中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第九版泄瀉

1、泄瀉【定義】泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，多由脾胃運化功能失職，濕邪 內(nèi)盛所致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，時作時止，病勢較緩瀉者，傾瀉之意，大便如水傾注而直下， 病勢較急。故前賢以大便溏薄勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。本病證是一種常見的脾胃腸病 證，一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季為多見。西醫(yī)學(xué)中急性腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腹瀉型 腸易激綜合征、腸結(jié)核等腸道疾病，以腹瀉為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證論治。其他疾病伴見泄瀉 者，除治療原發(fā)疾病外，在辨治方面亦可與本節(jié)聯(lián)系互參?！静∫虿C】一、 病因1. 感受外邪六淫之邪傷人，皆能使人發(fā)生泄瀉，但其中以濕為

2、主，常夾寒、熱、暑等病邪。其他寒邪或暑熱之 邪，除了侵襲皮毛肺衛(wèi)之外，也能直接影響于脾胃，但仍多與濕那有關(guān)。2. 飲食所傷脾胃為倉廩之官，胃為水谷之府，故飲食不當(dāng)?？蓪?dǎo)致泄瀉。凡飽食過量，或過食肥甘，或恣啖生 冷，或誤食餿腐不潔之物，均可發(fā)生泄瀉。臨床上，飲食不當(dāng)與外感濕邪常相互影響，共同為患。3. 情志失調(diào)郁怒或憂思均可致泄瀉。郁怒傷肝，或憂思傷脾，若素體脾虛濕盛，復(fù)因情志刺激、精神緊張，或 于怒時進食者，更易形成泄瀉。4. 勞倦傷脾長期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，或素體脾胃虛弱，均可成泄瀉。5. 久病年老久病之后，腎陽損傷，或年老體衰，陽氣不足，命門火衰，而為泄瀉。二、 病機泄瀉病因雖然

3、復(fù)雜，但其基本病機為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司。泄瀉的主要病變在脾胃 與大小腸，病變主臟在脾，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。脾主運化，喜燥惡濕；大小腸司 泌濁、傳導(dǎo)；肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷。若脾運失職，小腸無以分清 泌濁，大腸無法傳化，水反為濕，谷反為滯，混合而下，則發(fā)生泄瀉。病理因素主要是濕，濕為陰邪， 易困脾陽，脾受濕困，則運化不健。脾虛濕盛是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵所在。病理性質(zhì)急性暴瀉多屬實證，慢性久瀉多屬虛證。急性暴瀉以濕盛為主，多因濕盛傷神，或食滯生 濕，壅滯中焦，脾不能運，脾胃不和，水谷清濁不分所致，病屬實證。慢性久瀉以脾虛為主，多由脾虛 健

4、運無權(quán)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉。他如肝氣乘脾或腎陽虛衰所引起的泄瀉， 也多在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，病屬虛證或虛實夾雜證。【診查要點】一、 診斷依據(jù)1. 以糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)?；虼蟊愦螖?shù)增多，糞質(zhì)清稀，如水樣或糞質(zhì)清稀或瀉下完谷不 化。2. 常先有腹脹腹痛，旋即泄瀉。腹痛常與腸鳴同時存在。暴瀉起病急，瀉下急迫量多；久瀉起病 緩，瀉下勢緩而量少，且有反復(fù)發(fā)作病史。3. 與感受外邪、飲食不節(jié)、情志所傷有關(guān)。二、 病證鑒別泄瀉與霍亂：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，腸鳴。但霍亂是一種嘔吐與泄瀉同時并作的病證， 其發(fā)病特點是起病急，變化快，病情兇險。起病時突然腹痛，繼則吐瀉交作，亦有

5、少數(shù)病例不見腹痛而 專為吐瀉者。所吐之物均為未消化之食物，氣味酸；所瀉之物多為夾有大便的黃色糞水，或如米泔而不 臭穢。常伴惡寒、發(fā)熱。部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，筋失濡養(yǎng)而發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇 烈，則見面色蒼白，目眶凹陷，指螺皺癟，汗出肢冷等陰竭陽亡之危象。而泄瀉僅以排便異常為主要表 現(xiàn)，糞質(zhì)稀溏，便次頻多，其發(fā)生有急有緩，伴有腹痛，一般不著，且常與腸鳴同時并見。【辨證論治】一、 治療原則泄瀉的基本病機為脾虛濕盛，故其治療原則為運脾化濕。急性暴瀉以濕盛為主，應(yīng)著重化濕，參以 淡滲利濕，根據(jù)寒濕、濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑祛濕之法，結(jié)合健運脾 胃。慢性久瀉以脾虛

6、為主，當(dāng)以健運脾氣為要，佐以化濕利濕之法。有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；腎陽 虛衰者，宜補火暖土。二、 證治分類（ 一 ） 暴瀉1. 寒濕證癥狀：瀉下清稀，甚至如水樣，有時如鶩溏，腹痛腸鳴，脘悶食少，或兼有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛， 肢體酸痛，舌苔薄白或白膩，脈濡緩。證機概要：寒濕之邪，困脾傷腸。治法：芳香化濕，疏表散寒。代表方：藿香正氣散加減。臨證加減：若表邪較重，周身困重而骨節(jié)酸楚者，可加荊芥、防風(fēng)以增疏風(fēng)散寒之力。如濕邪偏重， 胸悶腹脹尿少，肢體倦怠，苔白膩者，應(yīng)著重化濕利濕，可用胃苓湯以健脾燥濕，淡滲分利。2. 濕熱證癥狀：腹痛即瀉，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，煩熱口渴，小便短赤，肛門灼

7、熱，舌質(zhì) 紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證機概要：感受濕熱之邪，腸腑傳化失常。治法：清熱利濕。代表方：葛根芩連湯加減。臨證加減：若病情較輕者，可用六一散煎湯送服紅靈丹。若濕重于熱，證見胸腹?jié)M悶，口不渴，或 渴不欲飲，舌苦微黃厚膩，脈濡緩者，可平胃散燥濕寬中。夾食滯者宜加神曲、麥芽、山楂以消食化滯。 若發(fā)生在夏季盛暑之時，暑濕犯表，困遏脾胃，身熱煩渴，胸悶脘痞，嘔吐下利，即為暑濕泄瀉，可用 黃連香薷飲，清解暑熱，化濕和中。若暑熱偏重，身熱煩渴，可加薄荷、荷葉、清豆卷增強清暑之力。暑熱偏重，身熱煩渴，可加薄荷、荷葉、清豆卷增強清暑之力。3. 食滯證癥狀：腹痛腸鳴，瀉后痛減、瀉下糞便臭如敗卵，夾有不消化

8、之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲 食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑大。證機概要：宿食阻滯腸胃，脾胃運化失司。治法：消食導(dǎo)滯。代表方保和丸加減。臨證加減：若食滯較重，脘腹脹滿，瀉下不爽者，可因勢利導(dǎo)，采用通因通用之法，加大黃、枳實、 檳榔，或用枳實導(dǎo)滯丸以消導(dǎo)積滯，清利濕熱；積滯化熱者，加黃連、山梔；嘔吐者，加生姜、刀豆子、 竹茹和胃降逆止嘔。（ 二 ） 久瀉1. 脾胃虛弱證癥狀：大便時溏時瀉，反復(fù)發(fā)作，稍有飲食不慎，大便次數(shù)即增多，夾見水谷不化，飲食減少，脘 腹脹悶不舒，面色少華，肢倦乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。證機概要：脾胃虛弱，運化無權(quán)。治法：健脾益氣，滲濕止瀉。代表方：參苓白術(shù)散加減。臨證加減：

9、若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，伴見腹中冷痛，手足不溫者，宜扁附子理中丸加吳茱萸、肉桂 以溫中散寒止瀉。若久瀉不止，中氣下陷，伴見滑脫不禁甚或脫肛者，可用補中益氣湯益氣升清，健脾 止瀉。若泄瀉日久，脾虛夾濕，腸鳴轆轆，大便溏黏者，舌苔厚膩難化，或食已即瀉者，應(yīng)于健脾止瀉 藥中加人升陽化濕的藥物，如防風(fēng)、羌活、蒼術(shù)、厚樸，或改用升陽益胃湯加減，以升清陽，化濕濁。 若大便瀉下呈黃褐色，為內(nèi)夾濕熱，可于原方中加黃連、厚樸、地錦草等清熱除濕；若濕熱未盡，泄瀉 日久，便溏而黏，氣陰兩傷，形瘦乏力，舌瘦質(zhì)淡紅，苔薄黃膩者，可用益胃湯加烏梅、五倍子、石榴 皮、焦山楂、黃柏等標本兼治。2. 肝氣乘脾證癥狀：腸鳴攻痛，腹

10、痛即瀉，瀉后可緩，每因抑郁惱怒或情緒緊張而誘發(fā)，平素多有胸脅脹悶，暖 氣食少，矢氣頻作，舌苔薄白或薄膩，脈細弦。證機概要：肝失條達，橫逆侮脾，脾運無權(quán)。治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。 臨證加減：若肝體過虛，可加用當(dāng)歸、枸杞等柔肝之品；若肝用不足，可加柴胡、青蒿等疏肝之昧； 脾虛明顯時，可加用茯苓、扁豆、山藥等化濕健脾之藥；胃納不和，可加半夏、木香之品以和中，若肝 瀉日久，氣郁不解，轉(zhuǎn)入血絡(luò)，脾土不疏，泄瀉纏綿難遇，可從化瘀人手，用血府逐瘀湯。在化瘀法下， 還可根據(jù)其寒熱不同，選用少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯化裁治之，其效更顯。若夾有濕熱，大便夾有黏液， 可加黃連、黃芩等清腸化濕；反復(fù)發(fā)作不

11、已者，可適當(dāng)加入酸澀收斂之品上如烏梅、木瓜、訶子等；若 脾氣虛弱者，可加服參苓白術(shù)丸，證情平穩(wěn)后，可服逍遙丸以善后。3. 腎陽虛衰證 癥狀：每于黎明之前，臍腹作痛，繼則腸鳴而瀉，完谷不化，瀉后則安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰 膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。證機概要：命門火衰，脾失溫養(yǎng)，水谷不化。治法：溫腎健脾，澀腸止瀉。代表方：四神丸加減。 臨證加減：若腎陽虛衰明顯，可加附子、肉桂等溫腎之品；脾陽不足為著，可加干姜、蓮子肉、芡 實米等暖脾止瀉之味；內(nèi)寒腹痛，可加川椒、茴香等散寒之藥；瀉次頻多，加烏梅、石榴皮、五倍子等 酸收之品；若年老體衰，久瀉不止，中氣下陷，宜加黃芪、黨參、白術(shù)之類，或配合補中益

12、氣湯益氣升 陽，健脾止瀉；若滑脫不禁者，合桃花湯或真人養(yǎng)臟湯以固澀止瀉；若雖為五更瀉，但脾腎陽虛不顯， 反見心煩嘈雜，而有寒熱錯雜之癥者，治當(dāng)寒溫并用，溫脾止瀉，可改用烏梅丸加減。慢性泄瀉，虛證 居多，治用溫補固澀，但亦有虛中夾實者，固澀后泄瀉次數(shù)雖然減少，而腹脹或痛，納減不適，而有血 瘀者，可用桂枝湯加當(dāng)歸、川芎、赤芍等，以養(yǎng)血和血?！九R證備要】1. 注意“風(fēng)藥 ”的臨床運用。脾氣不升是慢性泄瀉的主要病機之一。風(fēng)藥輕揚升散，同氣相召，脾 氣上升，運化乃健，泄瀉可止。濕是形成泄瀉的病理因素之一，濕見風(fēng)則干，風(fēng)藥具有燥濕之 性。濕邪已祛，脾運得復(fù)，清氣上升，泄瀉自止。風(fēng)藥尚具有促進肝之陽氣升發(fā)的

13、作用，肝氣 升發(fā)條達，疏泄乃治。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點來看，風(fēng)藥尚有抗過敏作用，而慢性泄瀉者多與結(jié)腸過 敏有關(guān)，故而有效。臨床常用藥有藿香、葛根、荊芥、防風(fēng)、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、 蟬蛻、羌活等。方劑可選藿香正氣散、荊防敗毒散、羌活勝濕湯等，如運用得當(dāng)，效果明顯。2. 虛實夾雜者，寒熱并用。慢性泄瀉純虛純實者少，虛實夾雜者多。脾虛與濕盛是本病的兩個主 要方面。脾氣虛弱，清陽不升，運化失常則生飧泄，治療可用參苓白術(shù)散、理中湯等；若脾虛 生濕，或外邪內(nèi)侵，引動內(nèi)濕，則虛中夾實，治當(dāng)辨其濕邪夾熱與夾寒之不同，臨床一般以腸 腑濕熱最為常見，治療當(dāng)理中清腸，寒熱并用，加用敗醬草、紅藤、黃柏、豬苓、茯苓等；寒 濕偏重者則用蒼術(shù)、厚樸、肉桂、陳皮、白術(shù)等。3. 掌握通法在慢性泄瀉中的運用時機。 泄瀉一證， 其病位在腸腑。 大腸為 “傳導(dǎo)之官” ，小腸為 “受 盛之官”，前者司