護(hù)理查房的流程

1、護(hù)理查房的流程 一、查房前準(zhǔn)備 1、用物準(zhǔn)備： 病歷夾、體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、手電筒、壓 舌板、手表、記錄單、筆等相關(guān)用物 2、環(huán)境安靜整潔、室溫適宜、光線(xiàn)明亮、注意保護(hù)患者隱私 3、責(zé)任護(hù)士選擇查房目標(biāo)應(yīng)為病情典型、診斷明確、病情較 為特殊的患者。事先與患者溝通、取得患者的合作。提前 2-3 天通知科室護(hù)理人員預(yù)習(xí)相關(guān)資料 4、護(hù)士衣著整潔、態(tài)度和藹，了解查房站位：主查人在患者右 側(cè)；被查人在患者左側(cè)；實(shí)習(xí)生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介紹查房題目并說(shuō)明查房目的。 2、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情匯報(bào)：包括 床號(hào)、姓名、性別、 年齡、主訴、入院日期、時(shí)間、診斷 , 來(lái)時(shí) T、P

2、、R、BP 及主 要的癥狀體征 , 重要的陽(yáng)性、陰性輔助檢查結(jié)果 , 手術(shù)，給予的 基本治療等 3、護(hù)理體檢：全體人員共同到病房，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行 護(hù)理體檢（從上到下的順序） 詢(xún)問(wèn)患者年齡等， 同時(shí)測(cè)量生命體征， 了解患者意識(shí)狀 態(tài)，在測(cè)量生命體征的同時(shí)可觀(guān)察到患者的體型，營(yíng)養(yǎng)狀況， 面容與表情，局部皮膚彈性顏色、溫度和濕度、是否水腫、有 無(wú)損害等。臥床病人的體位、能下床活動(dòng)者的步態(tài)等。 顏面部： a. 眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜等有無(wú)異常，眼球運(yùn)動(dòng)（左 - 左上 -左下 -右-右上 -右下），瞳孔大小及對(duì)光反射 b. 兩耳外形有無(wú)紅腫，外耳道情況，聽(tīng)力狀況等 c. 鼻部外形及有無(wú)壓痛 d.

3、口唇顏色 （紅 潤(rùn) 光澤），口 腔粘膜 （光潔呈 粉紅 色），牙齒 有無(wú)松動(dòng)，扁桃體有無(wú)腫大，口腔有無(wú)特殊氣味等 頸部： a. 頭部能否正常抬起，有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直 b. 頸靜脈是否怒張，頸動(dòng)脈在安靜狀態(tài)下能否看到搏動(dòng) c. 氣管是否位于頸前正中部 胸部： a. 胸廓呈橢圓形，有無(wú)異常改變 b. 乳房皮膚、顏色等 c. 叩診雙肺是否呈清音，聽(tīng)診有無(wú)干、濕啰音等 d. 觀(guān)察心 前區(qū) 外形 與右側(cè) 相應(yīng) 位置 是否對(duì) 稱(chēng)， 有無(wú) 異常隆 起 或凹陷；觸診有無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)（左室肥大）和震顫（器 質(zhì)性心臟?。?；叩診呈濁音；聽(tīng)診心音無(wú)異常 腹部體征： a. 視診：腹部雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，腹部皮膚無(wú)皮疹、腹壁靜脈不顯

4、露， 般看不到腸型及蠕動(dòng)波等 水音 c. 叩診： 兩側(cè)腹 音 d. 觸診： 跳痛 b. 聽(tīng)診：腸鳴音每分鐘 4-5 次，腹部無(wú)血管雜音，空腹無(wú)振 腹部 除肝 、脾、 增大 的膀 胱和子 宮所 占據(jù) 的部位 及 部近 腰肌 處為濁 音或 實(shí)音 外，其 余部 位叩 診均呈 鼓 腹壁 觸之 柔軟較 易壓 陷， 觸壓時(shí) 不引 起疼 痛，無(wú) 反 觀(guān)察會(huì)陰部、雙下肢有無(wú)水腫等異常情況 4、提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理、治療措施；提出 目前尚未解決的護(hù)理問(wèn)題，即本次查房的討論重點(diǎn) 5、討論： 主查人對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理體檢指出問(wèn)題 主查人緊密?chē)@被查房病人組織開(kāi)展討論 （漏提的護(hù)理 問(wèn)題、護(hù)理措施執(zhí)行不

5、到位的地方、該病人護(hù)理文件記錄中存 在的問(wèn)題、提高護(hù)理效果的措施還可有哪些、對(duì)患者目前尚未 解決的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論： 包括相關(guān)原因、 相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施、 實(shí)施護(hù)理措施的預(yù)期效果等等） 6、總結(jié)：此次查房目的是否達(dá)到、本次查房中存在的不足: 如 準(zhǔn)備、匯報(bào)、查體、討論等 , 并提出目前此病人護(hù)理重點(diǎn)等 7、記錄 1. 一 般情況，七知道：姓名 、床 號(hào)、性別、年齡、診斷、護(hù)理級(jí)別、入院日期。2. 主述 ：現(xiàn)病史，（疾病演變過(guò) 程）癥狀、體 征（陽(yáng)性體征檢 查）輔助檢查（ 有關(guān)陽(yáng)性結(jié)果）。 3.治療原則：主要包括治療措施及用藥。 4.護(hù)理診斷準(zhǔn)確，全面主次分明、符合病人實(shí) 際、措施得當(dāng)、切實(shí)而行、

6、體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化（修改計(jì)劃）。5.入室順序符合要求：責(zé)任護(hù)士、 查房者、其他護(hù)理按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)護(hù)生、傳遞物品護(hù)士 6.站位符合要求：病人 右側(cè)：查房者。病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、護(hù)士、護(hù)生。如人多，可以站在床尾。床尾： 傳遞物品護(hù)士、物品車(chē)。護(hù)理查體：手法準(zhǔn)確、不漏項(xiàng)、體現(xiàn)專(zhuān)科特色、符合消毒隔離要求。 7.查體后綜合病人現(xiàn)狀，結(jié)合陽(yáng)性體征展開(kāi)深入討論，內(nèi)容包括：（1）醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（2） 臨床醫(yī)學(xué)知識(shí) （3）護(hù)理專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論（4 ）解決疑難護(hù)理問(wèn)題能力（以實(shí)際工作為主）（5） 能否了解引用國(guó)內(nèi)外新業(yè) 務(wù)、新技術(shù)。（6 ）指導(dǎo)下級(jí)護(hù)理人員能力。查房時(shí)間應(yīng)掌握在20-40 分鐘，超時(shí)扣2-5分

7、。8.康復(fù)指導(dǎo)，查房小結(jié)（總結(jié)條理清楚內(nèi)容完善），康復(fù)指導(dǎo)（標(biāo) 準(zhǔn)教育計(jì)劃）。9.岀室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)理按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)護(hù) 生、推車(chē)護(hù)士。 10.程序顛倒一次扣1分，漏項(xiàng)扣掉相應(yīng)分值。85分達(dá)標(biāo)。90分優(yōu)秀 護(hù)理查房記錄 時(shí)間：年月日 地點(diǎn)： 學(xué)時(shí)： 主持人： 查房題目： 參加人員： 一、護(hù)士長(zhǎng)： 1 .介紹查房題目： 2.目的（此次查房要解決該病人什么問(wèn)題、為新上崗護(hù)理人 員作相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等） 1.匯報(bào)病史包括： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 診斷：入院日期和時(shí)間： 主訴： 入院時(shí)生命體征： TC; P次/分；R 次/分; BP / mmHg (1)入院時(shí)主要癥狀： (2