縣醫(yī)院開展臨床路徑工作自查報告

1、醫(yī)院開展臨床路徑工作評估報告今年以來，我院按照縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署積極開展臨床路徑工作。截止到目前，我院先后確定腦出血等六個專業(yè)和病種實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)，取得了初步成效。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下： 一、加強(qiáng)臨床路徑工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。（一）成立了縣醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。院長任組長，副院長任副組長，相關(guān)分管理多位副院長、護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)科等主要負(fù)責(zé)同志為成員。其中，管理委員會職責(zé)共六項(xiàng)，主要包括制定適合的臨床路徑實(shí)施的規(guī)劃和制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開展與實(shí)施過程中遇到的問題，確定實(shí)施臨床路徑的病種，審核臨床路徑方案，組織相關(guān)培訓(xùn)，審核臨床路徑的評價成果和改進(jìn)措施。指導(dǎo)評價小組的職責(zé)有四項(xiàng)，主

2、要是對臨床路徑的開展、實(shí)施進(jìn)行指導(dǎo)，制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序，對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析，根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路勁管理的改進(jìn)措施。（二）成立以相關(guān)臨床科室為單位的臨床路徑實(shí)施小組。實(shí)施小組一共8個，各小組長分別由相關(guān)科室主任擔(dān)任，該科室醫(yī)療、護(hù)理人員和科室相關(guān)人員為成員。其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，提出科室臨床路徑選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)部門制訂臨床路徑文本，結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況提出臨床路徑文本修訂建議，參與臨床路徑實(shí)施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。這八個實(shí)施小組及實(shí)施臨床路徑的病種分別

3、是：1、心血管內(nèi)科 急性st段抬高心肌梗死2、神經(jīng)內(nèi)科 腦出血3、骨科 股骨頸骨折4、神經(jīng)外科 慢性硬腦膜下血腫5、普通外科 急性單純性闌尾炎6、婦產(chǎn)科 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)7、兒科 輪狀病毒腸炎8、五官科 老年性白內(nèi)障以上八種病種目前除4、7兩項(xiàng)外，其他路徑均實(shí)施了臨床路徑試點(diǎn)。（三）實(shí)施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管委會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)，牽頭臨床路徑文本的起草工作，指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析，處理患者變異、加強(qiáng)與患者溝通，根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況定期匯總，分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。目前

4、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、產(chǎn)科和眼科已設(shè)立個案管理員，其他科室正在設(shè)立。二、堅(jiān)持臨床路勁的制定原則大力推進(jìn)實(shí)施在制定上述八項(xiàng)臨床路徑病種過程中，我院始終堅(jiān)持以下三個原則，一是堅(jiān)持常見病，多發(fā)病原則，二是堅(jiān)持治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病變異相對較少原則，三是結(jié)合實(shí)際，參照衛(wèi)生部已制定的臨床路徑推薦參考文本、原則。按照上述原則我院充分結(jié)合地方實(shí)際，大力推進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)工作。首先我們嚴(yán)格要求試點(diǎn)科室條件達(dá)標(biāo)，一是要具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，而是臨床路徑文本所到診療項(xiàng)目具備可行性連續(xù)性，三是具備良好的流程管理文本和訓(xùn)練，四是關(guān)鍵環(huán)節(jié)要具有質(zhì)控保障，五是具備緊急情況處置和緊急情況警告

5、值管理制度和能力。第二我們對所有相關(guān)臨床路徑試點(diǎn)工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容是臨床路徑基礎(chǔ)理論，管理方法和相關(guān)制度。通過培訓(xùn)使廣大醫(yī)護(hù)人員了解掌握和熟練應(yīng)用臨床路徑方法，提高醫(yī)療水平。同時我們還將培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)章制度納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，更好的完善工作機(jī)制。第三嚴(yán)格臨床路徑流程，認(rèn)真制定標(biāo)準(zhǔn)文本，按照衛(wèi)生部的有關(guān)要求結(jié)合自身實(shí)際，我院制定臨床路徑的流程是：經(jīng)治醫(yī)師對患者檢診個案管理員準(zhǔn)入評估符合要求按臨床路徑診療流程實(shí)施診療，通知護(hù)理組護(hù)理組向患者詳細(xì)介紹住院期間診療計(jì)劃及需要配合事項(xiàng)經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員對當(dāng)日病情變化變異情況分析、處理、記錄執(zhí)行人員臨床路徑表相應(yīng)簽字。三、把住關(guān)鍵

6、環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)和提升臨床路徑工作水平。（一）在具體實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)工作中，我們認(rèn)為有三個方面的關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須把關(guān)嚴(yán)格，一是臨床路徑準(zhǔn)入關(guān)，在患者進(jìn)入臨床路徑流程之前必須做到診斷明確，確定沒有嚴(yán)重的合并癥，確定具備能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時間完成診療項(xiàng)目的方可準(zhǔn)入。二是緊急情況處置關(guān)。在臨床路勁的試點(diǎn)科室內(nèi)部，對相關(guān)病室均設(shè)立相應(yīng)的緊急情況警告至管理制度。一旦在計(jì)劃流程中出現(xiàn)嚴(yán)重異?；蛭ｋU邊緣必須迅速給予有效干預(yù)和治療，達(dá)到臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)的必須按規(guī)定及時推出。三是臨床路徑變異關(guān)。患者在接受診療服務(wù)的過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在診療過程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象要及時做好記錄，認(rèn)真分析第一時間報告，并組

7、織相關(guān)人員進(jìn)行討論修正變異的方法，提高診療效果，杜絕類似現(xiàn)象再次發(fā)生。（二）定期研究并及時解決試點(diǎn)工作出現(xiàn)的問題，保證試點(diǎn)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。臨床路徑管理在我院尚屬試點(diǎn)性探索性工作，定期組織研究討論及時改進(jìn)方法解決問題是持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理的一種非常有效的措施。我院在試點(diǎn)工作中始終堅(jiān)持這一做法，我們要求各個實(shí)施小組每個月要常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)小組每個季度對各實(shí)施小組上報的情況組織相關(guān)人員進(jìn)行綜合分析評價，并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，實(shí)施小組在結(jié)合實(shí)際將指導(dǎo)小組建議充實(shí)調(diào)整到自己的具體實(shí)施計(jì)劃中，并及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)再上報在研究、再建議，如此形成良性的改進(jìn)完善提高機(jī)制，以確保臨床路徑工作取得扎實(shí)效果。

8、（三）及時了解各方面對臨床路徑工作的意見和建議反饋，不斷提高廣大患者的滿意度。根據(jù)我院臨床路徑試點(diǎn)實(shí)施方案的要求，多渠道暢通廣大患者以及醫(yī)生、護(hù)理藥師等方面意見反饋途徑，是我們提高臨床路徑管理水平的重要措施。一年來，我們通過意見箱公開熱線電話和電子郵箱，調(diào)查問卷等形式，收集各方面意見和建議數(shù)百條，通過這些形式，我們也實(shí)現(xiàn)了較好的宣傳介紹作用，讓廣大醫(yī)護(hù)藥患都能充分理解和支出臨床路徑工作。對待多方面反饋我們都設(shè)專人收集和整理。院管委會定期進(jìn)行研究梳理，對有益的內(nèi)容充實(shí)到實(shí)際工作中去，已達(dá)到不斷完善和提高的目的。四、臨床路徑試點(diǎn)工作中存在的問題和不足在我院的臨床路徑試點(diǎn)工作中，雖然取得了一點(diǎn)成績，但我們?nèi)郧逍训恼J(rèn)識到仍有一些問題和不足，一是未見的臨床路徑管理人才缺乏，不利于全面的落實(shí)國家臨床路徑管理的重要精神，二是用于臨