傳染病學(xué)病例討論

1、一）女， 27 歲，就診日期： 2005 年 2 月 25 日患者11天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱體溫最高39.5 C,伴明顯乏力、納差、惡心、上腹部脹痛，嘔吐 3 次，為胃內(nèi)容 物，發(fā)熱持續(xù) 3 天后體溫恢復(fù)正常， 3 天前出現(xiàn)厭油、肝區(qū) 不適、尿黃呈濃茶色。 1 個(gè)月前到海南旅游、無家族性肝病 史。體格檢查：T 36.9 C ,P 68 次/分，R 16 次/分，BP 100/60mmHg ，發(fā)育正常， 神志清楚， 全身皮膚輕度黃染， 未見蜘蛛痣及肝掌，無皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫 大。鞏膜輕度黃染， 肝上界位于右側(cè)鎖中線第 5 肋間，下 界于右側(cè)肋緣下鎖中線可及 1cm ，劍突下可及 3

2、cm ，脾肋 下未及，肝區(qū)輕度叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查： ALT 2470 IU/L ， AST 1500 IU/L ， TBIL71.6 ymol/L , DBIL 32.9 ymol/L，抗-HAV IgM （ + ）。 腹部 B 超:彌漫性肝損害伴腫大 ,余未見異常。1 、診斷2 、診斷依據(jù)（二）男， 58 歲，就診日期： 2006 年 5 月 10 日10 天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、 納差、厭油、惡心、上腹 部脹痛，自服用胃藥，癥狀無改善， 3 天前出現(xiàn)尿黃，患者 自發(fā)病以來，無皮膚瘙癢及陶土樣便，既往體健， 4 個(gè)月前 單位體檢 HBsAg(-) ，2 個(gè)月前曾拔牙治療。 發(fā)病前無不潔飲 食史

3、、近期無服用損肝藥物史、無藥物過敏史、無毒物及放 射物質(zhì)接觸史。家中其他人無 HBsAg 陽性史。體格檢查：T 36.5 C , BP 115/70mmHg ，無慢性肝病 面容、全身皮膚輕度黃染，未見蜘蛛痣及肝掌，無皮疹、出 血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。鞏膜輕度黃染，肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查： ALT 1200 IU/L ， AST 1000 IU/L ，總膽紅 素 67 mol/L，直接膽紅素 28 ymol/L , HBsAg ( + )。1 、診斷2 、診斷依據(jù)3、治療(三) 男， 49 歲，就診日期： 2005 年 8 月 10 日患者3天前受涼出現(xiàn)發(fā)熱，體溫 39 C。輕度畏寒，頭

4、痛，無明顯咳嗽、流涕、咽痛，無腹瀉腹痛。一天前體溫升 至40 C,患者意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，發(fā)病以來有惡心、未 吐，無明顯出血傾向。居住條件差，有蚊蟲叮咬史。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等重大否認(rèn)藥敏史和嚴(yán)重外 傷史。體格檢查：T 40.3 C ,P 96 次/分，R 26 次/分，BP 135/90mmHg ，患者神志不清，呼之不應(yīng)，查體不合作。 皮膚粘膜未見瘀點(diǎn)瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。球結(jié)膜水 腫明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸強(qiáng)直。心肺 無異常。生理反射存在，Kernig 征（+ ） , Brudzinski征（+ ）。輔助檢查： WBC 12 X109 /L, N 87.2%,腦

5、脊液：白細(xì)胞50 X10 6 /L t 蛋白 760mg/L t 糖 4.58mmol/L, 氯化物 123mmol/L 。乙型腦炎病毒抗體 IgM （+）。1 、主訴2、診斷3、診斷依據(jù)4、應(yīng)與哪些疾病相鑒別（四）女，4 歲，就診時(shí)間： 2006 年 1 月患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 C,伴全身乏力和頭痛，惡心，嘔吐，為胃內(nèi)容物。次日仍發(fā)熱， 家長發(fā)現(xiàn)患者四肢及軀干出現(xiàn)數(shù)十個(gè)紅色皮疹。半天前出現(xiàn) 神志恍惚， 躁動(dòng)不安， 呼之不應(yīng)。 一般情況差， 無抽搐表現(xiàn)。 否認(rèn)顱腦外傷史，無藥物過敏史，所在幼兒園有類似病人發(fā) 生。體格檢查：T 38.5 C ,P 140 次/分，R 26次

6、/分，BP 55/30mmHg ，查體不合作，神志不清，呼之不應(yīng)。全身皮 膚可見大量瘀點(diǎn)及瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)不大，球結(jié)膜輕度 水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸有抵抗。心界 不大，心率 140 次/ 分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。四肢 皮膚涼。 Kernig 征（ +），Brudzinski 征（ +）， Babinski 征 （ + ）。輔助檢查：外周血 WBC 21.7 X10 9 /L,N 88%,腦脊液： 淡黃色混濁，壓力210mmH 2O t白細(xì)胞890 X106 /L t蛋 白 720mg/dl t 糖 8mg/dl I 氯化物 660mg/dl J。皮膚 瘀斑涂片可見革蘭

7、陰性雙球菌。1 、診斷2 、診斷依據(jù)3、治療（五）男， 30 歲，就診日期： 2005 年 8 月患者 2 周前從外地出差回京， 9 天前開始出現(xiàn)發(fā)熱， T37.9 C,以后體溫逐漸升至39.5 C,伴全身不適，乏力，曾到社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī) WBC 3.1 X109 /L , N 60% , L 40% ，診為“病毒感染” ，予病毒唑等藥物治療，效果欠 佳。近 3 天，患者病情加重，精神差，食欲不振，腹脹，腹 瀉，每日 4-7 次，稀水樣便，無膿血及粘液，無明顯里急后 重，皮膚出現(xiàn)少量紅色皮疹。體格檢查： T 39 C ,P 87 次/分， R 24 次/分， BP130/85mmHg ，

8、神志清，精神萎糜，查體合作，前胸皮膚 可見數(shù)個(gè)淺紅色小斑丘疹，腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無反 跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（ - ），腸鳴音正常。1、進(jìn)一步需要的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查項(xiàng)目有哪些？輔助檢查：血常規(guī) WBC 3.0 X109 /L , N 58% ,L 42% , 嗜酸性粒細(xì)胞消失。肥達(dá)反應(yīng)“ 0 ”抗體 1 : 320 , “ H ” 抗體1 : 640，大便培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)有傷寒桿菌。2、診斷3 、診斷依據(jù)4、治療（六）女， 4 歲，就診時(shí)間： 2006 年 8 月 4 日患兒于8月4日8時(shí)開始發(fā)熱，體溫最高 39.9 C,伴 惡心、嘔吐一次，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無 腹

9、痛、腹瀉，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，懷疑“感冒” ，給予肌肉注 射退熱劑（具體不詳）后，效果不佳，體溫仍持續(xù)在39 C以上， 15:00 時(shí)患兒突發(fā)抽搐 1 次，持續(xù) 4-5 分鐘，表現(xiàn)牙 關(guān)緊閉，口吐白沫，雙目上翻，四肢節(jié)律性抽動(dòng)，在附近醫(yī) 院就診，以“上感、高熱驚厥”給予“魯米那鈉（苯巴比妥） 0.1g 肌注， 魯米那 30mg 口服、 魚腥草 10ml 靜點(diǎn)， 阿苯片 2 片口服”病情無好轉(zhuǎn)，仍持續(xù)高熱，并出嗜睡，給予灌腸 查大便異常。既往否認(rèn)驚厥史，否認(rèn)肝炎病史，按時(shí)預(yù)防接 種史。病前 12 小時(shí)在外就餐，疑不潔。體格檢查：T 39.6 C ,P 120 次/分，R 35次/分，精神 差，嗜睡，

10、神志模糊。皮膚彈性可，雙上肢末梢溫，雙下肢 末梢涼。 全身皮膚無黃染， 無皮下出血點(diǎn)， 無肝掌、 蜘蛛痣、 全身淺表淋巴結(jié)無腫大、頸軟無抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射遲鈍，壓眶反射存在。呼吸急促，節(jié)律齊，雙肺聽 診未見異常。心率 120 次/分，律齊。腹平軟，無壓痛，腸 鳴音 6 次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.1 X109 /L ,N 86% , Na 132.5mmol/L（ K+ 3.1mmol/L J,大便常規(guī)：黃色粘液便，WBC 滿視野 /HP ，RBC 10-15/HP ，吞噬細(xì)胞 5-10/HP 大便培養(yǎng)：宋內(nèi)志賀菌。1 、診斷2 、診斷依據(jù)3、治療（七）男，32 歲

11、，就診時(shí)間： 2002 年 8 月 27 日患者 2 天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉， 當(dāng)日 7-8 次，始為黃 稀便，后為稀水樣便，無腹痛，無里急后重。腹瀉后出現(xiàn)一 次噴射性嘔吐，為胃內(nèi)容物，無惡心及上腹疼痛不適，次日 腹瀉次數(shù)增多為 10 余次，嘔吐 2 次，自覺乏力，口渴，輕 度頭暈，食欲差，尿量減少，患者為來京務(wù)工人員，居住條 件差，集體就餐， 3 日前一同事因腹瀉被隔離治療，該病人 已診斷為霍亂。體格檢查：T 37 C ,P 82次/分，R 20次/分，BP 105/75mmHg ，神志清楚，精神稍差，四肢暖，皮膚無發(fā) 紺、彈性稍差，未見皮疹及皮下出血點(diǎn)，指紋無皺癟，全身 淺表淋巴結(jié)無腫大、

12、眼窩輕度凹陷，眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳 孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，聲音無嘶啞，唇紅稍干，頸軟 無抵抗。肝、脾未觸及，肝、腎無叩擊痛。墨非氏征（- ），移動(dòng)性濁音 （-），腸鳴音 3-5 次/分。巴氏征（ - ），布氏征（ - ）， 克氏征（ - ）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.2 X109 /L , N 69% , L 31% , 化驗(yàn)大便懸滴動(dòng)力試驗(yàn) （ + ）、制動(dòng)試驗(yàn) （+），便培養(yǎng)： O1 群 霍亂弧菌（ + ）。1 、診斷2 、診斷依據(jù)3、治療（八）男， 12 歲，就診時(shí)間 2002 年 8 月患者于 6 天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、寒顫，繼而發(fā)熱，最高體溫達(dá)41.2 C,伴乏力、頭痛，約

13、7-8小時(shí)后大汗，隨 之體溫恢復(fù)正常，無咳嗽流涕。以后每日發(fā)作 1-2 次。 2 天 前出現(xiàn)腰痛，尿色呈醬油樣，尿量較前有所減少。20 天前隨父母去海南度假， 曾在野外露宿， 并被蚊蟲叮 咬。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：T 39.5 C ,P 122次/分，R 28次/分，BP 102/68mmHg ，神志清楚， 輕度貧血貌 ,皮膚鞏膜輕度黃染。 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺無異常，肝脾肋下未觸及。 雙側(cè)腎區(qū)叩痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.6 X109 /L , RBC 3.02 X1012 /L J,PLT 114 X109 /L。尿蛋白 0.65g/L t尿膽原 108 pmo