藥學(xué)服務(wù)臨床評(píng)價(jià)研究

1、藥學(xué)服務(wù)臨床評(píng)價(jià)研究 1資料和方法 11病例采集與分組選取2016年1月至12月我院呼吸與危重癥科診斷COPD患者208例（符合2016年GOLD指南）。入選標(biāo)準(zhǔn)：需要接受藥物治療者；具有基本讀寫(xiě)能力，溝通交流無(wú)障礙；患者簽署知情同意書(shū)，接受藥學(xué)服務(wù)，并按要求能配合隨訪(fǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死、腫瘤等嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥，或不能配合肺功能檢查者。本研究方案經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，中途因失聯(lián)、經(jīng)濟(jì)困難等原因脫落80例，完成治療128例：干預(yù)組62例，男性37例，女性25例，平均（6911）歲；對(duì)照組66例，男性41例，女性25例

2、，平均（7211）歲。2組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005），具有可比性。12藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容干預(yù)組患者入院后，藥師開(kāi)展入院住院出院出院后全程化藥學(xué)服務(wù)：入院階段：藥學(xué)問(wèn)診，詢(xún)問(wèn)患者病史、既往用藥史及不良反應(yīng)史，對(duì)患者進(jìn)行COPD管理宣教。針對(duì)患者基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等用藥以及COPD基礎(chǔ)治療藥物進(jìn)行用藥教育，包括用法用量、常見(jiàn)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，并監(jiān)測(cè)有無(wú)禁忌用藥。住院階段：每日藥學(xué)查房，提供用藥咨詢(xún)，參與治療方案制定與修改，整合醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)藥物相互作用、不良反應(yīng)、特殊群體用藥等。解答患者提出的用藥相關(guān)問(wèn)題，患者病情出現(xiàn)變化時(shí)參與治療方案的修改，指導(dǎo)并確保患者按照醫(yī)囑準(zhǔn)確使用各類(lèi)藥物

3、。出院階段：出院治療方案制定，與醫(yī)生一起制定個(gè)體化出院治療方案，并進(jìn)行用藥教育，告知注意事項(xiàng)，復(fù)查事項(xiàng)。出院后：定期隨訪(fǎng)，出院2周電話(huà)隨訪(fǎng)、1113周電話(huà)隨訪(fǎng)并協(xié)助門(mén)診預(yù)約復(fù)診，確?；颊甙凑罩委煼桨敢?guī)范使用藥物，確保急性期治療藥物的減量與停用（如抗菌藥物或口服激素），監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，提醒復(fù)診，指導(dǎo)患者疾病自我管理。門(mén)診：患者門(mén)診復(fù)診時(shí)，再次進(jìn)行用藥教育，告知注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者疾病自我管理，評(píng)估吸入劑使用。13觀(guān)察指標(biāo)1312組患者入院時(shí)及出院1113周后均行肺功能測(cè)試：包括常規(guī)通氣功能測(cè)定用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，檢測(cè)計(jì)算得出F

4、EV1與FVC的百分比值（FEV1/FVC），以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1）。1322組患者入院時(shí)、出院2周及出院1113周后均行慢阻肺評(píng)估測(cè)試（COPDassessmenttest，CAT）評(píng)分：應(yīng)用中文版CAT呼吸問(wèn)卷1評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，并計(jì)算每例患者CAT的總分。每次由同一名藥師向患者講解CAT呼吸問(wèn)卷內(nèi)容，之后患者獨(dú)立完成評(píng)分，禁止他人給予任何暗示或者幫助，并當(dāng)場(chǎng)回收。1332組患者入院時(shí)及出院1113周后評(píng)估吸入劑使用：為利于不同裝置統(tǒng)一進(jìn)行比較，本研究采用馬凌悅等2的評(píng)估方法：每種吸入劑裝置均設(shè)置8個(gè)條目，包括：打開(kāi)裝置上藥3分、呼吸調(diào)整2分、吸入藥品4分、關(guān)閉裝置1分，

5、總分為10分。14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS115軟件處理，服從正態(tài)分布的數(shù)值變量采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的數(shù)值變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)；無(wú)序分類(lèi)變量采用2檢驗(yàn)，有序分類(lèi)變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 結(jié)果見(jiàn)表1。 3討論 31藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容：藥師進(jìn)行用藥教育，包括用法用量、常見(jiàn)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，并監(jiān)測(cè)有無(wú)禁忌用藥。如COPD患者往往伴有濃痰，需要服用桉檸蒎腸溶軟膠囊祛痰；高齡COPD患者常合并有心血管疾病，需長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)多數(shù)服用上述2種腸溶制劑患者并不知需要飯前服用，習(xí)慣飯后服用。阿司匹林若在餐中或餐后服，會(huì)與食物相互作用提前在胃內(nèi)釋放產(chǎn)生胃腸道不良反

6、應(yīng)。藥師通過(guò)藥學(xué)服務(wù)可以糾正患者此類(lèi)用藥錯(cuò)誤。醫(yī)生在實(shí)際中往往重點(diǎn)關(guān)注診斷及對(duì)癥治療，對(duì)于用法用量、常見(jiàn)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及禁忌可能有時(shí)兼顧不全，尤其涉及到特殊群體如腎肝功能不全或老年患者需要調(diào)整藥物劑量的情況下，藥師可以發(fā)揮重要作用。32觀(guān)察指標(biāo)確定依據(jù)：根據(jù)2016版GOLD指南中COPD診斷依據(jù)以及“1216周隨訪(fǎng)建議進(jìn)行肺功能檢查”，本研究確定于入院時(shí)行肺功能測(cè)試確診COPD，同時(shí)患者出院1113周電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)提醒門(mén)診復(fù)診進(jìn)行肺功能測(cè)試評(píng)估患者通氣狀態(tài)。2016版GOLD指南指出“安排好隨訪(fǎng)：早期隨訪(fǎng)4周，根據(jù)情況后期隨訪(fǎng)12周”“14周、1216周隨訪(fǎng)建議記錄癥狀；CAT或改良版英國(guó)醫(yī)

7、學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mod-ifiedBritishmedicalresearchcouncil，mMRC）”。鑒于mMRC主要評(píng)估患者的呼吸困難程度，CAT評(píng)分對(duì)患者癥狀評(píng)估更為全面，是一種新的COPD患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，簡(jiǎn)單易行，與圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）有良好的相關(guān)性，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床1。因此，2組患者入院時(shí)、出院2周及出院1113周后均行CAT評(píng)分評(píng)估癥狀?；颊呤褂梦雱╁e(cuò)誤率高，即使學(xué)會(huì)使用吸入劑后，使用一段時(shí)間后通常會(huì)出現(xiàn)使用錯(cuò)誤。2016版GOLD指南指出“14周、1216周隨訪(fǎng)重新評(píng)估吸入裝置使用技術(shù)”。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IMO）一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：2013年美國(guó)的住院人數(shù)中20

8、住院患者在出院3周內(nèi)發(fā)生不良事件，1/2都與藥物不良反應(yīng)相關(guān)。我院現(xiàn)有吸入劑品種包括：布地奈德福莫特羅粉吸入劑（干粉吸入劑，DPI）、噻托溴銨粉吸入劑（HandiHaler）、沙美特羅替卡松粉吸入劑（準(zhǔn)納器，Diskus）。吸入劑評(píng)估有多種標(biāo)準(zhǔn)，如按照不同裝置特點(diǎn)，不同的關(guān)鍵步驟分別設(shè)立不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4，6，實(shí)踐操作中較為繁瑣。為利于不同裝置統(tǒng)一進(jìn)行比較，本研究采用北京大學(xué)第一醫(yī)院馬凌悅等2的評(píng)估方法，將操作步驟按照其對(duì)藥效的影響程度大小分別設(shè)立相應(yīng)分值，可以將不同裝置統(tǒng)一于一種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，利于統(tǒng)一評(píng)估比較。本研究周期較短，未能監(jiān)測(cè)質(zhì)量調(diào)整生命年、直接醫(yī)療成本等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，所以未能得出相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果，擬下次研究納入經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。本研究的結(jié)果表明，藥學(xué)服務(wù)干預(yù)COPD患者的治療，CAT評(píng)分和吸入劑使用評(píng)分較對(duì)照組患者降低，全程化藥學(xué)服務(wù)可以改善患者的臨床治療效果，對(duì)于患者癥狀改善同樣具有積極作用。目前，我國(guó)尚無(wú)成熟的COPD患者全程藥學(xué)服務(wù)模式，在當(dāng)前背景下，建立符合我國(guó)國(guó)情的COPD患者全程化藥學(xué)