硬膜外血腫護理查房材料

1、硬膜外血腫護理查房硬膜外血腫護理查房 一、概念 硬膜外血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間的 血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性 顱內血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切 關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于 骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨 折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱 骨線形骨折有關。 二、病因病理 硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%30%， 主要以急性發(fā)生為主，占86左右，有時并發(fā)其他類型血 腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨 折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜 脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線 通過腦膜血管和靜脈竇的部

2、位來判斷血腫部位。故此，硬 膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可 單側或雙側。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液 化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形 成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的 可機化成固體。 三、發(fā)生機制 多因頭部過受外力直接打擊，產生費力點處的顱骨變形或骨折，傷及 血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處，并隨營血腫的增大而 使硬膜進一步分離。 出血來源 腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最 為常見。 腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質較薄，受外力打擊 后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈

3、主干或大的分支， 則出血兇猛，血腫迅速增大短時間內可形成巨大血腫，導致腦疝。 如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。 靜脈竇上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈 竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層， 破裂后與無收縮能力有關，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離， 剝離的硬膜引致再出血。 顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨 形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。 四、臨床表現 硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷 有關。 1、意識障礙 病人受傷后的意識改變有以下5種類型。傷后一直清 醒； 傷后一直昏

4、迷 硬膜外血腫；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏 迷隨即沽醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒 朋是指受傷當時昏迷，數分鐘或數小時后意識障礙好轉，甚至完全清 醒。繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認為這 種意識狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典 型表現。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態(tài)的改變 取決于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的存在。 2、神經系統(tǒng)癥狀 單純的硬模外血腫，早期較少出現神經系統(tǒng)體征， 僅在血腫壓迫惱功能區(qū)時，才表現出相應癥狀。但如血腫持續(xù)增大， 引起腦疝時，則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型征象。

5、當出現此類癥狀時，應及時手術減壓，挽救生命。 3、顱內壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出 現庫欣反應。如顱內壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。 五、輔助檢查 1、著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹， 出血經骨折線到骨膜下，或經破裂的骨膜至帽狀 筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。 2、血腫大多位于一側大腦半球表面，故超聲波探 查時，中線波移位明顯。 3、顱骨骨折發(fā)生率較高，95%顯示顱骨骨折。 4、腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無 血管區(qū)。 5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。 影像學表現 CT表現 硬腦膜外血腫絕大多數（85）都有典型的 CT特點：在顱骨內板

6、下方有雙凸形或硬膜 外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血腫內可見小的圓形或 不規(guī)則形的低密度區(qū)，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并 與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過 分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應， 中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低， 血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區(qū)。少數病人受傷時 無癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內緣的包膜增強， 有助于等密度硬膜外血腫的診斷。 MRI

7、表現 血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較 局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形， 邊界銳利，位于顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關。 急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞 急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應，患側腦皮質 受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦 外占位病變征象，得出較明確診斷。 非手術治療： 對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量 幕上30，幕下10，層厚10，中 線

8、結構移位10，且病情穩(wěn)定者可在嚴密臨 床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、 激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應用 脫水劑時在早期不宜大劑量，應以能緩解癥狀為 宜，以免顱內壓下降過多，導致硬膜外血腫擴大。 在保守治療期間，應密切注意意識，瞳孔及生命 體征的變化，并利用作動態(tài)觀察，一旦出現 手術指征應急診施行手術，清除血腫，以緩解顱 內高壓。 手術指征 1、意識障礙程度逐漸加深 2、顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現 3、有局灶性腦損害體征 4、在非手術治療過程中病情惡化者 5、兒童硬膜外血腫幕上20ml，幕下10ml可考慮手術 6、尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥

9、狀，但CT檢查血腫 較大(幕上30ml，幕下10ml，顳部20ml，或血腫雖 不大但中線移位1cm)，腦室或腦池受壓明顯者 7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引起的進 行性顱內壓增高征象,應積極手術 術前護理 嚴密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢 查，注意有無意識變化，如傷后頭痛，嘔 吐加重，意識障礙逐漸加深，一側瞳孔逐 漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體 癱瘓。應考慮有血腫形成，應立即通知醫(yī) 生。凡需手術者，要立即做好術前準備， 如禁食、剃頭、配血等。準備好搶救物品 及藥品，保持室內清潔、安靜、溫、濕度 適宜，必要時使用冰帽，以降低腦細胞的 耗氧量。 一般資料 姓名：李中輝 性別

10、：男 年齡：21歲 職業(yè)：其他 民族：漢 婚姻：未婚 出生地：資中 住院號：入院時間：2016-11-21 16:55 入院方式： 平車 病史陳述者（與患者關系）：急診科醫(yī)生 患者本人 體格檢查： 入院診斷：1右側額顳部硬膜外血腫 2右顳骨骨折 3顱底骨折，顱內積氣 4全身多處軟組織擦挫傷 護理診斷 （1）意識障礙 （2）清理呼吸道無效 （3）營養(yǎng)失調：低于機體需要量 （4）有感染的危險：與氣管插管及各種導管 有關. （5）有體液不足的危險 （6）有皮膚完整性受損的危險 （7）知識缺乏 意識障礙：與腦損傷，顱內壓增高 有關 1嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動、顱 內高壓等的變化情況。 2

11、保持病房安靜，減少外界刺激。 3加強床邊防護，如使用護欄或約束帶。 4保持呼吸道通暢，適時吸痰。 5予以吸氧和遵醫(yī)囑使用催醒藥物，借助收音機或 家屬呼喚進行催醒。 6加強心理護理，多講鼓勵的話，不給病人壓力， 不講泄氣的話，以給病人信心。 7做好基礎護理：如口腔護理、尿道口護理、皮膚 護理，保持床單元平整，清潔，干燥。 清理呼吸道無效：與昏迷、氣管插 管有關 1觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況。 2觀察痰液的性狀、顏色和量。 3每1-2小時翻身、拍背、吸痰prn。 4遵醫(yī)囑予以霧化吸入和使用抗生素。 5加強營養(yǎng)以增強抵抗力。 營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與嘔 吐，長期不能進食有關 1鼻飼高熱量高維

12、生素高蛋白質流質食物。 2觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況。 3定期監(jiān)測生化情況，如白蛋白偏低可遵醫(yī) 囑輸白蛋白或血漿蛋白。 4遵醫(yī)囑予以復方氨基酸，脂肪乳靜脈滴注。 有感染的危險：與氣管插管及各種 導管有關 1吸痰時嚴格無菌操作。 2保持傷口敷料清潔干燥，及時更換敷料。 3予以口腔護理、尿道口護理、膀胱沖洗每 日2次并觀察有無異常。 4正確掌握各種導管的操作流程和注意事項。 5保持病房空氣新鮮，注意保暖，預防感冒， 每日通風2-3次，每次至少30分鐘。 有體液不足的危險：與昏迷、禁食 有關 1觀察生命體征。 2記24小時進出量，尤其注意尿量變化。 3保證鼻飼量。 4觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮

13、膚色澤、 彈性情況還有大便的排泄情況等。 5遵醫(yī)囑合理安排輸液量。 6觀察血電解質變化，出現異常及時報告醫(yī) 生。 有皮膚完整性受損的危險：與長期 臥床、軀體移動障礙有關 1睡氣墊床，保持床單元清潔干燥平整。 2每2小時翻身一次以免骨突處受壓。 3每天進行皮膚護理，溫水擦洗。 4加強肢體功能鍛煉，每天2-3次，每次15- 20分鐘。 5保持會陰部及肛門清潔干燥。 6加強營養(yǎng)，以增強皮膚抵抗力。 知識缺乏：缺乏有關疾病、飲食、 藥物等方面的知識 1講解有關該疾病的知識。 2病情穩(wěn)定后，指導家屬做肢體被動功能鍛 煉。 3告知病人家屬應避免病人情緒激動，用力 排便及一些不良刺激。 4飲食清淡為主，多吃

14、水果蔬菜。 5加強宣教，告知家屬即使康復期也應注意 安全，防止再次外傷。 護理評價 （1）病人意識逐漸恢復。拔除氣管插 管后能夠進行語言溝通。 （2）呼吸道保持通暢無缺氧癥狀。 （3）營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持，達到體液平 衡。 （4）情緒穩(wěn)定，配合治療。 （5）并發(fā)癥及時發(fā)現和處理。 硬膜外血腫與硬膜下血腫鑒別 硬膜下血腫是常見的顱內血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三 種。 硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關系，特別是急性和亞急性硬膜 下血腫，多在傷后數小時或數日出現臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在 傷后兩周以上出現癥狀。部分病人無明顯外傷史，部分病例可因劇烈 咳嗽，血管本身缺陷，凝血過程障礙引起。 急性、

15、亞急性硬膜下血腫 與外傷有密切關系，常不易誤診。慢性硬膜下血腫常不能及時診斷， 貽誤病情。 硬膜下血腫臨床表現以顱人壓增高為主，如頭痛、嘔吐、 視乳頭水腫，意識障礙等。 年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現 可各有特點。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起 腦水腫，產生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱人間隙相對增大， 顱高壓癥狀相對較輕。動脈硬化患者，容易出現神經及精神癥狀。 慢 性硬膜下血腫患者常將輕微的頭部外傷史遺忘，臨床上僅以顱人高壓 增高為主，局限性腦功能障礙出現較晚，因此，診斷常造成一定困難， 易誤診為腦腫瘤。 硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以 利于受壓腦組

16、織復位。因此手術愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復則 愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關重要。 硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內，顱骨和硬腦膜之間。約占外傷性顱內血腫的 3040左右，主要以急性發(fā)生為主，占86左右，有時并發(fā)其他類型血腫。 一般發(fā)生在著力點及其附近，經常伴有骨折。常見于青壯年，60歲或2歲 的人群發(fā)生率較低。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是 損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血 管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)， 其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。 一般常有明 顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動脈性出血，因此病程 多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時間較長。有明顯顱 內壓增高改變和生命體征表現，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈搏緩慢，血 壓升高。同時，神經