臨床醫(yī)技科室質量與安全指標體系

1、臨床醫(yī)技科室質量與安全指標體系序號質量與安全管理指標目標值執(zhí)行部門數據來源質控頻次1出院例數同比上升各臨床科室醫(yī)務科每季2住院手術例數同比上升手術科室醫(yī)務科每季3出院患者平均住院日12天各臨床科室醫(yī)務科每月4床位使用率85-93%各臨床科室醫(yī)務科每月5擇期手術平均住院日7天手術科室醫(yī)務科每月6出院者人均費用同比下降或合理各臨床科室醫(yī)務科每月7危急值制度落實率100%各臨床科室臨床科室個例分析8知情同意書簽署率100%各臨床科室臨床科室個例分析9手術安全核查率100%手術科室臨床科室個例分析10不良事件報告例數每百張床位20件(每年)各臨床科室臨床科室個例分析11住院患者死亡例數同比下降各臨床科

2、室醫(yī)務科個例分析12住院患者術后死亡例數0各臨床科室醫(yī)務科個例分析13住院患者危重死亡例數同比下降各臨床科室醫(yī)務科個例分析14住院患者自動出院例數同比下降各臨床科室醫(yī)務科個例分析15惡性腫瘤術前診斷與術后病理診斷不符合例數同比下降手術科室臨床科室個例分析16非計劃再手術例數0手術科室臨床科室個例分析17住院患者2周內重返例數同比下降各臨床科室醫(yī)務科個例分析18住院患者1月內重返例數同比下降各臨床科室醫(yī)務科個例分析19住院超30天患者例數同比下降各臨床科室醫(yī)務科個例分析20患者病情評估率100%各臨床科室臨床科室個例分析21醫(yī)療核心制度落實率100%各臨床科室臨床科室個例分析22主要病種出院患者

3、隨訪率80%各臨床科室臨床科室每季23住院患者危重比10%各臨床科室臨床科室每季24三四級手術率20%手術科室臨床科室每季25住院并發(fā)癥發(fā)生率同比下降各臨床科室臨床科室每季26住院重點疾病總例數同比上升各臨床科室醫(yī)務科每季27住院重點手術總例數同比上升各臨床科室醫(yī)務科每季28臨床路徑入組率50%手術科室臨床科室每季29臨床路徑完成率70%各臨床科室臨床科室每季30臨床路徑患者平均住院日同比下降或合理各臨床科室臨床科室每季31臨床路徑患者平均住院費用,其中藥費同比下降或合理各臨床科室臨床科室每季32單病種過程質量管理指標符合率100%各臨床科室臨床科室每季33單病種過程質量管理患者平均住院日同比

4、下降或合理各臨床科室臨床科室每季34單病種過程質量管理患者平均住院費用同比下降或合理各臨床科室臨床科室每季35單病種過程質量管理的病種上報率100%各臨床科室醫(yī)務科每季36藥品收入占醫(yī)療收入比例45%各臨床科室財務科藥劑科每月37住院患者抗菌藥物使用強度40 dods各臨床科室藥劑科每月38門診患者抗菌藥物使用率20%各臨床科室藥劑科每月39住院患者抗菌藥物使用率60%各臨床科室藥劑科每月40 i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例30%手術科室藥劑科每月41 i類切口抗菌藥物使用合理率90%手術科室藥劑科每月42 i類切口術前0.5-2h抗菌藥物使用正確率90%手術科室藥劑科每月43 i類切口

5、術后24小時停藥率90%手術科室藥劑科每月44基本藥物使用比例（按金額）17%各臨床科室藥劑科每月45住院患者治療用抗菌藥物標本送檢率30%各臨床科室藥劑科每月46清潔手術切口甲級愈合率95%手術科室醫(yī)務科每月47成分輸血比例85%各臨床科室臨床科室每月48輸血適應癥合格率100%各臨床科室臨床科室每月49輸血不良反應上報率100%各臨床科室臨床科室個例分析自體輸血率35%各臨床科室臨床科室每月50急救設備完好率100%各臨床科室臨床科室每月51甲級病案率90%各臨床科室病案科每月52三基三嚴培訓考核合格率100%各臨床科室臨床科室每月53門診處方合格率95%各臨床科室藥劑科臨床藥學室每月54

6、門診病歷合格率90各臨床科室門診部每月55門診醫(yī)師按時出診率100%各臨床科室門診部每月56預約診療預約率10各臨床科室門診部每月57預約診療應約率5各臨床科室門診部每月58基礎護理合格率90%各臨床科室護理部每月59危重患者護理合格率90%各臨床科室護理部每月60一級患者護理合格率90%各臨床科室護理部每月61急救物品完好率100%各臨床科室護理部每月62護理文書書寫合格率95%各臨床科室護理部每月63護理服務滿意度95%各臨床科室護理部每季64護理技術操作合格率90%各臨床科室護理部每季65壓瘡報告率100%各臨床科室護理部每月66醫(yī)院感染發(fā)生率8%全部科室院感科每月67醫(yī)院感染漏報率20

7、%院感科每月68醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性95%院感科每月69多耐藥感染發(fā)現(xiàn)率同比下降微生物室院感科每月70多耐藥感染檢出率同比下降微生物室院感科每月71i類手術切口感染率1.5%手術科室院感科每季72手術風險分級（0，1，2，3）（nnis）手術部位感染率同比下降兩腺胃腸院感科每季73新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降新生兒科院感科每季74重癥監(jiān)護室與呼吸機相關肺炎發(fā)生率同比下降icu院感科每季75重癥監(jiān)護室留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率同比下降icu院感科每季76重癥監(jiān)護室中心靜脈導管相關的血液感染發(fā)生率同比下降icu院感科每季77與血液透析相關血液感染發(fā)生率同比下降血液凈化血液凈化每月治療性應用

8、抗菌藥物前病原送檢率30%各臨床科室醫(yī)務科每月78限制級抗菌藥物標本送檢率50%各臨床科室院感科每月79特殊使用級抗菌藥物標本送檢率80%各臨床科室院感科每月80院內感染病例標本送檢率80%各臨床科室院感科每月術前30分2小時給藥率90%手術科室醫(yī)務科每月清潔手術預防用抗菌藥物率30%手術科室醫(yī)務科每月81醫(yī)療（普通）設備完好率95%臨床醫(yī)技科室設備科每月82設備校驗率100%臨床醫(yī)技科室設備科每月83傳染病報告率100%臨床科室公共衛(wèi)生科每月84傳染病報告及時率100%臨床科室公共衛(wèi)生科每月85住院患者滿意度95%臨床醫(yī)技科室客服中心每季86門診患者滿意度95門診醫(yī)技科室客服中心每季87出院

9、患者滿意度95臨床科室客服中心每月88職工滿意度95%部分臨床醫(yī)技科室客服中心每季89節(jié)能降耗患者人均支出較去年下降臨床科室總務科每季職能科室考核指標體系序號指標名稱全院目標科室目標管控科室1甲級病案率90%90%病案科2病案首頁主要診斷填寫正確率100%100%病案科3住院病歷2日、7日歸檔率90%90%病案科4電消耗同比下降比率同比下降同比下降總務科5水消耗同比下降比率同比下降同比下降總務科6汽費消耗下降同比下降同比下降總務科7科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率0.80.8院辦8醫(yī)院宗旨、愿景、目標、功能、任務的員工知曉率0.80.8院辦9對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育的知曉率0.80.

10、8黨辦10完成政府指令性任務比例100%100%院辦11院級指令性任務落實率100%100%院辦12多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%80%院辦13傳染病報告率100%100%公共衛(wèi)生科14傳染病報告及時率100%100%公共衛(wèi)生科15醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率100%100%公共衛(wèi)生科16醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率95%95%公共衛(wèi)生科17目錄外藥品費用占總藥費的比例3%3%醫(yī)?？?8目錄內診療項目使用率90%90%醫(yī)?？?9檢查檢驗費用占總醫(yī)療費的比例45%45%醫(yī)?？?0藥費占總住院費用的比例45%45%醫(yī)?？?1專職技術人員每年專業(yè)技術培訓時間20學時2

11、0學時信息中心22醫(yī)療（普通）設備完好率95%95%設備科23設備校驗率100%100%設備科24各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度和崗位職責知曉率90%90%人事科25相關管理人員接受有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，管理知識與技能培訓，人數80%80%80%人事科26相關管理人員接受有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，管理知識與技能培訓，培訓時數每人每年12個學時12個學時12個學時人事科27護理人員占衛(wèi)技人員總人數比重50%50%人事科28全院工程技術人員占全院技術人員總數比例1%1%人事科29衛(wèi)技人員：開放床位數1.15:11.15:1人事科30衛(wèi)技人員占全院總人數比重70%70%人事科31全

12、體員工熟悉本部門及本崗位相關規(guī)章制度和崗位職責知曉率90%1.15:1人事科32繼續(xù)醫(yī)學教育達標率90%90%科教科33重點?？茖W科帶頭人學術成果中臨床類占有率50%50%科教科34科研項目醫(yī)院配套經費到位率80%80%科教科35危重患者護理合格率90%90%護理部36一級護理患者護理合格率90%90%護理部37急救物品完好率100%100%護理部38護理文書書寫合格率90%90%護理部39壓瘡報告率100%100%護理部40基礎護理合格率90%90%護理部41護理技術操作合格率90%90%護理部42護理服務滿意度95%95%護理部43院內感染發(fā)病率10%10%感染管理科44醫(yī)院感染漏報率10

13、%10%感染管理科45醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率96%96%感染管理科46醫(yī)院感染現(xiàn)患率8%8%感染管理科47i類手術切口感染率1.5%1.5%感染管理科 48清潔手術抗菌藥物預防使用率30%30%醫(yī)務科 感染管理科49清潔手術抗菌藥物品種選擇合理率90%90%醫(yī)務科 感染管理科50清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率90%90%醫(yī)務科 感染管理科51清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率91%91%醫(yī)務科 感染管理科52治療性應用抗菌藥物標本送檢率30%30%醫(yī)務科 感染管理科53限制使用級抗菌藥物標本送檢率50%50%醫(yī)務科 感染管理科54特殊使用級抗菌藥物標本送檢率80%80%醫(yī)務科 感染管理科55門診處方合格率95%95%門診部56門診病歷合格率9090%門診部57門診醫(yī)師按時出診率100%100%門診部58人員掌握滅火器材使用正確率100%100%安全保衛(wèi)科59監(jiān)控設備設施完好率100%100%安全保衛(wèi)科60出院患者平均住院日12天12天醫(yī)務科61擇期手術平均住院日3天3天醫(yī)務科62危急值制度落實率100%100%醫(yī)務科63知情同意書簽署率1