臨床技術操作規(guī)范 骨科學分冊

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.感覺 一般只測定痛覺及觸覺，必要時還可測定溫覺、位置覺、振動覺、兩點辨別覺及本體感覺。末梢神經(jīng)損傷時，相應的神經(jīng)分布區(qū)域就會有感覺障礙。橫貫性脊髓損傷，在損害平面及其以下有感覺障礙，損害水平以上有一感覺過敏帶。半側脊髓損傷可在受傷節(jié)段以下對側出現(xiàn)痛覺、溫覺障礙以及同側的運動障礙。2.運動 觀察肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。正常肌肉在靜止時保持一定程度的張力。上運動元神經(jīng)損傷時肌張力增強，被動運動受阻；下運動神經(jīng)元損傷時肌張力減弱，肌肉松弛無力。3.反射 應在肌肉放松的體位進行，兩側對比，常用的檢查如下。(1)深反射：刺激肌腱、關節(jié)內(nèi)的本位感受器而引起的肌肉收縮反應。肱二頭肌反射

2、(C5C7)；肱三頭肌反射(C6C8)；膝腱反射(L2L4)；跟腱反射(L4S2).。(2)淺反射：刺激皮膚的體表感受器而引起的肌肉收縮反應。腹壁反射：上腹(T7T9)，中腹(T9T11)，下腹(T11L1)；提睪反射(L1L2)；肛門反射(S4S5)。(3)病理反射：一般在中樞神經(jīng)受損時才出現(xiàn)，如Hoffman征、Babinski征、髕陣攣、踝陣攣等。4.自主神經(jīng)(1)皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲營養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指(趾)甲失去光澤，易裂，變形。(2)皮膚劃痕試驗：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現(xiàn)白色條紋，持續(xù)15min，見于交感神經(jīng)興奮性高者。鈍針深壓慢劃，幾

3、秒后出現(xiàn)紅色條紋，持續(xù)830min，一般屬于正?，F(xiàn)象。(3)排尿障礙：見于橫貫性脊髓損傷，應檢查有無尿儲留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。骨科無菌技術概述無菌技術對任何手術都非常重要，對骨科手術尤其重要。骨科手術常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無菌條件下與人體組織是可以相安無事的。一旦發(fā)生感染，他們就成為人體組織不能相容的異物。如不取出，感染難以治愈。若去除將導致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。經(jīng)較長時間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如需再次手術，等待的時間仍較長。因為局部骨組織內(nèi)還遺留有細菌，機體要完全消滅它

4、，尚需要較長的時間。普通外科的感染創(chuàng)口愈合后，再次手術要等待3個月，而骨科傳統(tǒng)的常規(guī)是等待1年。因為創(chuàng)口雖已愈合，但再次手術可使還未徹底消滅的細菌擴散，以致感染復燃，手術將再次失敗。由于上述原因，骨科手術對無菌技術的要求更高。微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽部、生殖道等處都有細菌。引起創(chuàng)口或手術區(qū)域感染的主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術、穿刺、插管、注射及換藥等診療操作過程中，必須采取一系列嚴格措施，防止細菌由空氣、皮膚和使用的器械進入人體，或發(fā)生交叉感染。在手術和處理創(chuàng)口的過程中，嚴格遵循無菌原則，

5、可避免或減少創(chuàng)口感染。無菌術是針對感染來源所采取的預防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。一般指預先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，徹底消滅與手術區(qū)域或傷口接觸的物品上所附帶的所有微生物(包括芽孢等)。有些化學物品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等可殺滅一切微生物，也可在滅菌法中應用?？咕?消毒)則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽孢等)，常指應用化學的方法消滅微生物，如手術器械、手術室空氣、手術人員的手臂和病人手術區(qū)皮膚的消毒。從臨床角度來看，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關注其目

6、的和效果。滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達到無菌術的要求。無菌術中的操作規(guī)則和管理制度則是使已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已作好無菌準備的手術人員和手術區(qū)不再被污染的保證。醫(yī)務人員在所有醫(yī)療實踐中都必須有嚴格的無菌觀念。臨床工作中無菌術的三個組成部分是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應用，防治感染。傷口感染的來源 手術后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬(如大腸埃希菌、類桿菌等)。如果無菌術方面有工作疏忽，則可能出現(xiàn)更嚴重的感染，甚至術者也發(fā)生感染。感染傷口的致病菌來源如下。 1皮膚 皮膚一般帶有細菌。其表面的菌種和數(shù)量，可隨生活習慣、工作條件或健康狀況，而有較大的變異(稱為暫存

7、的細菌)。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見。皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細菌，用一般的清潔方法不易清除它們，其菌種和數(shù)量相對變動較少(稱為常存的細菌)。健康人皮膚深處的細菌大多屬于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定條件下也可致病。 應重視下列有關皮膚的細菌分布情況。隱蔽部位，如臍、會陰等處的皮膚、指(趾)甲下、濃厚的毛發(fā)，如不注意清潔，易存在大量細菌。病人住入外科病室時間愈久，皮膚帶菌愈有增多趨勢。有感染傷口者的皮膚存在大量致病菌。醫(yī)護人員接觸病人和感染的敷料用品以后，皮膚上可存在各種致病菌，但可通過洗滌、消毒使皮膚變清潔。皮膚的細菌可以通

8、過切開、穿刺以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進入組織。 2鼻咽腔 鼻咽腔內(nèi)也存在細菌。如用比較仔細的方法檢查，健康成年人的鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率在醫(yī)院外活動者占1520，在醫(yī)院內(nèi)活動者增至40以上。嬰幼兒鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率達60以上，56歲以后陽性率逐漸降低。 呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。因此，人員聚集的空間內(nèi)細菌密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細菌排出也可能直接感染傷口。 3感染病灶和有腔器官 感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向周圍人員和環(huán)境散布細菌。實際上，感染傷口如果處理得不妥

9、當，可成為醫(yī)院內(nèi)感染(包括交叉感染)的主要來源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴散，后果極為嚴重。因為這類致病菌一般具有較強的毒性和對多種抗生素的耐藥性。 體內(nèi)感染病灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到污染。有腔器官(如氣管和胃腸道)內(nèi)存在細菌，特別是大腸內(nèi)有大量細菌，如每克糞便含有類桿菌107和大腸埃希菌105之多。手術時如切到這類藏有細菌的器官，且污染較多，就有可能成為手術后感染的原因。 4空氣中的微粒 空氣中的飛沫、塵埃等可能攜帶細菌。它們來自人們的上呼吸道、病人的被服、清掃工具、病室地面等處，常在鋪床、掃地和人員走動時飛揚散布?？諝馕⒘Ｉ系母鞣N細菌存活時間不一，有的可長達24

10、h以上。細菌存活時間又與空氣濕度、陽光(紫外線)照射相關。新鮮空氣在室內(nèi)流通，能降低微粒的密度。帶菌的微?？赡苤苯勇淙雮?，或先落到器械物品上而后污染傷口。 5器械、用品、藥物 一般在使用時不應有細菌存在。誤用未消毒的器械或敷料施行手術、將未消毒的導管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴重的感染，如菌血癥、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。 無菌術的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。由于傷口沾染后可能發(fā)展成感染，其與傷口局部處理和全身抗感染能力密切相關，預防傷口感染應從多方面著手。預防手術后感染的措施歸納為5D：外科工作人員(包括麻醉師)的訓練(discipline)；改善病人的

11、抗感染能力(defense mechanism)；應用消毒劑和抗菌藥(drugs)；手術室的合理設計(design)；必要的著裝、器械、用品(devices)。手術醫(yī)師和護士的準備 參加手術的醫(yī)師、護士、手術室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術室專用的帽子和口罩。 (一)刷手 刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。刷手一般有兩個步驟：先用肥皂水刷洗和溫水沖洗干凈；然后于滅菌液中浸泡5min。刷洗時應特別注意甲溝、手指和指蹼部位。從手指尖刷洗到肘關節(jié)以上約10cm處。每刷洗3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗710min。然后用干的無菌巾以手

12、、前臂和肘關節(jié)上部位的順序擦干。將兩手與兩臂浸泡于75%乙醇中5min，并隨時用浸泡在乙醇盆內(nèi)的紗布墊擦洗手和臂。也可用1：1000苯扎溴銨刷洗3min，其滅菌作用與75乙醇相同。但有些人的皮膚對苯扎溴銨有變態(tài)反應，故仍需準備酒精浸泡。 (二)穿手術衣和戴手套 在穿手術衣和戴干手套之前必須用干的無菌巾從手指到肘關節(jié)將手和前臂完全擦干，否則可濕透手術衣而容易造成污染。刷洗和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不可觸碰無菌器械。 手術衣有彈性松緊袖口和無彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌(干的)或煮沸滅菌(濕的)兩種。穿有彈性松緊袖口的手術衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。如果戴煮沸

13、滅菌的濕手套，要先戴干手套，因步驟煩瑣，且要達到無菌要求并不容易，故多主張穿有彈性松緊袖口的手術衣和戴于手套。在鋪巾完畢后，還應該換1副手套。在應用金屬器械較煩瑣的手術，例如內(nèi)固定手術、人工關節(jié)手術等，要求戴2副手套，甚至再戴1副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被戳破而沒有察覺的情況發(fā)生。 如果戴干手套，要先穿手術衣。若戴濕手套，則先戴手套后穿衣。 1戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦兩手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5個手指分別對準手套的指套伸進去，右手同時頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手手套。注意勿碰觸手套外面。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部，提取后用同樣

14、方法將手套戴入右手。注意戴手套時勿使已戴手套的左手碰觸右手和腕部皮膚。分別用左、右手翻回對側手套的反折部，套在袖口上。由參加手術的洗過手后戴手套的護士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。 戴濕手套目前國內(nèi)已基本棄用，故在此不再贅述。2穿手術衣法 目前國內(nèi)用得最多的是背部雙開門式并帶一后襟的手術衣，穿上這種手術衣后，由巡回護士在背后正中系住兩側的布帶。按上述要求準備后，手術醫(yī)師和洗手護士的背部仍屬有菌部分，在做一些轉動幅度較大的手術時，如人工關節(jié)置換術，在無意中有可能背部碰觸無菌區(qū)。為此，需由洗手護士幫助將后襟繞前系住。手術部位的準備 (一)準備次序 病人手術部位的皮膚已在病室中準備。在手術室

15、中，手術部位的準備工作還包括以下方面。 1安放病人和手術體位 骨科手術常需在術中調(diào)整體位，將骨折復位或矯正畸形時，常需做手力牽引與對抗牽引，或術中需臨時將切口延長。所以在術前要有所估計，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進行手術，同時也避免了污染。 2綁止血帶 四肢手術時大都需使用止血帶，以保證手術時不出血，手術視野清晰，可縮短手術時間。 3手術部位的皮膚滅菌 骨科手術的無菌要求嚴格，而且在手術中常需變更體位和施行手法牽引，所以骨科手術的皮膚滅菌范圍較其他外科?？剖中g更廣。 4鋪無菌巾(單) 既要求與手術野以外的皮膚嚴格隔開，又要求在變更肢體體位時不影響無菌操作。 以上各步驟對手術的成敗極為

16、重要，一般應由第一助手或術者親自進行，其次序為：對用全身或區(qū)域麻醉的手術，應先麻醉，然后安放體位，綁上止血帶，皮膚滅菌和鋪巾(單)；如為局部麻醉，則先行皮膚滅菌，然后鋪巾(單)，再行麻醉。 (二)病人的體位 骨科手術主要是四肢和脊柱的手術。根據(jù)病變部位和手術操作的需要，不僅應使病人的體位盡可能舒適和便于進行手術操作，而且要求允許在手術過程中被動活動手術側肢體，而不干擾無菌術。此外，也應注意一般外科手術時的注意事項。如保持呼吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫；對恥骨聯(lián)合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉子、腓骨小頭等骨突出部位均應注意保護，以免發(fā)生壓瘡，尤以對有神經(jīng)障礙者更應注意(如對腓骨小頭保護不夠，不僅可

17、壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷)；當病人麻醉后、肌肉已松弛，更應注意防止牽拉和壓迫神經(jīng)(如手術時上肢固定的位置不正確，將肘內(nèi)側放在手術臺邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹)。 (三)綁扎止血帶 上臂下1/3以下和下肢膝關節(jié)以下的手術，要盡量使用止血帶。 1以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。 2在皮膚滅菌前綁扎，但在做手術切口前充氣。 3綁扎部位在上臂上段或大腿上段。 4止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。 5止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。 6阻斷血流前，須將患肢抬高，用無菌橡皮驅血帶從肢體遠端向近端繃扎，驅去肢體內(nèi)血液。 7阻斷血流的壓力，上肢為2

18、50300mmHg，下肢為350400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。 8阻斷血流時間應在1h以內(nèi)，不可過久，以免發(fā)生缺血壞死或神經(jīng)麻痹。 (四)皮膚滅菌 四肢手術需由巡回護士協(xié)助支托患肢，直至鋪巾(單)完畢。對上肢手術，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起前臂，再作手指皮膚滅菌。對下肢手術，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與術前皮膚準備基本相同?，F(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡述如下。 1用紗布拭子充分浸透2.53碘酊，擦手術區(qū)皮膚，等待0

19、.51min后碘酊即自然干燥。避免碘酊流出需要準備的皮膚范圍，以免灼傷。2用紗布拭子充分浸透70乙醇，擦凈皮膚上的碘酊。如滅菌區(qū)很大，需用23塊碘酊、乙醇紗布拭子滅菌。涂擦碘酊和乙醇時須由手術區(qū)向外圍順序涂擦。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。會陰部手術的皮膚準備需先用肥皂水擦洗幾次，然后用無菌水沖洗擦干，再用70乙醇涂搽即可。進行皮膚滅菌時，需注意自己的手不可與病人的皮膚或其他物品碰觸。準備好皮膚后，術者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內(nèi)，用紗布涂擦23min，以確保滅菌。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術自1959年Boucher采用長螺釘經(jīng)椎板、椎弓根達椎體固定腰骶關節(jié)取得成功以來，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術已經(jīng)在

20、世界范圍內(nèi)廣泛地應用。以椎弓根內(nèi)固定術為基礎的各種內(nèi)固定器也發(fā)展了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)”，如Steffee系統(tǒng)、Roy-camille系統(tǒng)以及“桿與螺釘系統(tǒng)”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、Moss Miami等系統(tǒng)。椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和兩側關節(jié)突關節(jié)等活動部分。椎弓根內(nèi)固定技術的優(yōu)點是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。這種錨固強度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒（板）之間的撐開、加壓等作用力，提供三圍矯正和堅強的內(nèi)固定，恢復脊柱的正常排列，同時最大限度地保留了脊柱的活動節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術

21、所不能達到的。這些內(nèi)固定方法廣泛地應用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性腰椎病變等各種脊柱疾患，取得了較為理想的療效。目前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術方法。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術的關鍵是掌握好進針點及進針角度，準確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體。由于脊柱的解剖復雜，錯誤的進針可導致嚴重的并發(fā)癥，如椎弓根皮質(zhì)破裂或穿透、脊髓及神經(jīng)損傷、深部感染、大血管損傷、硬膜撕裂及腦脊液漏等。為避免并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對椎弓根的應用解剖學充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術由于胸椎解剖的特點，在胸椎置入椎弓根螺釘?shù)陌踩匀允且馉幷摵完P注的問題，其關鍵在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎

22、弓根形狀與大小，椎體的旋轉，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴重的脊髓損傷。（1） 胸椎椎弓根的解剖學參數(shù)及相關數(shù)據(jù)椎弓根投影在椎體上部，高度比寬度大。椎弓根的內(nèi)側壁最厚。椎弓根軸的投影點位于關節(jié)面外緣內(nèi)側、橫突中線的上方。一般來說，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。胸椎的關節(jié)面與頸椎和腰椎明顯不同，它的方向更偏于冠狀位，其在胸椎屈曲時起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎，且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后，穿透皮質(zhì)或皮質(zhì)破裂的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴重，對脊髓造成損傷的潛在可能性明顯增高。這除與所使用的螺釘直徑有關，與進釘點和方向不當也有

23、關系。T10以上應慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計算機導航輔助下進行。（2） 胸椎椎弓根螺釘進釘點的定位胸椎椎弓根螺釘進釘?shù)募夹g標準尚未確定，以下幾種方法比較常用。1. Margel和Roy-camille提出以橫突中點水平線與上關節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點。2. Ebraheim提出T1T2椎弓根中心位于上關節(jié)突外緣內(nèi)78mm，橫突中心上34mm；T3T12位于上關節(jié)突外緣內(nèi)45mm，橫突中心上58mm。3. 自下關節(jié)突中點外側3mm畫一垂線，自橫突基底部上方1/3處畫一水平線，兩線交點即為進釘點。盡管橫突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外標記，但這種關系在胸椎變化較大，僅有中等程度的可靠性。因

24、此，切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉。（3） 胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘角度與深度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角遞減。上胸椎椎弓根螺釘應與矢狀面呈1020的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根釘應與矢狀面呈010的內(nèi)傾夾角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應與矢狀面呈3040內(nèi)傾夾角，T3T11呈2025，T12呈10，水平面上應與上下終板平行。胸椎椎弓根從起點沿軸線到達椎體前緣的距離為4042mm，螺釘一般選擇3540mm長度。術中應行側位X線檢查，以螺釘深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4） 胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇一般選用的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1T5為3.54.0mm,

25、T6T10為4.05.0mm，T11T12為5.56.5mm。（5） 胸椎椎弓根螺釘技術注意事項在臨床應用胸椎椎弓根螺釘技術應注意以下內(nèi)容。1. 術前周密的檢查和計劃，包括術前行胸椎椎弓根的CT掃描，以獲得相關數(shù)據(jù)，從而指導術中螺釘?shù)倪x擇、置入方向及深度等。2. 選用適當大小的螺釘，術中避免使用動力性器械置入螺釘。對于周圍結構不清者，必要時可行部分椎板切除，于直視下置釘。3. 置入螺釘后進行旋轉撐開矯正操作時，要用力均勻，分段施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。只要按照上述3點去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。腰椎椎弓根螺釘技術（1） 腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W參數(shù)及相關數(shù)據(jù)準確測定椎弓

26、根的寬度可決定螺釘?shù)闹睆剑怪坏哂凶畲蟮目蛊谀芰?，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，因為螺釘?shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧?，扭力和直徑的立方成正比。椎弓根的寬度自L1至L5逐漸增加，但高度卻因人而異。自脊柱后方經(jīng)椎弓根到椎體前緣的距離一般為4345mm，因此，沿椎體矢狀軸鉆入螺釘?shù)拈L度在腰椎45mm是適宜的。若向前內(nèi)傾斜1015鉆入，則螺釘?shù)纳疃瓤稍黾?mm。椎弓根的內(nèi)傾角由L1至L5遞增。通常從胸椎向腰椎方向移動椎弓根的傾斜度會逐漸增加，范圍從010，最大的角度約27，位于L5椎體水平。（2） 腰椎椎弓根螺釘進釘點的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術成敗的關鍵是螺釘能

27、否準確地經(jīng)椎弓根到達椎體。因此從后路正確地找到椎弓根標志，進而確定螺釘?shù)娜朦c及進針方向極為重要。目前文獻中報道了以下幾種定位方法。1. Roy-camille提出以下述2條線的交點為進針點：垂直線為關節(jié)突關節(jié)的延長線，水平線為橫突中軸線。2. Magerl采用的進釘標志為沿固定椎體上關節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點。3. Krag對Magerl方法進行了改進，進釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。4. “AO”推薦的腰椎椎弓根定位點為上關節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點，該點位于上關節(jié)突與橫突基底之間的交角處。5. Weinstein建議定位點應避免損傷關節(jié)

28、突關節(jié)，以免影響非固定階段的運動，他推薦的進釘點為上關節(jié)突的外下角，并稱其為“上關節(jié)突的項部”。6. 單云官的“十字定位法”，L1L4在上關節(jié)突的乳突后緣中點畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點為進釘點；L5的進釘點則在上關節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點。7. 鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中軸線與上下關節(jié)面縱向連線的交點。8. 陳耀然提出，L1L3椎弓根進釘點以相應椎骨上關節(jié)突外下緣交點之下外1mm處為進釘標志，并推薦在T9T12使用長4cm的螺釘，腰椎使用4.5cm長的螺釘，對于進針角度則強調(diào)矢狀位擰入，與Roy-camille所訴一致。9. 人字嵴頂點法，以上關節(jié)突基底、橫

29、突及椎板外側緣的交匯點為進釘點，此交匯點類似于“人”字頂部，故稱之為“人字嵴”。以人字嵴頂點為進釘點。無論采用何種定位方法，術中均用“C”形臂X線機檢查椎弓根螺釘位置是否正確。（3） 腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘角度與深度椎弓根螺釘進針方向及深度對于正確地擰入螺釘至關重要，由于各家選擇的進釘點不同，所以進釘角度及深度也不同。Roy-camille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內(nèi)側成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法（straight-ahead），螺釘進入50%60%的椎體前后徑的深度。Magerl提出螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進釘至椎體前皮質(zhì)下。K

30、rag則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上終板為限。“AO”推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應向中線傾斜5，L2L5則傾斜1015。單云官提出進釘向內(nèi)側傾斜25（L1L4）；L5則向內(nèi)傾斜15，進釘深度為4050mm。以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關節(jié)突為定位標志，大多數(shù)以橫突中軸線與關節(jié)突垂線的交點作為定位點。當很土變異、畸形、骨折或缺如時會造成定位標志喪失。關節(jié)突關節(jié)增生、內(nèi)聚或關節(jié)突骨折和畸形也會使縱線標志難以確認，這種情況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。通常情況下，在L1L3，椎弓根螺釘應與矢狀面呈510的內(nèi)傾夾角；在L4L5，椎弓根螺釘應與矢

31、狀面呈1015的內(nèi)傾夾角。在L1L4，椎弓根螺釘應與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向；由于L5椎體本身是傾斜的，進入方向應向下與水平面呈10夾角。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘深度一般情況下為4045mm，行X線側位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4） 腰椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常選用的螺釘直徑為6.5mm。如果有條件，應根據(jù)測量相應椎弓根CT橫斷面的最窄直徑，所選擇的椎弓根螺釘應小于此直徑。骶椎椎弓根螺釘技術(1) 骶椎椎弓根的相關數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對較少，因為骶骨為片狀骨，骶骨椎弓根螺釘可以從標準的前內(nèi)側放心擰入骶骨體或骨岬部，或者從前外方進入骶骨翼。對于任何外側骶骨

32、螺釘?shù)姆胖?，最重要的是注意防止發(fā)生醫(yī)源性損傷神經(jīng)血管結構。S1椎弓根高度的平均值：左側為（2.260.27）cm，應用的螺釘直徑達0.7cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前方的神經(jīng)血管和臟器解剖的特點決定S1螺釘放置時最大的危險可能是損傷腰骶神經(jīng)干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關節(jié)，S1螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側最為安全。除非特殊情況，一般不進行S2節(jié)段的固定。（二）骶椎椎弓根螺釘進釘點的定位對于S1由于解剖上的變異，螺釘可以從不同的點、不同的方向進入，主要取決于器械和骨骼的質(zhì)量。在骶椎上不同的位置骨密度有著較大的差異，軟骨下骨最硬，而骶骨側塊相當疏松，有時甚至是空的。目前，文獻中有諸多后路確定骶骨螺釘進

33、釘點的方法。Edwards以L5-S1關節(jié)突的下緣作為進釘點；Guger將S1上關節(jié)突的外下緣作為進釘點；Louis則以L5、S1關節(jié)和第1骶后孔的外緣作為進釘點；Stefee提出進釘點在S1上關節(jié)突的下緣。國內(nèi)有學者提出S1的進釘點在冠狀位為S1上關節(jié)突下緣水平線與上關節(jié)突外側緣的交點，而斜位和矢狀位進釘點為關節(jié)面下緣水平線與關節(jié)外側緣外13mm的垂線交點。亦有學者應用“5點”和“7點”法，S1上關節(jié)突恒定存在，將其關節(jié)面視為表盤，分為12點，7點作為左側S1進釘點，5點作為右側S1進釘點。（3） 骶椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘角度與深度由于進釘點的選擇不同，造成進釘?shù)慕嵌?、深度也不相同。Edward

34、s提出進釘要求在水平面上應指向L5棘突的方向，而在矢狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內(nèi)側成25；Louis則提出向外側呈3545，釘端指向骶髂關節(jié)；Stefee提出在橫斷面和矢狀面的角度均為0。5點和7點進釘方法提出釘尾與正中矢狀面呈0或向內(nèi)側偏斜10時，即內(nèi)偏角度在010時，應在矢狀面上與骶骨上面平行。這種進釘方法，骶骨螺釘既可以與上位螺釘方向保持一致，又可以使釘尾在適當位置，橫斷面及X線片可以看出，此種進釘不進入骶管，還可以避開髂后上棘的阻擋，也符合生物力學要求。骶骨螺釘釘尾與上位的L4、L5螺釘?shù)姆较蛳嗖钌踹h，上下位螺釘順應性差，導致鋼板的安放特別困難，甚至失敗。同樣釘端在矢狀面上過

35、于向尾側傾斜，則出現(xiàn)骶骨釘尾與上位L5螺釘釘尾相距太遠甚至接觸，同樣導致安放鋼板困難，但如果在矢狀面上螺釘向頭側傾斜，除螺釘有可能進入L5-S1椎間盤外，還不符合生物力學要求，因為這樣的置釘位置使骶骨釘處于一種剪切應力狀態(tài)。所以在選擇進釘角度時既要考慮到暴露方便，螺釘置入方便，骶骨進釘不進入骶管，不損傷骶前結構及生物力學要求外，還要兼顧到與上位螺釘釘尾方向保持一致，并盡可能在一條直線上，以便安放鋼板等連續(xù)系統(tǒng)。文獻中骶骨螺釘進釘點及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長度不宜超過40mm。由于種族、性別、年齡、個體差異等因素，使這些數(shù)據(jù)均有不同程度的偏差。應根據(jù)CT片所測數(shù)據(jù)決定進釘深度，此深

36、度是自5點和7點至前側骶骨骨皮質(zhì)的長度，當進釘有010內(nèi)偏時，深度為3040mm即可。故建議對擬行骶骨螺釘內(nèi)固定的病理，可加掃相當于5點和7點水平與骶骨上面平行的橫斷面圖像，以便選擇適當長度的螺釘并模擬進釘角度。一般情況下，置入角度為內(nèi)傾25或者在骶骨翼外側成角35。俯臥位時向頭側偏斜2530，瞄向骶骨岬，進入軟骨下骨。一般情況下為3035mm深度。（4） 骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常選用的螺釘直徑為6.57.0mm。椎弓根螺釘置入手術操作步驟椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中，椎弓根螺釘直徑由4.57.0mm。椎弓根螺釘長度多變，大部分由30mm開始，以5mm遞增。故術前應根據(jù)病情及各系統(tǒng)的特點來選擇椎弓根系統(tǒng)。手術操作步驟如下。1. 確定進釘點。2. 預備螺釘釘?shù)?（1）去除骨皮質(zhì)：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開路椎穿透進釘點處皮