不會漏使口腔內(nèi)的食物不會漏出出n頰：構(gòu)成口腔的兩個側(cè)頰：構(gòu)成口腔的兩個側(cè)壁，由粘膜、頰肌組成。壁，由粘膜、頰肌組成。頰肌使頰與牙弓緊貼以頰肌使頰與牙弓緊貼以助咀嚼和吸允助咀嚼和吸允（一）參與吞咽的各組織器官的解剖（一）參與吞咽的各組織器官的解剖n舌：包括舌內(nèi)肌和舌：包括舌內(nèi)肌和舌外肌（舌外?。W舌肌、頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌、腭舌肌腭舌肌4對對）n攪拌食物、并將食攪拌食物、并將食物送至磨牙之間，物送至

3、磨牙之間，將食團(tuán)推送至咽部將食團(tuán)推送至咽部（一）參與吞咽的各組織器官的解剖（一）參與吞咽的各組織器官的解剖n軟腭：軟腭：6對肌肉和粘對肌肉和粘膜組成膜組成n在咀嚼時，軟腭可以在咀嚼時，軟腭可以隨時和舌根緊密接觸，隨時和舌根緊密接觸，防止食物漏入咽腔；防止食物漏入咽腔；在準(zhǔn)備吞咽時，軟腭在準(zhǔn)備吞咽時，軟腭上抬，封閉鼻咽和口上抬，封閉鼻咽和口咽的通道咽的通道（一）參與吞咽的各組織器官的解剖（一）參與吞咽的各組織器官的解剖n懸雍垂：咽腭弓、舌懸雍垂：咽腭弓、舌腭弓、懸雍垂構(gòu)成腭腭弓、懸雍垂構(gòu)成腭帆的游離緣帆的游離緣n懸雍垂與舌腭弓、咽懸雍垂與舌腭弓、咽腭弓及扁桃體等共同腭弓及扁桃體等共同組成喉關(guān)組成

4、喉關(guān)n吞咽時防止食物和液吞咽時防止食物和液體倒流入鼻腔體倒流入鼻腔 （一）參與吞咽的各組織器官的解剖（一）參與吞咽的各組織器官的解剖n2、咽、咽n位于位于C1-6之間長約之間長約12 cm，分為鼻咽、口咽、，分為鼻咽、口咽、喉咽喉咽n鼻咽：位于軟腭以上鼻咽：位于軟腭以上n口咽：位于嘴后部，軟口咽：位于嘴后部，軟腭后部達(dá)到會厭上緣，腭后部達(dá)到會厭上緣，是食物和呼吸通道是食物和呼吸通道n喉咽：位于咽下部，自喉咽：位于咽下部，自會厭上緣至喉的環(huán)狀軟會厭上緣至喉的環(huán)狀軟骨與食管相接骨與食管相接（一）參與吞咽的各組織器官的解剖（一）參與吞咽的各組織器官的解剖n咽?。喊ㄑ士s肌和咽提咽肌：包括咽縮肌和咽提

5、肌肌n咽縮?。喊ㄑ噬?、中、咽縮?。喊ㄑ噬稀⒅?、下縮肌，吞咽時，自下而下縮肌，吞咽時，自下而上封閉咽腔，將食團(tuán)推進(jìn)上封閉咽腔，將食團(tuán)推進(jìn)食管食管n咽提?。荷咸嵫时诤秃淼难侍峒。荷咸嵫时诤秃淼慕Y(jié)構(gòu)，并使舌根后壓，促結(jié)構(gòu)，并使舌根后壓，促使會厭向后反折，蓋住喉使會厭向后反折，蓋住喉口，使食團(tuán)從會厭上經(jīng)過口，使食團(tuán)從會厭上經(jīng)過進(jìn)入食管進(jìn)入食管（一）參與吞咽的各組織器官的解剖（一）參與吞咽的各組織器官的解剖n3、食管、食管n長長25cm，上端，上端C6接接咽。下端咽。下端T11接賁門接賁門n食管上括約?。ōh(huán)咽食管上括約肌（環(huán)咽?。故彻艿牡谝患。?，使食管的第一個狹窄，在靜息時強(qiáng)個狹窄，在靜息時強(qiáng)直

6、收縮，防止空氣和直收縮，防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入。胃內(nèi)容物自由出入。（二）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)二）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)1 1三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)運(yùn)動纖維支配顳肌、三叉神經(jīng)運(yùn)動纖維支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運(yùn)咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運(yùn)動和張口運(yùn)動。動和張口運(yùn)動。2 2面神經(jīng)面神經(jīng) 面神經(jīng)運(yùn)動纖維支配頰肌、口面神經(jīng)運(yùn)動纖維支配頰肌、口輪匝肌等運(yùn)動同時管理味覺和唾液分泌。輪匝肌等運(yùn)動同時管理味覺和唾液分泌。（二）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)二）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)3 3舌咽、迷走神經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng) 共同支配軟腭、咽、共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動喉和食管

7、上部的橫紋肌共同完成吞咽動作。作。4 4舌下神經(jīng)舌下神經(jīng) 支配舌肌運(yùn)動。支配舌肌運(yùn)動。（二）吞咽過程（二）吞咽過程n1 1、認(rèn)知期、認(rèn)知期-也稱為先行期，是攝食食物也稱為先行期，是攝食食物的前階段。認(rèn)知包含視覺、嗅覺以及觸的前階段。認(rèn)知包含視覺、嗅覺以及觸覺等自身對食物的體驗，并對認(rèn)知起影覺等自身對食物的體驗，并對認(rèn)知起影響作用響作用 n2 2、準(zhǔn)備期、準(zhǔn)備期-相當(dāng)于攝食的食物經(jīng)咀嚼與相當(dāng)于攝食的食物經(jīng)咀嚼與唾液形成食塊的時期。唾液形成食塊的時期。n 3 3、口腔期、口腔期-是由舌的反復(fù)運(yùn)動使食塊是由舌的反復(fù)運(yùn)動使食塊隨意向咽腔輸送的時期。隨意向咽腔輸送的時期。 （二）吞咽過程（二）吞咽過程n

8、4 4、咽期、咽期-食塊向咽內(nèi)行進(jìn)，通過咽的上食塊向咽內(nèi)行進(jìn)，通過咽的上抬和會厭的向后運(yùn)動將聲門關(guān)閉。軟腭抬和會厭的向后運(yùn)動將聲門關(guān)閉。軟腭上抬，咽則進(jìn)一步上抬使環(huán)形咽肌松弛，上抬，咽則進(jìn)一步上抬使環(huán)形咽肌松弛，食塊便進(jìn)入食道內(nèi)。這段食塊通過的時食塊便進(jìn)入食道內(nèi)。這段食塊通過的時間為間為500ms500ms以內(nèi)以內(nèi)n5 5、食道期、食道期-為食塊通過食道入口，經(jīng)蠕為食塊通過食道入口，經(jīng)蠕動運(yùn)動到達(dá)胃的時期。動運(yùn)動到達(dá)胃的時期。（二）吞咽過程（二）吞咽過程二、常用的評定方法二、常用的評定方法（一）評定目的（一）評定目的1.1.明確吞咽困難是否存在。明確吞咽困難是否存在。2.2.找出引起吞咽困難的

9、原因。找出引起吞咽困難的原因。3.3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償 能力。能力。4.4.提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目標(biāo)。標(biāo)。 （二）一般狀況評定（二）一般狀況評定1 1病史病史 現(xiàn)病史、既往史、個人史、家現(xiàn)病史、既往史、個人史、家 族史。族史。2 2臨床檢查臨床檢查 一般情況、精神狀況、頭一般情況、精神狀況、頭 面部。面部。3 3吞咽困難的綜合評定吞咽困難的綜合評定 由各有關(guān)專業(yè)由各有關(guān)專業(yè) 人員一起組成評定小組進(jìn)行評定。人員一起組成評定小組進(jìn)行評定。 （二）一般狀況評定（二）一般狀況評定4 4控制吞咽的顱神經(jīng)評定控制

10、吞咽的顱神經(jīng)評定（1 1）三叉神經(jīng)評定：檢測顳肌和咬?。┤嫔窠?jīng)評定：檢測顳肌和咬肌收縮力量；張口時下頜偏斜；面部收縮力量；張口時下頜偏斜；面部有無感覺障礙。有無感覺障礙。（二）一般狀況評定（二）一般狀況評定（2 2）面神經(jīng)評定）面神經(jīng)評定 1 1）運(yùn)動功能：觀察患者兩側(cè)額紋、）運(yùn)動功能：觀察患者兩側(cè)額紋、眼裂和鼻唇溝是否對稱有無一側(cè)口眼裂和鼻唇溝是否對稱有無一側(cè)口角下垂或歪斜角下垂或歪斜 2 2）味覺評定）味覺評定5 5、口腔反射檢查、口腔反射檢查（三）吞咽功能評定（三）吞咽功能評定1 1視頻熒光造影（金標(biāo)準(zhǔn)）視頻熒光造影（金標(biāo)準(zhǔn)） 調(diào)制不同黏度的造影劑讓患者于不同體位調(diào)制不同黏度的造影劑讓

11、患者于不同體位下吞服，在熒光屏幕下攝錄整個吞咽過下吞服，在熒光屏幕下攝錄整個吞咽過程，然后進(jìn)行反復(fù)和全面的觀察分析舌、程，然后進(jìn)行反復(fù)和全面的觀察分析舌、咽、軟腭、喉等部位的活動狀況，評價咽、軟腭、喉等部位的活動狀況，評價吞咽功能。吞咽功能。 （三）吞咽功能評定（三）吞咽功能評定n觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容n（1）制備期情況）制備期情況n（2）口腔期情況）口腔期情況n（3）咽期情況）咽期情況口唇閉合情況，有無口唇閉合情況，有無鋇劑過早流向咽部，鋇劑過早流向咽部，有無食物在面頰殘留有無食物在面頰殘留鋇劑有無流向鼻腔，鋇劑有無流向鼻腔，食團(tuán)由硬腭到咽反食團(tuán)由硬腭到咽反射開始的時間是否射開始的時間是否超過超過

12、1秒秒是否有咽反射啟動延遲，通是否有咽反射啟動延遲，通過咽部的時間是否超過過咽部的時間是否超過1秒，秒，有無鋇劑流入氣管喉部上提有無鋇劑流入氣管喉部上提及關(guān)閉動作是否正常及關(guān)閉動作是否正常（三）吞咽功能評定（三）吞咽功能評定n（4）食管期情況）食管期情況鋇劑有無停留梗阻、上下部食鋇劑有無停留梗阻、上下部食管括約肌的功能及食管蠕動情管括約肌的功能及食管蠕動情況況（三）吞咽功能評定（三）吞咽功能評定n2 2反復(fù)唾液吞咽測試：測定隨意引發(fā)吞咽反反復(fù)唾液吞咽測試：測定隨意引發(fā)吞咽反射的方法射的方法n檢查時被檢查者取坐位，臥床者應(yīng)取放松體位；檢查時被檢查者取坐位，臥床者應(yīng)取放松體位；檢查者將手指放在被檢

13、查者的喉結(jié)及舌骨處，檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，若口腔干燥無法讓其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，若口腔干燥無法吞咽時，可先在舌面上注吞咽時，可先在舌面上注1ml1ml水再進(jìn)行吞咽；水再進(jìn)行吞咽；觀察喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動越過手指再下降的觀察喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動越過手指再下降的過程，過程，3030秒內(nèi)能做秒內(nèi)能做3 3次即可次即可 （三）吞咽功能評定（三）吞咽功能評定3 3飲水試驗飲水試驗 患者取坐位讓患者飲水患者取坐位讓患者飲水30 ml30 ml，觀察飲水，觀察飲水經(jīng)過并紀(jì)錄時間結(jié)果評分。經(jīng)過并紀(jì)錄時間結(jié)果評分。正常：一飲而盡無嗆咳，時間在正常：一飲而盡無嗆咳，時

14、間在5 5秒內(nèi)秒內(nèi)可疑：一次完成時間在可疑：一次完成時間在5 5秒以上或分秒以上或分2 2次以次以 上無嗆咳上無嗆咳異常：飲水或飲水后異常：飲水或飲水后1 1分鐘內(nèi)有嗆咳分鐘內(nèi)有嗆咳4 4、纖維內(nèi)鏡吞咽檢查、纖維內(nèi)鏡吞咽檢查三、結(jié)果分析三、結(jié)果分析n（一）制備期吞咽障礙（一）制備期吞咽障礙n1、流涎、流涎n（1）唾液分泌超過正常的吞咽速度）唾液分泌超過正常的吞咽速度n（2）口輪匝肌無力，感覺減退）口輪匝肌無力，感覺減退（一）制備期吞咽障礙（一）制備期吞咽障礙n2、食物在面頰內(nèi)、食物在面頰內(nèi)n 舌上存留舌上存留n3、咀嚼緩慢、咀嚼緩慢提示：面肌、舌肌提示：面肌、舌肌無力無力提示：咀嚼肌無力提示：咀嚼肌無力（二）口腔期吞咽障礙（二）口腔期吞咽障礙n1 1、食物不能順利進(jìn)入咽腔，提示舌控制、食物不能順利進(jìn)入咽腔，提示舌控制能力下降能力下降n2 2、經(jīng)鼻反流提示軟腭不能上抬封閉鼻咽、經(jīng)鼻反流提示軟腭不能上抬封閉鼻咽通道通道（三）咽期吞咽障礙（三）咽期吞咽障礙