有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀重度顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥之一，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性顱腦損傷。目前，神經(jīng)外科醫(yī)師尚無有效方法干預(yù)原發(fā)性顱腦損傷，故患者入院后的治療核心是減少繼發(fā)性顱腦損傷所帶來的不良后果。繼發(fā)性顱腦損傷又包括腦血腫，腦水腫，腦缺血、缺氧及腦血管痙攣等病理變化所導(dǎo)致的損傷，而這些損傷通常伴隨著顱內(nèi)壓增高。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，越來越多的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段被應(yīng)用于重度顱腦損傷患者，并取得了一定的臨床效果。然而，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于重度顱腦損傷患者中是否能達(dá)到更高的治愈率和生存率，目前說法尚未完全統(tǒng)一。本文對(duì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述。1.有

2、創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)概述正常成年人顱內(nèi)壓為1015mmHg，美國(guó)腦外傷基金會(huì)（BTF）建議，當(dāng)重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓持續(xù)增高20mmHg時(shí)，早期的監(jiān)測(cè)與干預(yù)更能有效降低患者的病死率。目前，臨床上有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)包括腦室內(nèi)導(dǎo)管（IVC）監(jiān)測(cè)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、蛛網(wǎng)膜下隙探頭監(jiān)測(cè)、硬膜下及硬膜外監(jiān)測(cè)5種方式，以IVC監(jiān)測(cè)在臨床中使用最為廣泛。IVC不但手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，監(jiān)測(cè)結(jié)果也較為準(zhǔn)確，且在監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的同時(shí)也有治療性腦脊液引流的作用，尤其是針對(duì)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可直接引流血細(xì)胞分解產(chǎn)物，減少其對(duì)腦細(xì)胞的毒性。2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀目前，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷患者中

3、的應(yīng)用適應(yīng)證尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)外科部分臨床指南建議需對(duì)重度顱腦損傷患者進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，尤其是CT表現(xiàn)明顯異常且格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分FARAHVAR等研究指出，使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的患者2周病死率明顯低于未使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的患者。GUIZA等的1項(xiàng)多中心研究顯示，在重度顱腦損傷患者傷后24h內(nèi)進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓和平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者6個(gè)月后的神經(jīng)功能，提示有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)患者繼發(fā)性顱腦損傷的預(yù)測(cè)具有指導(dǎo)意義。然而，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用也存在較多爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為沒有確鑿證據(jù)表明有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)鈍性頭部損傷患者有益。SHAFI等也認(rèn)為腦室造瘺術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后

4、病死率增加，且與神經(jīng)功能的損害密切相關(guān)。有研究顯示，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與低血壓、凝血功能異常及高齡患者預(yù)后均有一定相關(guān)性，且在超過12月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，接受有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者并未表現(xiàn)出更高的生存率。還有研究顯示，進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與未進(jìn)行監(jiān)測(cè)的重度顱腦損傷患者GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。此外，盡管BTF重型顱腦損傷救治指南第4版被全球廣泛接受，但其在使用過程中仍被發(fā)現(xiàn)存在部分缺陷。該指南認(rèn)為真正影響重度顱腦損傷患者預(yù)后的并不是有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的放置，而是結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)與管理，且并非所有顱腦損傷患者均應(yīng)實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。3.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在發(fā)展中國(guó)家的應(yīng)用現(xiàn)狀雖然目

5、前對(duì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用存在爭(zhēng)議，但在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，其仍然是重度顱腦損傷患者的治療標(biāo)準(zhǔn)之一。有研究顯示，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在印度等發(fā)展中國(guó)家的使用率遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國(guó)家，這不僅與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的醫(yī)療費(fèi)用高、人力資源投入大及放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀后的治療風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)，還與很多發(fā)展中國(guó)家的臨床工作者認(rèn)為這項(xiàng)有創(chuàng)性操作是無效的有關(guān)。1項(xiàng)在發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行的研究表明，雖然接受有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者在早期預(yù)后更好，但在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)其與未接受監(jiān)測(cè)患者的預(yù)后并無明顯差異。在發(fā)展中國(guó)家，由于護(hù)理措施相對(duì)不完善，以及出院后的醫(yī)療資源有限，患者在顱腦損傷后23周容易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，這些都可

6、能是影響患者顱腦損傷后36個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)及生存率的關(guān)鍵因素。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者腎功能損傷的發(fā)生率高于進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者，考慮這可能與重度顱腦損傷患者常合并身體其他部位損傷，易發(fā)生橫紋肌溶解，且過多地使用甘露醇作為抗腦水腫措施對(duì)此類患者的腎功能損傷較大，甚至可導(dǎo)致腎衰竭;而有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能直接減少甘露醇等藥物的使用，防止患者因過度治療帶來的醫(yī)源性傷害。4.展望有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于重度顱腦損傷患者中最重要的目的是預(yù)防，而非治療，尤其是在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不是恢復(fù)神經(jīng)功能的手段，并不應(yīng)該過分看重有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與患者的病死率及不良結(jié)局之間的聯(lián)系。此外，如果顱內(nèi)壓水平未知，臨床醫(yī)生單憑臨床表現(xiàn)及神經(jīng)查體對(duì)患者進(jìn)行診治，極有可能會(huì)因?yàn)檫^度進(jìn)行放射學(xué)檢查、應(yīng)用脫水及鎮(zhèn)靜藥物引起更多的不良反應(yīng)，因此